PENGAJUAN
TUNJANGAN PROFESI GURU (TPG)
MADRASAH ALIYAH
NAMA MADRASAH :
NAMA GURU :
NIP. :
PANGKAT/GOL./RUANG/JABATAN :
NRG :
NUPTK :
JUMLAH MP YANG DIAMPU : …………..JTM
JUMLAH TUGAS TAMBAHAN : …………..JTM
PERIODE PEMBERKASAN : JULI s.d. DESEMBER 2015 NAMA PENGAWAS PEMBINA : CARMAN,S.Pd.
KEMENTERIan agama
Kota cilegon
BIODATA
NAMA : TEMPAT TANGGAL LAHIR :
NIP :
PANGKAT/GOL/RUANG :
MP DIAMPU* : 1. …………JTM 2. …………JTM 3. …………JTM 4. …………JTM
TUGAS TAMBAHAN* : 1. …………JTM 2. …………JTM
3. …………JTM TAHUN SERTIFIKASI :
PT PENYELENGGARA : NO SERTIFIKAT : NO PESERTA :
NUPTK :
NRG :
PENDIDIKAN TERAKHIR : JURUSAN/PROGRAM : NAMA PERGURUAN TINGGI : TAHUN LULUS : NO. REKENING :
NPWP :
NO. TLP/HP :
*catatan: