• Tidak ada hasil yang ditemukan

Ethics Application Form

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Ethics Application Form"

Copied!
7
0
0

Teks penuh

(1)

1

Formulir Aplikasi

Kaji Etik Penelitian

Nama: _______________________________________ NPM/NIP/NUP __________________________

Alamat e-mail: _______________________________ Telepon _________________

Status: Mahasiswa/ Dosen

Dosen Mahasiswa (lingkari pilihan Anda)

Bidang Studi: Perkembangan/Pendidikan/Psikometri dan Neuorosains/Industri dan Organisasi/Klinis/Sosial/

Anak Usia Dini/SDMKM/Intervensi Sosial

Kelompok Peminatan/Kajian: Psikologi Positif/Psikologi Lalu Lintas, Psikologi Perempuan, Psikologi Politik, Neuropsikologi, Psikometri/lain-lain (sebutkan)

Checklist terlampir? _____ ya _____ tidak

Deklarasi Etis: Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan kaji etik untuk proposal penelitian saya, yang sudah berdasarkan standar etika riset Psikologi, Kode Etik Penelitian Universitas Indonesia dan Kode Etik Penelitian Himpunan Psikologi Indonesia.

(2)

2

Diisi oleh Komite Etik

PENILAIAN KOMITE ETIK PENELITIAN FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA

Tanggal Penerimaan berkas oleh Pengkaji (Reviewer):

Tanggal Pengembalian:

Dikaji oleh:

___________________________________ __________________________ Anggota Komisi Etik Penelitian Fakultas Psikologi Tanggal:

Nomor Kaji Etik:

Hasil Kaji Etik Penelitian:

Proposal penelitian dan rencana pelaksanaan penelitian yang diajukan sejalan/tidak sejalan ( lingkari salah satu) dengan standar etis disiplin ilmu psikologi, Kode Etik Riset Universitas Indonesia dan Kode Etik Himpunan Psikologi Indonesia.

Dengan demikian, proposal dan rencana pelaksanaan penelitian yang diajukan : a. tidak perlu perbaikan

b. perlu perbaikan minor ( maksimum 1 bulan) c. perlu perbaikan mayor ( maksimum 3 bulan)

(3)

3

1. Sebutkan secara singkat tujuan dari penelitian

2. Jelaskan secara singkat metode penelitian (metode pengukuran dan pengumpulan data, prosedur penelitian, metode analisis data). Lampirkan kuesioner atau material lain yang akan digunakan.

3. Siapa yang menjadi partisipan penelitian ini? Beri tanda √ dan beri keterangan khusus yang diperlukan:

Mahasiswa program S-1 atau S-2 psikologi (sebutkan : ) □ Relawan/ mahasiswa lain ( jelaskan )

□ Partisipan yang dibayar ( jelaskan )

□ Anak-anak (Catatan: Anda harus:(a) psikolog atau melibatkan psikolog yang terdaftar di HIMPSI untuk melakukan pengambilan data,

Khusus untuk anak-anak, diperlukan juga surat pernyataan persetujuan dari orang tua (parental consent).

□ Populasi khusus (sebutkan) _______________________________________________________________

□ Sampel Komunitas (sebutkan umur dan cara perolehan partisipan)

_________________________________________________________________________________

□ Lainnya (sebutkan)__________________________________________________________________

(4)

4

Detil perolehan partisipan dan consent :

(a) Apakah isi inform consent disetujui partisipan dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan? Ya/Tidak

(b) Apakah ada lembar inform consent yang ditanda tangani partisipan?Ya/Tidak(Jika “Ya” lampirkan formnya)

(c) Apakah lembar informasi mengenai riset disediakan? Yes/No (Jika “Ya”, lampirkan lembarnya)

(d) Jika partisipan adalah anak-anak, apakah form inform consent persetujuan orang tua disediakan?Ya/Tidak (Jika “Ya”, lampirkan formnya).

5. Jelaskan prosedur untuk menjamin anonimitas atau kerahasiaan data.

6. Apakah prosedur penelitian mencakup hal-hal berikut?(Beri tanda √ pada kotak yang tersedia) □ Secara potensial memungkinkan keracunan, situmulus yang memalukan atau menyerang

□ Prosedur terselubung(deception)

□ Prosedur Invasif (contohnya:pengambilan sampel darah, hormon atau air liur) □ Obat-obatan

□ Data dari periset lain (mis., meta analisis, dll) □ Tidak mencakup satu pun dari yang disebut di atas

Berikan penjelasan rinci dan justifikasi dari hal yang tercakup di atas:______________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(5)

5

8. Jelaskan prosedur debriefing.

9. Apakah penelitian mencakup risiko yang diperkirakan masih dalam batas wajar dan dapat diterima partisipan?

Ya/Tidak(Jika “Ya”, jelaskan jenis dan besaran risiko, beserta prosedur untuk meminimalisasi risiko).

10. Apakah penelitian mencakup risiko yang diperkirakan masih dapat diterima oleh komunitas, institusi, peneliti atau disiplin psikologi?

Ya/Tidak (Jika “Ya”, jelaskan jenis dan besaran risiko, beserta prosedur untuk meminimalisasi risiko).

11. Jelaskan manfaat potensial dari penelitian(untuk partisipan, peneliti, institusi, komunitas, dan/atau masyarakat luas) untuk menjustifikasi waktu dan resiko yang dialami partisipan

(6)

6

13. Apakah supervisi sudah memiliki rekomendasi etik dari Komite Etik Penelitian Universitas Indonesia atau

dari komite etik penelitian lain yang setara (di antaranya: komite etik universitas lain yang kredibel baik di dalam maupun di luar negeri).

(7)

7

CHEKLIST APLIKASI UNTUK KAJI ETIK PENELITIAN, FAKULTAS PSIKOLOGI UNIVERSITAS INDONESIA

Ada Tidak Tidak Relevan Informasi kontak Anda dan supervisi?

Tanda tangan superivisi?

Lampiran dokumen pengukuran Prosedur perekrutan?

Inform Consent

Memberikan justifikasi untuk prosedur deception, prosedur invasif, dll dari item 6?

Lembar debriefing?

Referensi

Dokumen terkait

Pada tabel diatas dijelaskan pada pengujian sensor infrared hasil yang diharapkan ketika kereta melewati sensor maka outputnya adalah sebuah led, buzzer, motor dc maka

Terjadi pendorongan retina oleh badan kaca cair (fluid vitreous) yang masuk melalui robekan atau lubang pada retina ke rongga subretina sehingga mengapungkan retina dan terlepas

Sebagai perawat yang mendapat tugas di lingkungan perusahaan tentu notabene pasien- pasien yang dilayaninya adalah karyawan perusahaan ataupun keluarga dari karyawan itu

Hal ini menjadi dasar pemikiran untuk bagaimana meningkatkan posisi web rank secara signifikan untuk dapat mempopulerkan Website Exist-Club yang merupakan

 Saluran sekunder membawa air dari bangunan yang menyadap dari saluran primer menuju petak-petak tersier yang dilayani oleh saluran sekunder tersebut.. Batas akhir

Seperti yang telah diutarakan oleh MK pada paragraf diatas yang mana keputusan pemilu serentak 2019 diambil atas dasar argumentasi inkonstitusionalisme, maka hasil

Berdasarkan dari latar belakang masalah yang ditelah dipaparkan serta dengan adanya pebedaan argumentasi atau pendapat diatas tersebut, maka penulis tertarik menarik judul

Untuk itu, penulis berusaha menjelaskan dan mengungkap apa yang melatar belakangi pemeberitaan wacana Islam politik, dalam hal ini pemberitaan harian Kompas dan harian