Energi & Sumber Daya Mineral

Nom or

Sifat

Lampi ran

Peri hal

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. Pahlawan 110 Telepon 352400.1 - 3524011

5

U R ABA Y A 60174

188/

t;

<-,o

13/2016

PENTING

1 (

satu) berkas

Penyampaian Peraturan

Gubernur Jawa Timur

Nomor 12 Tahun 2016.

Surabaya,Z ( Pebruari 2016

Kepada

Yth. Sdr. Kepala Dinas ESDM

Provinsi Jawa Timur

di

SURABAYA

Bersama ini disampaikan Peraturan Gubernur Jawa Timur

Nomor 12 Tahun 2016 tentang Pedoman Pemberian lzin Pertambangan

Skala Kecil, yang telah diundangkan dalam Berita Daerah Provinsi Jawa

Timur Tahun 2016 Nomor 12 Seri E, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Demikian untuk menjadikan maklum.

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR

Asisten Pemerintahan

u.b.

BAGIJO SH. MH

ＮＢ ＼Ｇ ｾａ ｰ Ｎ＠

Tingkat I

PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR

NOMOR 12 TAHUN 2016

TENTANG

PEDOMAN PEMBERIAN IZIN PERTAMBANGAN SKALA KECIL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR JAWA TIMUR,

Menimbang :

a. bahwa dalam rangka percepatan penyediaan komoditas

batuan untuk pembangunan perlu mengatur secara khusus

mengenai mekanisme perizinan pertambangan skala kecil

yang meliputi tanah urug, pasir, kerikil berpasir alami dan

tanah liat;

Mengingat

b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu

menetapkan

Peraturan

Gubernur

tentang

Pedoman

Pemberian Izin Pertambangan Skala .Kecil;

1. Undang-Undang

Nomor

2

Tahun

1950

tentang

Pembentukan Provinsi Jawa Timur (Himpunan

Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950) sebagaimana telah diubah

dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang

Perubahan dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950

(Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950);

2. Undang-Undang

Nomor

4

Tahun

2009

tentang

Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4959);

3. Undang-Undang

Nomor

32

Tahun

2009

tentang

Perlindungan

dan

Pengelolaan

Lingkungan

Hidup

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor

140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5059);

2

-4. Undang-Undang

Nomor

23

Tahun

2014

tentang

Pemerintahan

Daerah

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah

diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang

Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas

Undang-Undang

Nomor

23

Tahun

2014

tentang

Pemerintahan

Daerah

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2010 tentang

Wilayah

Pertambangan

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

Tahun

2010

Nomor

4,

Tambahan

LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5110);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang

Pelaksanaan Kegiatan Usaha Pertambangan Mineral dan

Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2010 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5111) sebagaimana telah diubah dengan

Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2012 (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 45,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5282);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 78 Tahun 2010 tentang

Reklamasi dan Pascatambang (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2010 Nomor 85, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5172);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin

Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2012 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5285);

9. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor

1204K/30/MEM/2014

tentang

Penetapan

Wilayah

Pertambangan Pulau Jawa dan Bali;

10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 8 Tahun

2011 ten tang Pelayanan Publik (Lembaran Daerah Provinsi

Jawa Timur Tahun 2011 Nomor 7 Seri D, Tambahan

Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 7);

Menetapkan

11. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 77 Tahun 2010

tentang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur

Jawa Timur Nomor 8 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas

Peraturan Gubernur Jawa Timur 77 Tahun 2010 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu;

12. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 16 Tahun 2015

tentang Pedoman Pemberian Izin Bidang Energi dan

Sumber Daya Mineral di Jawa Timur;

MEMUTUSKAN:

PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN

IZIN PERTAMBANGAN SKALA KECIL

BAB I

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal1

Peraturan Gubernur

1n1 dimaksudkan untuk memberikan

pedoman dalam pemberian Izin Pertambangan Skala Kecil

secara utuh dan komprehensif baik mengenai permohonan

izin maupun penerbitan izinnya dengan mekanisme sesua1

dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Pasal2

Peraturan Gubernur

ini bertujuan untuk memberikan

kemudahan dalam pelaksanaan pemberian Izin Pertambangan

Skala Kecil agar dapat terlaksana dengan lancar, terencana,

dan terpadu dengan penyederhanaan persyaratan perizinan.

BAB II

RUANG LINGKUP

Pasal3

Ruang lingkup Pedoman Pemberian Izin Pertambangan Skala

Kecil meliputi pedoman mengenai persyaratan permohonan

izin, pengajuan permohonan izin, pemeriksaan kelengkapan

dokumenjberkas

penz1nan,

pemeriksaan

kelengkapan

4

-BAB III

JENIS IZIN

Pasal4

(1) Izin Pertambangan Skala Kecil sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 3 hanya berlaku untuk luasan 5 (lima) hektar

dan meliputi izin komoditas batuan:

a. tanah urug;

b. pasir (pasir urug dan pasir pasang);

c. kerikil berpasir alami (sirtu); dan

d. tanah liat.

(2) Izin Pertambangan Skala Kecil sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) hanya berlaku untuk volume produksi

paling banyak sebesar 500.000 m3jtahun

(3)

Izin Pertambangan Skala Kecil sebagaimana dimaksud

pada ayat ( 1), terdiri dari:

a. Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP);

b. Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi;

c. Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi Baru.

BABIV

PERIZINAN

Bagian Kesatu

Mekanisme Perizinan

Pasal 5

(1)

Permohonan izin hanya dapat diajukan oleh perorangan.

(2)

Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diajukan dengan surat permohonan yang ditujukan

kepada Kepala Badan Penanaman Modal Provinsi Jawa

Timur selaku Administrator UPT P2T.

(3)

Surat permohonan izin sebagaimana dimaksud pada ayat

(2)

dilampiri

dengan

kelengkapan

dokumen yang

dipersyaratkan dan diajukan sesuai mekanisme yang

telah ditentukan.

(4)

Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud pada

ayat

(3),

apabila semua mekanisme permohonan dan

persyaratan telah dipenuhi, maka dilakukan proses

penerbitan izin.

Pasal6

Mekanisme permohonan izin, penerbitan 1z1n, masa berlaku

izin dan format dokumen kelengkapan yang dipersyaratkan

dalam permohonan izin

ｴ･ｲ｣ｾｮｴｵｭ＠

dalam Lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur

lnl.

Bagian Kedua

Berakhirnya Izin

Pasal 7

Izin Pertambangan Skala Kecil berakhir karena :

a. habis

masa

berlakunya

dan

tidak

perpanjangan;

b. dikembalikan oleh pemegang izin; dan/ a tau

c. dicabut oleh pemberi izin.

BABV

KETENTUAN PENUTUP

Pasal8

diajukan

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal

diundangkan.

Agar

setiap

orang

mengetahuinya,

memerintahkan

pengundangan

Peraturan

Gubernur

1n1

dengan

penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jawa Timur.

Ditetapkan di Surabaya

Diundangkan di Surabaya

Pada tanggal 26 Pebruari 2016

6

-an. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI

ｾ ］ｾ ａｔｉｍｕｒ＠

ｾｾｾ ｡Ｎ＠

Tingkat I

NIP 19640319 198903 1 001

NOMOR

12 TAHUN

2016

TANGGAL

26 PEBRUARI 2016

A. STANDAR PELAYANAN PERIZINAN BIDANG ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

I.

DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 tentang Pembentukan Propinsi Djawa

Timur (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950) sebagaimana telah

diubah dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang Perubahan

dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 (Himpunan Peraturan-Peraturan

Negara Tahun 1950);

2. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2009 tentang Pertambangan Mineral dan

Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 4,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4959);

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan

Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009

Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);

4. Undang-Undang

Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah

diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015

tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015

Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara ReptJblik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2010 tentang Wilayah Pertambangan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 4, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5110);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan

Usaha Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2010 Nomor 29, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5111) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 24 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan

Pemerintah Nomor 23 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Kegiatan Usaha

Pertambangan Mineral dan Batubara (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2012 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 5282);

-

2-8.

Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 48, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5285);

9.

Keputusan

Menteri

Energi

dan

Sumber

Daya

Mineral

Nomor

1204K/30/MEM/2014 tentang Penetapan Wilayah Pertambangan Pulau Jawa

dan Bali;

10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 8 Tahun 2011 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 Nomor 7

Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 7);

11. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 77 Tahun 2010 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Gubernur

Jawa Timur Nomor 8 Tahun 2015 tentang

Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Timur 77 Tahun 2010 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu;

12. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 16 Tahun 2015 tentang Pedoman

Pemberian Izin Bidang Energi dan Sumber Daya Mineral di Jawa Timur

II.

KETENTUAN UMUM

1. Provinsi adalah Provinsi Jawa Timur.

2. Pemerintah Daerah Provinsi adalah Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Timur.

3. Gubernur adalah Gubernur Jawa Timur.

4. Dinas adalah Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Timur.

5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi

Jawa Timur.

6. Badan Lingkungan Hidup yang selanjutnya disingkat BLH adalah Badan

Lingkungan Hid up Provinsi Jawa Timur.

7. Bupati/Walikota adalah Bupati/Walikota di Jawa Timur.

8. Unit Pelayanan Teknis Pelayanan Perizinan Terpadu yang selanjutnya

disingkat UPT P2T adalah penyelenggaraan pelayanan perizinan dan non

perizinan di Provinsi Jawa Timur yang proses pengelolaannya mulai dari tahap

permohonan sampai ke tahap terbitnya dokumen dilakukan dalam satu

tempat.

9. Pertambangan Skala Kecil adalah pertambangan oleh perseorangan dengan

luas WIUP 5 hektar, komoditas tertentu, dan volume produksi maksimal

500.000 m

3

/tahun.

10. Tim Teknis adalah tim Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur yang ditugaskan di

UPT P2T.

.

11. Tim URC adalah tim teknis Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur.

12. Pertambangan adalah sebagian atau seluruh tahapan kegiatan dalam rangka

penelitian, pengelolaan, dan pengusahaan mineral atau batubara yang

ｭ･ｾｩｰｵｴｩ＠

penyelidikan umum, eksplorasi, studi kelayakan, konstruksi,

13. Usaha Pertambangan adalah kegiatan dalam rangka pengusahaan mineral

atau batubara yang meliputi tahapan kegiatan penyelidikan umum, eksplorasi,

studi kelayakan, konstruksi, penambangan, pengolahan dan pemurnian,

pengangkutan dan penjualan, serta pascatambang

14. Wilayah Usaha Pertambangan yang selanjutnya disingkat WUP, adalah bagian

dari WP yang telah memiliki ketersediaan data, potensi, dan/atau informasi

geologi.

15. Wilayah Izin Usaha Pertambangan yang selanjutnya disingkat WIUP, adalah

wilayah yang diberikan kepada pemegang Izin Usaha Pertambangan. Izin

Usaha Pertambangan, yang selanjutnya disingkat IUP, adalah izin untuk

melaksanakan usaha pertambangan.

16. IUP Eksplorasi adalah izin usaha yang diberikan untuk melakukan tahapan

Kegiatan Penyelidikan Umum, Ekplorasi, Dan Studi Kelayakan.

17. IUP Operasi Produksi adalah izin usaha yang diberikan setelah selesai

pelaksanaan IUP Ekplorasi untuk melakukan tahapan kegiatan Operasi

Produksi.

-4-III.

JENIS PELAYANAN PERIZINAN PERTAMBANGAN SKALA KECIL

1.

Jenis Pelayanan : Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP)

NO KOMPONEN

1. Persyaratan

URAIAN

a. Administratif

Surat permohonan bermaterai cukup

Kartu Tanda Penduduk Pemohon

Nomor Pokok Wajib Pajak

Surat Keterangan Domisili

b. Teknis:

- Peta WIUP d e n g a n I u a s 5 h e k t a r yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi geografis yang berlaku secara nasional (sejajar dengan lintang bujur dan menggunakan peta dasar RBI BIG skala minimal 1:25.000) sesuai dengan Peraturan Menteri ESDM No. 12 tahun 2011 tentang Tata cara Penetapan Wilayah Usaha Pertambangan dan Sistem Informasi Wilayah Pertambangan Mineral dan Batubara, kecuali berbatasan langsung dengan WIUP lain;

Koordinat batas WIUP

Komoditas yang dimohon hanya untuk jenis tanah urug, pasir (pasir urug dan pasir pasang), kerikil berpasir alami (sirtu), dan tanah liat.

c. Lingkungan

- Surat pernyataan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup

d. Finansial

- Membayar biaya pencadangan wilayah dan pencetakan peta sesuai luas permohonan WIUP dengan mengikuti ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 9 tahun 2012.

NO KOMPONEN

2. Sistem, mekanisme dan prosedur

URAIAN

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada Dinas Teknis

2. Setelah mendapatkan informasi tentang WIUP, Pemohon melengkapi syarat-syarat dan mengajukan permohonan WIUP

3. Pemohon mengambil nomor antrian

4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office a. berkas tidak lengkap dikembalikan

b. berkas lengkap diserahkan ke tim teknis 5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis

a. Berkas tidak lengkap dan/atau tidak benar secara administrasi dikembalikan ke pemohon

b. Berkas lengkap dan benar dibuatkan surat Permintaan Rekomendasi ke Tim URC.

6. Verifikasi dan Evaluasi Dokumen Pemohonan oleh Tim URC meliputi: - Pemohon yang lokasinya tumpang tindih dengan pemohon lain maka

yang ditindaklanjuti adalah permohonan yang masuk terlebih dahulu. - Verifikasi dan konfirmasi kesesuaian wilayah dan komoditas tambang

yang dimohon dengan Kawasan Peruntukan Pertambangan yang ditetapkan dalam peraturan perundangan.

a. Berkas tidak lengkap dan/atau tidak sesuai secara teknis dikembalikan ke pemohon.

b. Berkas lengkap dan sesuai, akan ditindaklanjuti dengan kunjungan lapangan, penyusunan berita acara dan rapat pembahasan.

7. Rapat pembahasan dan peninjauan lapangan dengan instansi terkait serta membuat Berita Acara Kunjungan Lapangan meliputi:

Pemohon yang melakukan perubahan luas wilayah WIUP dituangkan dalam berita acara peninjauan lapangan dengan melakukan perubahan peta

- Pemohon yang melakukan perubahan komoditas tambang dituangkan dalam berita acara

8. Rapat dan Evaluasi Hasil peninjauan lapangan oleh Tim URC.

NO KOMPONEN

-

6-URAIAN

b. Rekomendasi diterima dilakukan penyusunan Rekomendasi Teknis WIUP

9. Permintaan Rekomendasi Saran Pertimbangan dari Instansi terkait dalam jangka waktu paling lama 15 (lima belas) hari kerja sejak diterimanya permintaan.

10. Surat penolakan permohonan WIUP dari hasil Verifikasi dan Evaluasi Tim URC dan penolakan rekomendasi teknis dari instansi terkait

11. Penyerahan penolakan pemohonan WIUP kepada Pemohon

12. Persetujuan Rekomendasi Saran Pertimbangan Instansi Terkait kepada UPT P2T

13. Penyusunan Draft Rekomendasi Teknis dan Peta WIUP

14. Tim URC menetapkan Biaya Pencetakan Peta WIUP kepada Pemohon dan menyampaikan bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah ke Dirjen Minerba

15. Pemohon melakukan Pembayaran Pencetakan Peta

16. Upload/ Pengiriman Rekomendasi Teknis dan Pencetakan Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat

17. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T menerbitkan WIUP.

18. Persetujuan WIUP diserahkan kepada pemohon.

3. Jangka Waktu 10 (sepuluh) hari kerja Penyelesaian

4. Biaya/tarif 1. Biaya Pencetakan Peta sesuai dengan Perda Jatim No. 1 Tahun 2012

5.

_Produk

Pelayanan

6. Sarana, Prasarana, dan/atau Fasilitas

7. Kompetensi Pelaksana

8.

_Pengawasan

Internal

tentang Retribusi Daerah sebesar Rp 225.000 (Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah).

2. Biaya Pencadangan Wilayah sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2012 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebesar Rp 5.000.000,- (Lima juta rupiah) kepada Kementerian ESDM pada Bank Indonesia dengan Kode Rekening 423116.

Wilayah Izin Usaha Pertambangan dan Peta yang dilengkapi dengan batas koordinat

1. Ruang kerja 2. ATK

3. Komputer dan printer 4. Server

5. Alat ukur/meteran 6. GPS

7. Kendaraan roda 2 atau 4 1. Pendidikan minimal D.III 2. Menguasai computer

Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah

Prosedur yang ditempuh adalah : 1. Surat pemberitahuan

2. Melengkapi dokumen 3. Pemeriksaan

NO KOMPONEN

9.

10. 11. 12. Penanganan Pengaduan Jumlah Pelaksana Jaminan Pelayanan Evaluasi Kinerja Pelaksana PEMOHON

r Menyampaikan ' .Q

pengaduan melalui Sms, email, telepon, dan media lainnya k

1 t:ll-' , ｕｾｊＮＮ＠ ｾｊ＠ u .;u ..

• Faks: 0313577693

Memberikan '\ jawaban

URAIAN

Operator Pengaduan

ｾｉ＠

Menerima

'I

pengaduaan J

' - - - r - - '

Mencatat/ mendata jawaban pengaduan &

penyelesalannya TIM Menganalisis Pengaduan Melakukan Tindakan Check & Recheck

w

Menyiapk an Jawaban

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung 2. Surat

3. SMS 4. Website

Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :

1. Verifikasi aduan 2. Mediasi

3. Koordinasi dan cek lokasi 4. Sanksi

SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan adalah : 1. 2 orang SKPD teknis

2. 1 orang Bagian Hukum

Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan masukan adalah

1. Ruang Pengaduan 2. Kotak aduan 3. Telepon 4. Komputer

5. Kendaraan roda 2 atau 4 1 orang

- Ditangani oleh pegawai yang kompeten - Gratis

I

tidak ada pungutan liar

-8-2. Jenis Pelayanan : Izin Usaha Pertambangan (!UP) Eksplorasi

NO KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan

2. Sistem, mekanisme dan

prosedur

a) Syarat Administratif :

Surat permohonan bermaterai cukup Kartu Tanda Penduduk Pemohon Nomor Pokok Wajib Pajak Surat Keterangan Domisili

b) Syarat Teknis :

Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli pertambangan dan

I

atau geologi dan

I

atau tenaga teknis pertambangan yang berpengalaman;

Persetujuan WIUP; Rencana Kerja Eksplorasi;

Bukti kepemilikan tanah atau kesepakatan dan perjanjian hak atas tanah untuk lahan masyarakat yang lokasinya tidak terpisah.

c) Syarat finansial :

Menyerahkan bukti pembayaran biaya pencetakan peta sesuai permohonan WIUP dengan mengikuti ketentuan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah.

Menyerahkan bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah kepada Kementerian ESDM pada Bank Indonesia dengan Kode Rekening 423116.

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada Dinas Teknis 2. Setelah mendapatkan informasi tentang !UP Eksplorasi, Pemohon

melengkapi syarat-syarat dan mengajukan permohonan IUP Eksplorasi 3. Pemohon mengambil nomor antrian

4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office a. berkas tidak lengkap dikembalikan

b. berkas lengkap diserahkan ke tim teknis 5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis

a. Berkas lengkap dan tidak benar secara administrasi dikembalikan ke pemohon

NO KOMPONEN URAIAN

3. Jangka Wqktu Penyelesaia n

4. Biaya/tariff

5. Produk Pelayanan 6. Sarana,

Prasarana, dan/atau Fasilitas

7. Kompetensi Pel.aksana

8.

Pengawasan Internal

9. Penanganan Pengaduan

b.1 Tim Teknis membuat surat Permintaan Rekomendasi ke Tim URC 6. Verifikasi dan Evaluasi Dokumen Pemohonan oleh Tim URC

a. Rekomendasi ditolak b. Rekomendasi diterima

7. Surat penolakan pemohonan IUP Eksplorasi dari hasil Verifikasi dan Evaluasi Tim URC

8. Penyerahan penolakan pemohonan IUP Eksplorasi kepada Pemohon

9. Upload

I

Pengiriman Rekomendasi Teknis IUP Eksplorasi yang dilengkapi dengan batas koordinat.

10. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T menerbitkan IUP Eksplorasi

11. Persetujuan IUP Eksplorasi diserahkan kepada pemohon.

17 (tujuh belas) hari kerja

Gratis

Izin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi

1. Ruang kerja 2. ATK

3. Komputer dan printer 4. Server

5. Alat ukur/meteran 6. GPS

7. Kendaraan roda 2 atau 4

1.

Pendidikan minimal D.III

2.

Menguasai komputer

Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah yang melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah

Prosedur yang ditempuh adalah : 1. Surat pemberitahuan 2. Melengkapi dokumen 3. Pemeriksaan

4. Laporan Hasil Pemeriksaan 5. Tindak Lanjut Pemeriksaan

PEMOHON Operator Pengaduan

Menyampaikan pengaduan melalui Sms, email, telepon, dan media lainnya

• SMS : 081 857 3333

info@p2tjatimprov.go.id Touchscreen IKM

Blanko Kritik & Kotak

Saran

Telp : 031 3577692 Faks: 0313577693

Memberikan " jawaban

... I _pengaduaan Menerima

Mencatat/ mendata jawaban pengaduan &

penyelesaiannya TIM Menganalisis Pengaduan Melakukan Tindakan Check & Recheck

-

10-NO KOMPONEN URAIAN

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur : 1. Datang langsung

2. Surat 3.SMS 4. Website

Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah : 1. Verifikasi aduan

2. Mediasi

3. Koordinasi dan cek lokasi 4. Sanksi

SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan adalah : 1. 2 orang SKPD teknis

2. 1 orang Bagian Hukum

Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan masukan adalah : 1. Ruang Pengaduan

2. Kotak aduan 3. Telepon 4. Komputer

5. Kendaraan roda 2 atau 4 10. Jumlah 1 orang

Pelaksana

11. Jaminan

-

Ditangani oleh pegawai yang kompeten Pelayanan

-

_Gratis

I

_{tidak ada pungutan liar}

12. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan Kinerja

Pelaksana

3. Jenis Pelayanan : Izin Usaha Pertambangan (!UP) Operasi Produksi Baru

NO KOMPONEN URAIAN

1. Persyaratan a) Syarat Administratif :

-

Surat permohonan bermaterai cukup

-

Kartu Tanda Penduduk Pemohon

-

Nomor Pokok Wajib Pajak

-

Surat Keterangan Domisili

b) Syarat Teknis :

-

Persetujuan WIUP;

-

!UP Eksplorasi;

-

Peta penetapan WIUP atau peta koordinat yang telah terkoreksi sesuai dengan hasil eksplorasi dan status tanah;

-

Dokumen teknis yang sudah disetujui oleh Dinas ESDM yang terdiri dari:

• Laporan eksplorasi; • Laporan studi kelayakan;

• Rencana reklamasi dan pascatambang; • Rencana kerja dan anggaran biaya;

c) Syarat lingkungan :

-

Persetujuan dokumen lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

d) Syarat finansial :

NO

I

KOMPONEN

I

URAIAN

-2. I Sistem, mekanisme dan

ｰｲｾｳ･､ｵｲ＠

1. Pemohon mencari informasi, baik kepada P2T maupun kepada Dinas Teknis 2. Setelah mendapatkan informasi tentang IUP Operasi Produksi, Pemohon melengkapi syarat-syarat dan mengajukan permohonan IUP Operasi Produksi

3. Pemohon mengambil nomor antrian

4. Permohonan di check oleh Petugas Front Office a. berkas tidak lengkap dikembalikan

b. berkas lengkap diserahkan ke tim teknis 5. Dokumen di verifikasi oleh tim teknis

a. Dokumen lengkap dan tidak benar secara administrasi dikembalikan ke pemohon

b. Dokumen lengkap dan benar :

b.1 Tim Teknis membuat surat undangan Rapat Pembahasan dan Kunjungan Lapangan

b.2 Tim Teknis membuat rekomendasi teknis ke Tim URC 6. Verifikasi dan Evaluasi Dokumen Pemohonan oleh Tim URC

a. Rekomendasi ditolak b. Rekomendasi diterima

7. Rapat Pembahasan dan kunjungan lapangan dengan instansi terkait. Serta membuat Berita Acara Rapat Pembahasan dan Kunjungan Lapangan. 8. Surat penolakan pemohonan IUP Operasi Produksi dari hasil Verifikasi dan

Evaluasi Tim URC

9. Penyerahan penolakan pemohonan IUP Operasi Produksi kepada Pemohon 10. Upload

I

Pengiriman Rekomendasi Teknis IUP Operasi Produksi yang

dilengkapi dengan batas koordinat.

11. Berdasarkan hasil Rekomendasi Teknis dari Dinas ESDM, P2T menerbitkan IUP Operasi Produksi

-12-NO KOMPONEN URAIAN

13. Persetujuan IUP Operasi Produksi diserahkan kepada pemohon.

3.

_Jangka 17 (tujuh belas) hari kerja Waktu

Penyelesai-an

4. _Biaya/tarif Gratis

5.

_Produk Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi Pelayanan

6.

Sarana, 1. Ruang kerja Prasarana, _{2. ATK}

dan/atau

3.

_{Komputer dan printer} Fasilitas

4. Server

5.

Alat ukur/meteran

6.

GPS

7. Kendaraan roda 2 atau 4 7. _{Kompetensi 1. Pendidikan minimal D.III}

Pelaksana _{2. Menguasai komputer}

8.

_{Pengawasan Ada unit organisasi fungsional yaitu Auditor Inspektorat Daerah yang}

Internal melaksanakan fungsi pengawasan internal Pemerintah Daerah Prosedur yang ditempuh adalah :

1. Surat pemberitahuan 2. Melengkapi dokumen

3.

Pemeriksaan

4. Laporan Hasil Pemeriksaan

5.

Tindak Lanjut Pemeriksaan

9.

_Penanganan

Operator Pengaduan

Pengaduan PEMOHON TIM

Menyampaikan

pengaduan melalui _Menganalisis

Sms, email, telepon, ... Menerima ... _Pengaduan

dan media lainnya

"'

pengaduaan

,

.

SMS : 081 857 3333

.

info@Q2tjatimQrov.go.id \1

.

Touchscreen IKM _Melakukan

.

Blanko Kritik & Kotak Tlndakan

Saran Check & Recheck

.

Telp : 0313577692

.

Faks : 031 3577693

"

Memberikan '\ Mencatat/ mendata _Menyiapk

jawaban

"'

jawaban pengaduan & _/

' penyelesaiannya ... an

Jawaban

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Datang langsung 2. Surat

3. SMS 4. Website

Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :

1. Verifikasi aduan 2. Mediasi

3. Koordinasi dan cek lokasi 4. Sanksi

SDM yang menerima tugas penanganan aduan, saran dan masukan adalah :

NO KOMPONEN URAIAN

Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan masukan adalah : 1. Ruang Pengaduan

2. Kotak aduan 3. Telepon 4. Komputer

5.

Kendaraan roda 2 atau 4 10. Jumlah 1 orang

Petaksana

11. Jaminan

-

Ditangani oleh pegawai yang kompeten Pelayanan

-

_Gratis

I

_{tidak ada pungutan liar}

12. Evaluasi Dilakukan berkala 3 bulan sekali dan tahunan Kinerja

B. MASA BERLAKU IZIN

No.

Jenis lzin

Masa Berlaku lzin

1.

Wilayah lzin Usaha

5 hari

Pertambangan

2.

lzin Usaha Pertambangan

paling lama 6 bulan

(IUP) Eksplorasi

3.

lzin Usaha Pertambangan

paling lama

4

(em pat) tahun dan dapat

(IUP) Operasi Produksi

diperpanjang 2 (dua) kali masing-masing

3 (tiga) tahun

I. FORMAT REKOMENDASI WIUP

REKOMENDASI TEKNIS

PENETAPAN WILAYAH IZIN USAHA PERTAMBANGAN (WIUP)

Nomor: ... .

Memberikan Rekomendasi Teknis yang bersifat mengikat atas permohonan

Wilayah lzin Usaha Pertambangan (WIUP}, kepada :

1. Pemohon izin

a. Nama

b. Alamat

c. Telp/fax

d. NPWP

2.

Komoditas Tambang

3.

Luas

4. Lokasi Tambang

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten

5. KodeWIUP

6. Peta dan koordinat WI UP

Sebagaimana terlampir pada Persetujuan WIUP

7. Dasar Pertimbangan

.

... ... .. ... ... ... .. ... .. .

Setelah mendapatkan penetapan WIUP, harus menyampaikan permohonan lzin

Usaha Pertambangan (I UP) Eksplorasi dengan jangka waktu paling lambat 5 (lima) hari

kerja .

Diterbitkan di : Surabaya

Pad a tanggal : ... .... .

KEPALA DINAS

ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

PROVINSI JAWA TIMUR

II. FORMAT REKOMENDASIIUP EKSPLORASI

REKOMENDASI TEKNIS

IZIN USAHA PERTAMBANGAN EKSPLORASI

Nomor: ... .

Memberikan Rekomendasi Teknis yang bersifat mengikat atas

permohonan lzin Usaha Pertambangan (IUP) Eksplorasi, kepada :

1. Pemohon lzin

a. Nama

b. Alamat

Desa/Kel.

Kecamatan

Kabupaten/Kota

c. NPWP

d. Telp/Fax

2.

Komoditas Tambang

3.

Luas

4. Lokasi Tambang :

Des a

Kecamatan

Kabupaten

5.

Peta dan Koordinat

6. Dasar Pertimbangan

Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal

Provinsi Jawa Timur tentang Persetujuan WIUP

Nomor: ... .

Surat UPT Pelayanan

Perizinan

Terpadu

Provinsi

Jawa

Timur,

Nomor

Untuk dapat diberikan lzin Usaha Pertambangan (I UP) Eksplorasi dengan

jangka waktu ... .

Diterbitkan di

Pada Tanggal

: Surabaya

KEPALA DINAS

ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

PROVINSI JAWA TIMUR

REKOMENDASI TEKNIS

IZIN USAHA PERTAMBANGAN (IUP) OPERASI PRODUKSI

Nomor: ... ... .

Memberikan Rekomendasi Teknis yang bersifat mengikat atas permohonan lzin

Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi, kepada :

1. Pemohon· izin

a. Nama Perusahaan

b. Alamat

c. Telp/fax

d. NPWP

2. Komoditas Tambang

3.

Luas

4. Lokasi Tambang

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten

5.

Kode IUP Operasi Produksi

6.

Peta dan .koordinat IUP

Sebagaimana terlampir pada persetujuan IUP OP

7.

Dasar Pertimbangan

.

... .

Untuk dapat diberikan lzin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi dengan

jangka waktu ... .

Diterbitkan di : Surabaya

Pad a tanggal : ... .

KEPALA DINAS

IV. FORMAT DOKUMEN RENCANA REKLAMASI DAN PASCA TAMBANG

DOKUMEN RENCANA REKLAMASI DAN PASCA TAMBANG

1. Nama Pemohon

2. Alamat Pemohon

3. Nomor Telepon/Fax

4.

Nomor KTP /ldentitas

5. Nomor NPWP

6.

Komoditas

7.

Luas (Ha)

8.

Luas Wilayah IUP (Ha)

1. PROFIL WILAYAH

1.1 Lokasi galian

1.1.1 Desa

1.1.2 Kecamatan

1.1.3 Kabupaten

1. 1.4 Provinsi

1.2 Kepemilikan dan peruntukan lahan

1.2.1 Status kepemilikan lahan (lampirkan sertifikaUkuasa atas tanah untuk lahan) :

1.2.2 Peruntukan dan kondisi lahan sebelum dig ali (isi dengan uraian sing kat) : ...

1.2.3 Kondisi lingkungan di sekitar lokasi lahan (terkait dengan peruntukan lahan sekitar

dan kondisinya) : ... ... ... .

··· ···.··· ··· ···· ··· ··· ···

2. DESKRIPSI DAN RENCANA KEGIATAN PENGGALIAN

2.1 Jenis, jumlah, dan luasan komoditas yang digali

2.1.3 Luas Ia han ... ..

2.2 Metode dan rencana kegiatan penggalian

2.2.1 Metode penggalian (menggunakan alat be rat

I

manual) : ... .

...

···

2.2.2 Titik tertinggi

2.2.3 Titik terendah

2.2.4 Kedalaman penggalian

...

...

2.2.5 Kedalaman muka air tanah : ... ..

2.2.6 Jumlah jenjang (sebutkan titik ketinggian masing-masing jenjang) : ... .. .

... ... ...

2.2. 7 Tinggi jenjang

2.2.8 Lebar jenjang

2.2.9 Kemiringan jenjang

2.2.1 0 Umur kegiatan (tahun)

2.2.11 Kapasitas produksi perbulan dan pertahun (ton atau m3 dan rit) : .... .... .. ... .

2.2.12 Total hari produksi pertahun ... .

2.2.13 Kegiatan pengolahan (ada

I

tidak; jika ada sebutkan) : ... .

2.2.14 Tujuan penjualan

I

pemanfaatan bahan galian : ... ..

3. RENCANA REKLAMASI

3.1 Kegiatan reklamasi untuk lima tahun pertama:

NO. URAIAN Luasan (Ha) reklamasi tahun ke- Biaya (Rp) reklamasi tahun

ke-1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1. Lahan yang dibuka (ha)

a. Area penambangan b. Area di luar penambangan

1) timbunan tanah zona pengakaran 2) timbunan batuan samping dan/atau tanah/batuan penutup

3) timbunan komoditas tambang

4) timbunan/penyimpanan limbah fasilitas penunjang

5) jalan tambang dan/atau jalan angkut 6) kolam sedimen

7) instalasi dan fasilitas pengolahan dan/atau pemurnian

8) kant or dan peru mahan (camp atau

flyingcamp)

9) bengkel

1 0) fasilitas penunjang lainnya

2. _Penambangan

a. Lahan selesai ditambang (ha) b. La han/front aktif ditambang (ha)

c. Volume batuan samping dan/atau tanah/batuan penutup yang digali (BCM atau m3)

3. _Penimbunan

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 b. Di luar bekas tambang (ha)

c. Volume yang ditimbun di bekas tambang (m3)

d. Volume yang ditimbun di luar bekas tambang (m3)

4.

_Reklamasi

a. Penatagunaan lahan:

1) penataan permukaan tanah (ha) 2) penebaran tanah zona pengakaran (ha)

3) pengendalian erosi dan pengelolaan air

b. Reve_getasi (ha):

1) analisis kualitas tanah (canto) 2) pemupukan (ha)

3) pengadaan bibit (batang dan/atau kg)

4) penanaman (batang) 5) pemeliharaan tanaman (ha) 5. _{Pencegahan dan penanggulangan air}

asam tambang (canto)

6.

_{Pekerjaan sipil sesuai peruntukan lahan} Pascatambang (satuan luas)

7.

_{Rencana pemanfaatan lubang bekas} tambang (void):

a. Stabilisasi lereng (ha)

b. Pengamanan lubang bekas tambang

NO. URAIAN

c. Pemulihan dan pemantauan kalitas air dan serta pengelolaan air dalam lubang bekas tambang (void) sesuai dengan peruntukannya

d. Pemeliharaan lubang bekas tambang

(void).

Keterangan: * contoh

* Perhitungan Biaya reklamasi

diasumsikan dilakukan oleh pihak ketiga.

Luasan (Ha) reklamasi tahun ke- Biaya (Rp) reklamasi tahun

4.1

Cadangan tersisa

. ···

4.2 Peruntukan akhir lahan

...

···

···

···

4.3 Waktu untuk pelaksanaan kegiatan pascatambang (hari)

4.4 Rekapitulasi rencana dan biaya pascatambang:

1.

Biaya langsung

a. Biaya pada tapak bekas tambang, terdiri atas biaya:

1.

Pembongkaran fasilitas tambang

2.

Reklamasi lahan bekas fasilitas tambang (Ha)

3.

Pembongkaran dan Reklamasi jalan tam bang

4.

Reklamasi tam bang permukaan

(pit, waste

dump)

(Ha)

5.

Reklamasi lahan bekas kolam pengendap (Ha)

6.

Pengamanan semua lahan bekas tambang dengan sistem tambang bawah tanah yang berpotensi bahaya terhadap manusia

(shaft, raise, stope, ad it, decline, tunnel,

dan lain- lain

b. Biaya pada fasilitas pengolahan dan atau permurnian. Terdiri atas biaya :

1.

Pembongkaran fasilitas pengolahan dan atau pemurnian

2.

Reklamasi pengolahan (Ha) lahan bekas fasilitas dan/ a tau pemurnian

3.

Reklamasi lahan bekas kolam tailing dan upaya stabilisasinya (Ha)

4.

Reklamasi lahan bekas timbunan komoditas tambang (Ha)

5.

Pemulihan (remediasi) tanah yang terkontaminasi bahan kimia, minyak, serta bahan berbahaya dan beracun dan limbah bahan berbah dan beracun

c. Biaya pada fasilitas penunjang, terdiri atas biaya:

1.

Reklamasi lahan bekas landfill (Ha) 2. Pembongkaran sisa bangunan, transmisi

listrik, pipa, pelabuhan (udara dan air), dan fasilitas lainnya

3.

Reklamasi lahan bekas bangunan, transmisi listrik, pipa, pelabuhan (udara dan air), dan fasilitas lainnya (Ha)

4.

Pembongkaran peralatan, mesin, serta tangki bahan bakar minyak dan pelumas

5.

penanganan sisa bahan bakar minyak, pelumas, serta bahan kimia

6.

Reklamasi lahan bekas sarana transportasi (Ha)

2.

pondasi beton (Ha)

8. Pemulihan (remediasi) tanah yang

terkontaminasi bahan kimia, minyak, serta

bahan berbahaya dan beracun dan limbah

bahan berbah

dan beracun.

c. Pengembangan sosial, budaya, dan ekonomi

d. Pemeliharaan

e. Pemantauan

SUBTOTAL 1 (Rp/US$)

Biaya tidak langsung, terdiri atas biaya :

a. Mobilisasi dan demobilisasi alat

b. Perencanaan Pascatambang

c. Administrasi dan keuntungan pihak ketiga

sebagai pelaksana Pascatambang**

3

>

d.

Supervisi

SUBTOTAL 2 (Rp/US$)

TOTAL (Rp/US$)

Keterangan :

**

1>

besarnya

2,5%

dari biaya langsung atau berdasarkan perhitungan

**

2>

besarnya

2%- 1

0

°/o

dar biaya langsung

**

3>

besarnya

3o/o-14°/o

dari biaya langsung

**

4

>

besarnya

2%-7o/o

dari biaya langsung

Pemohon lzin,

Penyusun dokumen,

Lampiran :

1. Peta situasi lokasi area penambangan dengan ketelitian peta skala minimal 1:10.000

(satu banding sepuluh ribu).

2. Peta rencana reklamasi dengan ketelitian peta skala minimal 1:10.000 (satu banding

sepuluh ribu).

3. Peta situasi awal Pascatarnbang, dengan skala minimal 1 : 25.000 (satu banding dua

puluh lima ribu);

4. Peta situasi rencana akhir pascatambang, dengan skala minimal 1 : 25.000 (satu

banding dua puluh lima ribu);

Contoh Peta Rona Akhir Penambangan

I

I

l----...;::=--- ..-- - - - -.:__,--- -- - --:-:::::-:-- , -- - --

lip

i

ｾｾ ﾷＧＧ＠

§

ｾ Ａ＠

ｾ＠ ＡｾＱｾ＠

ｾ［Ｚ＠

\

ｾ ｉ＠

% •

ｾ［Ｚ ｾ ｩＡＧ ｾ ＢＢ ｴ＠

' _{- .a} ｾ＠

t

J

. 1 f

j > ; ;tl !

V. FORMAT DOKUMEN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA

DOKUMEN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BIAYA

1.

Nama Pemohon

2.

Alamat Pemohon

3.

Nomor Telepon/Fax

.

4.

Nomor KTP

I

ldentitas

5.

Nomor NPWP

6.

Komoditas

7.

Luas (Ha)

8.

Luas Wilayah IUP (Ha)

.

1. Kegiatan Eksplorasi:

1.1. Kegiatan Pemetaan:

[ ] Pemetaan Topografi, Luas : ... Ha

[ ] Pemetaan Geologi, Luas : ... Ha

1.2. Pengambilan sampel:

[ ] Sampel permukaan

[ ] Sumur uji

[ ] Parit uji

[ ] Bar

Jumlah titik pengambilan contoh: ... .

2. Konstruksi Area Sekitar Tam bang:

2.1. Konstruksi bangunan di sekitar area tambang

[

] Ada

[

] Tidak

Jika ada, jenis konstruksi:

3. Operasi penambangan dan pengolahan:

3.1. Bahan galian yang ditambang

Tahun I

... Ha

Tahun II

... Ha

Tahun Ill ... Ha

Tahun IV ... Ha

Tahun V ... Ha

3.2. Pengolahan

[

] Ada

] Tidak

4. Pemasaran

4.1. Penjualan produk bahan gal ian per ... sebesar ... ton.

Harga jual

Rp ... /ton.

Harga jual

Rp ... ./ton.

Total nilai jual

Rp ... ./ton.

5. Tenaga kerja

4.1.

Komposisi tenaga kerja tetap/inti

Jenis:

Jumlah

Manajemen

Teknik

Administrasi

Tenaga kerja terampil

Tenaga Unskill

4.2. Komposisi tenaga kerja kontraktor

Jenis:

Jumlah

Teknik

... .

Administrasi

6. Pengembangan masyarakat

Jenis kegiatan pengembangan masyarakat

Kegiatan:

7. Lingkungan dan K3

7 .1.

Lingkungan

[ 1

Pemantauan lingkungan

[ 1

Pengelolaan lingkungan dan reklamasi

[ 1

Jaminan reklamasi

[ 1 ... .

[ 1 ... .

7.2.

K3

[ 1

Sosialisasi K3

[ 1

Kesehatan karyawan

[ 1

Peralatan K3

8. Keuangan dan Penerimaan Daerah

8.1. Keuangan

Kegiatan:

[ 1

Penjualan

[ 1

Royalti

[ 1

Biaya produksi

[ 1

Pajak penghasilan

[ 1

Laba bersih

[ 1 ... .

[ 1 ... .

8.2. Penerimaan Daerah

[ ] Pajak

9. Kesimpulan

9.1. RKAB tahunan

telah dibuat untuk setiap kegiatan serta anggaran

biaya telah ditetapkan secara jelas.

9.2. Adanya perubahan atau RKAB yang telah disetujui disampaikan secara

tertulis selambat- lambatnya akhir bulan __ 2016 untuk mendapatkan

persetujuan.

Pemohon lzin,

Penyusun dokumen,

Lampiran:

No

Jenis Kegiatan Jumlah

0

ke-1 ke-2 ke-3 ke-4 ke-5 TOTAL

1 Eksplorasi

:'i1i'

+ ' ｾＧ＠

l ·., y'

' "

a. Penyelidikan Geologi -b. Penyelidikan Lingkungan

c. Pemetaan

d. Sampling dan Uji Lab

e ... ?)

f ... TOTAL

"

2

Pembebasan Lahan

ﾷｾｾ＾ｾＧＮＮＡ＠

" ｾ＠

..

..

:: ＬｾＺＧｾ［［［ｻＮＬ＠ ,_ '

L ｾﾷ＠ :. _,. pi I ,,. _{ﾷｾﾷ＠ ｾ＠}

TOTAL

3 Konstruksi

..

ｾｾＺ＠ ｊｴｊｬｬｴｾＮ＠

ｾ＠ • . ··;;. .,

.

"i;;,'0j"

f ,,

j ｟ＦｲＺﾷ［｟ｾｩＺ［＠ ｾ Ｍｾﾷｾ＠ F, •·

" ., / }' ' \ .,. _'·

..

.;:;b"' -"•

a. Kantor Lapangan b. Pos Keamanan c. Pintu Portal d. Jalan Tambang e ...

f ... g ... TOTAL

4

Perlengkapan K3 ' •. ·n>· .... :;

..

I"' _I"'

a. Helm Safety b. Safety Shoes c. Safety Vest d. Masker e ... TOTAL

5

Tenaga Kerja "'iii " _{ＱＺＺﾩｾ＠}

,,

Tahun ke- Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

No

Jenis Kegiatan Jumlah

0

ke-1 ke-2 ke-3 ke-4 ke-5 TOTAL

Gaji Pokok, THR dan Tunjangan Lain

a. Kepala Teknik Tambang b. Divisi Perencana Tambang c. Admin dan Keuangan d. Divisi Personalia e. Divisi K3, Comdev dan Lingkungan

f. Checker g. Operator h. Satpam

i. ...

TOTAL

6

Operas1onal Alat

.

'" j. •c ''i .'Y· _' ｾ＠ ｾ＠ ,

.

...

a. Sewa/beli alat berat b. Sewa/beli dumptruck

c. Sewa/beli alat lainnya

...

d ...

e. Biaya solar alat berat f. Biaya solar dumptruck g ...

h ... TOTAL

ｾ＠ " .

ｴＪｾｾ｜ﾷｩ＠ . ＧｬＰｾ［ＫﾷＢﾷ＠ ｾＮ＠ ｾ＠

Ｑ_{ｾＮｩｩＱｾ［＠} " . _{ｾ＠ "'}

"

＼ｾ＠

7

Sosial kemasyarakatan _·'

TOTAL

12'

8

.Sosialisasi

dan

Kas Desa ."""' ｊｪｾｾｩ＠ ... ·'' :>'i"'

.. 1.\fi;,

No

Jenis Kegiatan

Jumlah

0

ke-1

ke-2

ke-3

ke-4

ke-5

TOTAL

a. Kegiatan sosialisasi pertambangan

b. Kas I portal desa

TOTAL

9

Penerimaan Negara 01:.,, .. ＧＧｾｾ＠ tc

c

:;:;, -j

］ｾｾｃＺｾｾＢ＠

·•·· ' ,, ' >f·

'

.. N, j

a. Pajak b. Non Pajak

9

Biaya Reklamasi · y " ,.

•,

［［［Ｉ［ｾＭ ,._,

.

" ,;;x -1''' -x\J®,; / ,. _{ＢＧＭｾＭ} _;

'"'

ｾＭ . _{ﾷﾷﾷＭｾ＠} ,M%, .i Ｍｾ＠ ,, .. _"

TOTAL

10 Biaya Pascatambang ' *

:J1:1,_;

,,. ...

' .,. ' • s ｾＬ［ｲ＠ _{'· "}

TOTAL

Biaya lain-lain ( sebutkari)

00£"•' ｩｩＩｾＬ＠ '' ....

,, ＧｾＧ＠ "\!\;e _{ｲｾ［［［Ｎ＠}

ｴｾｩ［ｾ＠

., _;_, ' {f·•-oi

11 .< .

" "'· <. .I : ｾＭ .,. .,

a ... b ...

c ...

d ... e ... f ... g ... h ...

VI. FORMAT DOKUMEN STUDI KELAYAKAN

DOKUMEN STUDI KELAYAKAN

1.

Nama Pemohon

2.

Alamat Pemohon

3.

Nom or Telepon/F ax

4.

Nomor KTP /ldentitas

5.

Nomor NPWP

6.

Komoditas

7.

Luas (Ha)

8.

Luas Wilayah IUP (Ha)

1.

SUMBERDAYA

1.1. Jenis komoditas yang akan digali :

-1.2. Bentuk persebaran komoditas :

[ 1

tertufup oleh lapisan penutup

[ 1

menyisip di antara dua lapisan lain

[ 1

terbuka

I

tanpa ada lapisan penutup

[ 1

menyebar setempat-setempat.

m2

1.3. Luas persebaran komoditas

1.4. Tebal rata-rata komoditas

1.5. Volume sumberdaya :

---

_________________ m

luas x tebal rata-rata komoditas

= x

-=

m3

-1.6. Tonase :

volume sumberdaya x berat jenis komoditas = _

· - - - -

x ________

_

=

m3

---1.

7.

Jenis lapisan penutup Oika ada)

1.8. Teballaplsan penutup Oika ada)

1.9.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ m

Jenis bahan galian lain yang dijumpai (bila

ada): _ _ _ _ _ _ _ _

___

1.10.

Tebal bahan galian lain yang dijumpai (bila

a d a ) : - - - m

2.

PENGGALIAN

2.1. Bentuk geometri akhir setelah dilakukan penggalian :

2.1.a. Luas penggalian

m

2

2.1.b. Kedalaman penggalian

m

2.1.c. Kemiringan lereng

o

2.1.d. Geometri Jenjang (wajib dibuat apabila kedalaman penggalian > ... .... . . m) :

- Tinggi jenjang

m

- Lebar jenjang

m

2.2. Metode penggalian yang akan dilakukan :

Peralatan Jenis

I

Tipe Kapasitas {m3) Jumlah Unit

1. Alat Gali

2.

Alat Muat

3.

Alat Angkut 4. Alat Penunjang 2.4. Jumlah tenaga kerja

2.5. Kapasitas penggalian per hari

- - - o r a n g

m3

---2.6.

Umur (lama) penggalian : (luas x kedalaman penggalian) : kapasitas penggalian per hari

= (

m2

x

m) : m3/hari

=

- - - -

hari

3. INVESTASI DAN ANALISIS KELAYAKAN

3.1. Jenis lnvestasi

[ 1

Modal Tetap, sejumlah

[ 1

Modal Kerja, sejumlah TOTAL

3.2. Biaya Produksi, sejumlah _{ＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭＭｾＯｲｩｴ＠} 3.3. Pendapatan/cash flow

[ 1

Tahun Pertama, sejumlah

[ 1

Tahun Kedua, sejumlah

[ 1

Tahun Ketiga, sejumlah

[ 1

Tahun Keempat, sejumlah

[ 1

Tahun Kelima, sejumlah

TOTAL · 3.4. Perhitungan NPV

3.5 ... Perhitungan IRR

3.6 .

... : ... Payback

Period

3. 7 ... Anal isis Sensitivitas

3.8 ...

Waktu

4.

PEMANFAATAN HASIL PENGGALIAN

4.1. Pemanfaatan Komoditas

[ ] Dijual

[ ] Diolah menjadi

sebelum dijual.

[ ] Dimanfaatkan sendiri sebagai

-4.2.

Pemanfaatan lahan bekas penggalian

[ ] Direklamasi dan tidak dimanfaatkan kembali

[ ] Dimanfaatkan sebagai

-5.

KESIMPULAN STUDI KELAYAKAN

Lokasi wilayah yang dimohonkan

Cadangan

Rencana produksi per tahun dan umur tam bang

Rencana pemasaran dan penjualan

-

lnvestasi total diperlukan

Jumlah tenaga kerja

m3/hari atau ton/hari

: Rp.

orang

LAY AK

I

Tl OAK LAY AK

{lingkari yang sesuai)

Pemohon lzin,

Penyusun dokumen,

Lampiran:

1. Tabel aliran kas keluar-masuk

(cash

flow) usaha pertambangan sesuai format terlampir.

2. Peta rencana blok-blok penambangan dengan skala minimal 1 :25.000

0 1 2 3 4 5 6

1 Pendapatan

Penjualan

2 Biaya Produksi

a. Biaya Operasional Alat b. Biaya Operasionallapangan

- Roy a lti Kas De sa - Sosial Kemasyarakatan - Penyewaan Lahan c. Pajak Komoditas Batuan

d. Pengadaan Peralatan dan Kegiatan K-3 e. Reklamasi dan Pascatambang

- Reklamasi - Pascatambang

f. Biaya Manpower site - Gaji

- THR

3 Pendapatan Sebelum Pajak

4 Pajak PPh Badan 25%

5 Pendapatan Setelah Pajak

6 Jaminan Reklamasi

7 Jaminan Pascatambang

8 Jaminan Reklamasi Kembali

9 Jaminan Pascatambang Kembali

10 Modal Kerja

11 lnvestasi

12 Cash Flow

Harga Penjualan Batuan (Sirtu) RP /Ritase

Ritase Rit/Tahun

Jumlah Hari Kerja Dalam Setahun Hari

NPV

DCFROR

PBP Tahun

BCR

Modal Kerja

+

lnvestasi Rp

DOKUMEN LAPORAN EKSPLORASI

1. Nama Pemohon

2. Alamat Pemohon

3.

Nomor Telepon/Fax 4 . Nomor KTP

I

ldentitas

5.

Nomor NPWP

6. Komoditas

7.

Luas (Ha)

8.

Luas Wilayah IUP (Ha)

1. ASPEK TEKNIS KEGIATAN EKSPLORASI

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

1.5.

2. PELAKSANAAN EKSPLORASI

2.1.

2.2.

2.3.

Lokasi

I

Wilayah Administrasi _ _ _ _ _ _ _ _

_

Koordinat

-Status Lahan

-Komoditas Bahan Tambang _ _ _ _ _ _ _ _

_

Luas Area Eksplorasi _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_

Kegiatan eksplorasi _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ·

*

*

*

Hasil Eksplorasi _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ · *

*

*

Metode Perhitungan _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

__

2.4. Volume Sumberdaya: luas

x

tebal rata-rata komoditas = _ _ _ _ _

.x _ _ _ _ _ _

_

=

m3

---3. HASIL EKSPLORASI

3.1. Kuantitas Sumberdaya terukur

3.2. Kualitas Sumberdaya

m

3

/ton

---: Baik/Cukup/Kurang

3.3. Prospek atau tidaknya Sumberdaya ditambang : Prospekffidak

Pemohon lzin,

Penyusun dokumen,

Lampiran:

1. Peta Lokasi Tambang yang dimohonkan

2. Peta Lokasi Pengamatan

3. Perhitungan Sumberdaya

4. Peta Topografi