FORM : TEA-1
TEA-1 Halaman 1 dari 3
BADAN PELAKSANA
KEGIATAN USAHA HULU MINYAK DAN GAS BUMI KKKS
SAKA INDONESIA PANGKAH LIMITED
PERMOHONAN KERJA PRAKTIK/TUGAS AKHIR PADA KONTRAKTOR KONTRAK KERJA SAMA
SEMUA PERMOHONAN KERJA PRAKTIK/TUGAS AKHIR PADA KONTRAKTOR KONTRAK KERJASAMA HARUS MELAMPIRKAN ISIAN LENGKAP DARI FORMULIR TEA-1 INI
UNIVERSITAS :
FAKULTAS/JURUSAN :
ALAMAT/TELEPON :
A. MAHASISWA
1. Nama :
2. Lahir di/Tanggal :
3. Alamat :
4. Telepon :
5. Email :
6. Tanggal masuk Universitas/
Akademi :
7. IPK :
8. Periode KP/TA :
(periode yang diajukan ke instansi)
9. Ketera ga e ge ai ti gkat ya g sudah dicapai saat i i (jika siste kredit , agar
dijelaskan prosentase yang sudah dicapai dari yang semestinya s/d akhir tahun akademi sekarang).
10. Keterangan mengenai Orangtua & Wali
a.Nama :
b.Alamat :
c. Pekerjaan/Instansi :
TEA-1 Halaman 2 dari 3
11. Jika pernah melakukan Kerja Praktik/Tugas Akhir
Instansi/Perusahaan :
Waktu :
B. Keterangan mengenai Kerja Praktik/Tugas Akhir yang diinginkan
(Diisi oleh Dosen Pembimbing Akademis)
1. Bidang Studi/Judul Laporan/Skripsi : *wajib diisi
2. Ihtisar Permasalahan (singkat, jelas, spesifik) *wajib diisi
(yang membuat skripsi/thesis menyerahkan abstrak/outline) :
C. Keterangan lainnya yang dianggap perlu ditambahkan
D. Pernyataan mengenai Tanggungan Resiko
Perusahaan tidak akan menanggung segala resiko kecelakaan/kematian selama mahasiswa melakukan Kerja Praktik/Tugas Akhir. Pernyataan ini mengandung arti bahwa Perusahaan tidak akan dituntut dikemudian hari oleh Mahasiswa/i ataupun pihak lainnya.
Dosen Pembimbing Mahasiswa Pemohon,
Tandatangan Tandatangan
(. . . .. . . .) (. . . .. . . .)
Dekan Fakultas
Tandatangan dan Cap Fakultas
TEA-1 Halaman 3 dari 3 Lampiran:
Mohon melengkapi dokumen dibawah ini:
1. Surat permohonan Kerja Praktik/Tugas Akhir dari Universitas
2. Proposal
3. Transkip nilai sampai dengan semester terakhir
