PA Gm 2015 07 BA Evaluasi Penawaran

(1)

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

KORWIL PERADILAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

POKJA PERADILAN AGAMA III

TAHUN ANGGARAN 2015

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Nomor : 07-Jakon/Pokja.PA-Gm/VI/2015

Kode Lelang

: 1610555

Satuan Kerja

: Pengadilan Agama Giri Menang

Pekerjaan

: Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan

Agama Giri Menang

Lokasi Pekerjaan : Jl. Soekarno - Hatta - Giri Menang - Kabupaten Lombok Barat

Tahun Anggaran : 2015

Pada hari ini, Jumat tanggal Tiga bulan Juli tahun Dua Ribu Lima Belas, sesuai dengan jadwal

yang termuat pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.go.id, Pokja untuk Pekerjaan

tersebut di atas telah melakukan Evaluasi Penawaran dengan hasil sebagai berikut:

Keterangan: Evaluasi Penawaran Terlampir

Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran ini dibuat untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Pokja Peradilan Agama III

ULP Korwil Peradilan Provinsi NTB

Tahun Anggaran 2015

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

TATANG WINARTO, S.Kom.

Ketua

Ttd

BAIQ NANING SURYATNI, S.T.

Sekretaris

Ttd

No

Nama Perusahaan

Nilai

Penawaran

(Rupiah)

Evaluasi

Administrasi

Evaluasi

Teknis

Evaluasi

Harga

Evaluasi

Kualifikasi

1.

CV KARYA KUSUMA

299.000.000

Memenuhi

syarat

Memenuhi

syarat

Memenuhi

syarat

Memenuhi

syarat

2.

CV MULTI SARANA

PERKASA

319.149.000

Memenuhi

syarat

Tidak

Memenuhi

syarat

-

3.

CV CINTA KARYA

346.478.000

Memenuhi

syarat

Tidak

Memenuhi

syarat

-

4.

CV RANGGA JAYA

SENTOSA

364.250.000

Memenuhi

syarat

Memenuhi

syarat

Memenuhi

syarat

Memenuhi

syarat

5.

CV AZKA YUNAN

377.260.000

Memenuhi

syarat

Tidak

Memenuhi

syarat

(2)

REKAPITULASI HASIL EVALUASI ADMINISTRASI, TEKNIS, HARGA DAN KUALIFIKASI

Nomor :

Tanggal :

Satker : Pengadilan Agama Giri Menang

Kegiatan : Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang HPS : Rp. 403.000.000

%

1 3 4 5 6 7 8

1 Rp.299.000.000 74,19 MEMENUHI

SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT LULUS

2 Rp.319.149.000 79,19 MEMENUHI

SYARAT

- - GUGUR

-3 Rp.346.478.000 85,97 MEMENUHI

SYARAT

- - GUGUR

-4 Rp.364.250.000 90,38 MEMENUHI

SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT LULUS

5 Rp.377.260.000 93,61 MEMENUHI

SYARAT

- - GUGUR

-Keterangan :

-Mataram, 3 Juli 2015 Pokja Peradilan Agama III

Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. TATANG WINARTO, S.Kom Ketua Ttd

2. BAIQ NANING SURYATNI, ST. Sekretaris Ttd

3. YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy Anggota Ttd Bagi rekanan yang memenuhi syarat evaluasi, administrasi,

teknis, harga dan kualifikasi adan diundang untuk mengikuti Pembuktian Kualifikasi

03 Juli 2015

CV MULTI SARANA PERKASA

CV CINTA KARYA

CV RANGGA JAYA SENTOSA

CV AZKA YUNAN TIDAK

MEMENUHI SYARAT

CV KARYA KUSUMA Dilanjutkan ke Pembuktian Kualifikasi

2 9

No. NAMA REKANAN NILAI PENAWARAN EVALUASI ADMINISTRASI 07-Jakon/Pokja.PA-Gm/VI/2015 EVALUASI KUALIFIKASI EVALUASI TEKNIS EVALUASI HARGA PENAWARAN HASIL AKHIR EVALUASI KETERANGAN

Dilanjutkan ke Pembuktian Kualifikasi Jadwal Penggunaan Bahan tidak dibuat terperinci sesuai Item Pekerjaan

Jumlah Personil Pelaksana Lapangan yang disertakan hanya 1 orang, tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan di dokumen lelang sebanyak 2 orang)

Jadwal Penggunaan Bahan tidak dibuat terperinci sesuai Item Pekerjaan

Tidak melampirkan Struktur Organisasi Pelaksanaan

Jadwal Penggunaan Tenaga tidak dibuat terperinci sesuai Item Pekerjaan Jadwal Penggunaan Bahan tidak dibuat terperinci sesuai Item Pekerjaan TIDAK

MEMENUHI SYARAT

Jadwal Penggunaan Tenaga tidak dibuat terperinci sesuai Item Pekerjaan TIDAK

MEMENUHI SYARAT

(3)

Nomor : Tanggal : Lamp. 1 :

Satker : Pengadilan Agama Giri Menang Kegiatan :

1 SURAT PENAWARAN (di dalamnya mencantumkan) Ada Dilampirkan Ya

a. Tanda tangan yang sah dan cap stempel perusahaan Ada Ya

b. Ada Ya

c. Harga penawaran (angka dan huruf) Ada Ya

2 SURAT KUASA (jika dikuasakan) - Dilampirkan

a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000 - Cap materai Rp. 6000 dan bertanggal

b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan - Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan

3 SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA - Dilampirkan OPERASI ( Bila Ada )

a. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan - Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan

b. Sesuai dengan Aslinya. - Sesuai Dengan Aslinya

Mataram, 03 Juli 2015

Pokja Peradilan Agama III

ULP Korwil Provinsi Nusa Tenggara Barat 2015

1. TATANG WINARTO, S.Kom Ketua Ttd Ditandatangani penanggungjawab perusahaan dan dicap stempel perusahaan

KESIMPULAN MEMENUHI

KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI ISI DOKUMEN PENAWARAN

LEMBAR KERJA EVALUASI ADMINISTRASI

CV KARYA KUSUMA

Dilanjutkan ke Evaluasi Teknis Mencantumkan harga penawaran dalam angka dan huruf

LULUS Evaluasi Administrasi Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 30 Hari

Kalender Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum

dalam LDP poin F) : 30 Hari Kalender

LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

07-Jakon/Pokja.PA-Gm/VI/2015

NO Y A N G D I T E L I T I

Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang Evaluasi Administrasi

(4)

b. Ada Ya

Pokja Peradilan Agama III

3. YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy Anggota Ttd Ditandatangani penanggungjawab perusahaan dan dicap stempel perusahaan

KESIMPULAN MEMENUHI

CV MULTISARANA

PERKASA

Kalender Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum

dalam LDP poin F) : 30 Hari Kalender 07-Jakon/Pokja.PA-Gm/VI/2015

Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang Evaluasi Administrasi

(5)

b. Ada Ya

2 SURAT KUASA (jika dikuasakan) Ada Dilampirkan Ya

a. Cap dan tanggal materai Rp. 6000 Ada Cap materai Rp. 6000 dan bertanggal Ya b. Ditandatangan penanggung jawab Perusahaan Ada Ditanda tangani penanggungjawab Perusahaan Ya

Pokja Peradilan Agama III

1. TATANG WINARTO, S.Kom Ketua Ttd ISI DOKUMEN PENAWARAN

CV CINTA KARYA

Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 30 Hari Kalender

Ditandatangani penanggungjawab perusahaan dan dicap stempel perusahaan

LULUS Evaluasi Administrasi KESIMPULAN

LEMBAR KERJA EVALUASI ADMINISTRASI

MEMENUHI KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI

Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin F) : 30 Hari Kalender

LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang Evaluasi Administrasi

(6)

b. Ada Ya

Mataram, 0Mataram, 03 Juli 2015

Pokja PeraPokja Peradilan Agama III

ULP KorwULP Korwil Provinsi Nusa Tenggara Barat 2015

3. YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy Anggota Ttd KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI MEMENUHI

LEMBAR KERJA EVALUASI ADMINISTRASI

KESIMPULAN ISI DOKUMEN PENAWARAN

CV RANGGA JAYA

SENTOSA

LULUS Evaluasi Administrasi Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum

dalam LDP poin F) : 30 Hari Kalender 07-Jakon/Pokja.PA-Gm/VI/2015

Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang Evaluasi Administrasi

03 Juli 2015

Mencantumkan masa berlaku penawaran, yaitu 30 Hari Kalender

(7)

b. Ada Ya

Mataram, 0Mataram, 03 Juli 2015

Pokja PeraPokja Peradilan Agama III

ULP KorwULP Korwil Provinsi Nusa Tenggara Barat 2015

Kalender

Ditandatangani penanggungjawab perusahaan dan dicap stempel perusahaan

KESIMPULAN MEMENUHI

CV AZKA YUNAN

Masa berlakunya penawaran (sesuai yang tercantum dalam LDP poin F) : 30 Hari Kalender

LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang Evaluasi Administrasi

(8)

Nomor : Tanggal : Lamp. 2 : Satker : Kegiatan :

1 Ada Ya

a. Memenuhi persyaratan substantif Ya Ya

b. Metode kerja untuk jenis-jenis pekerjaan Ya Ya

c. Tahapan dan cara pelaksanaan Ya Ya

2 JADWAL WAKTU PELAKSANAAN Ada Ya

a. Jangka waktu pelaksanaan Ya Ya

b. Bentuk Kurva "S" Ya Bentuk Curva "S" Ya

c. Ya Ya

3 JADWAL PENGGUNAAN BAHAN Ada Ya

a. Jumlah penggunaan bahan per minggu Ya Ya

4 JADWAL PENGGUNAAN ALAT Ada Ya

a. Jenis alat yang dibutuhkan Ya Ya

5 JADWAL PENGGUNAAN TENAGA Ada Ya

a. Jumlah penggunaan tenaga per minggu Ya Ya

6 SPESIFIKASI TEKNIS Ada Ya

c. Tahapan dan cara pelaksanaan Sesuai Ya

7 DAFTAR PERSONIL Ada Ya

a. Pelaksana Lapangan Ada Ya

- SMK - S1 Sipil 2 orang, disertai ijazah Ada, sesuai, lengkap - Pengalaman minimal 5 tahun Ada, sesuai, lengkap

- Ada, sesuai, lengkap

- KTP Ada, sesuai, lengkap

- NPWP Ada, sesuai, lengkap

- Curicullum Vitae (CV) Ada, sesuai, lengkap

b. Juru Ukur/Teknisi Ada Ya

MEMENUHI KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI

ISI DOKUMEN PENAWARAN

LEMBAR KERJA EVALUASI TEKNIS CV KARYA KUSUMA

07-Jakon/Pokja.PA-Gm/VI/2015 03 Juli 2015

Evaluasi Teknis

Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang

Pengadilan Agama Giri Menang

METODE PELAKSANAAN (diyakini menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan)

Dilampirkan

Sesuai dengan struktur organisasi pelaksanaan Menggambarkan penguasaan melaksanakan pekerjaan

KESIMPULAN

SKT Pelaksana Bangunan

SKT Juru Ukur (TS 004)

Uraian pekerjaan dan bobot per minggunya NO Y A N G D I T E L I T I

Dilampirkan

Memenuhi persyaratan dokumen lelang Memenuhi persyaratan dokumen lelang Memenuhi persyaratan dokumen lelang Memenuhi persyaratan dokumen lelang Dilampirkan

Dibuat terperinci sesuai dengan Jadwal Pelaksanaan Dilampirkan

Menunjukkan kehadiran alat sesuai dengan Metode Kerja. Menggambarkan penguasaan penyelesaian pekerjaan Dilampirkan

Dilampirkan

Dilanjutkan ke Evaluasi tahap berikutnya Dibuat terperinci sesuai dengan Jadwal Pelaksanaan

Dilampirkan

Menguraikan item pekerjaan lengkap, terperinci dan mencantumkan bobot per minggunya

Jangka waktu pelaksanaan sesuai dokumen lelang (dalam LDP poin A.7)

(9)

c. Logistik Ada Ya SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah Ada, sesuai, lengkap

Pengalaman minimal 5 tahun Ada, sesuai, lengkap

KTP Ada, sesuai, lengkap

Curicullum Vitae (CV) Ada, sesuai, lengkap Pernyataan Kesediaan Ditugaskan Ada, sesuai, lengkap

Pengalaman Kerja Ya

d. Tenaga Administrasi Ada Ya

- SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah Ada, sesuai, lengkap - Pengalaman minimal 5 tahun Ada, sesuai, lengkap

9 DAFTAR PERALATAN PROYEK Ada Dilampirkan Ya

a. Truck/Dump Truck 2 Ya Sesuai dengan persyaratan dokumen Ya

b. Pick Up 1 Ya Sesuai dengan persyaratan dokumen Ya

c. Stamper 2 Ya Sesuai dengan persyaratan dokumen Ya

d. Pompa Air 1 Ya Sesuai dengan persyaratan dokumen Ya

10 STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANAAN PEKERJAAN Ada Ya

a. Sesuai manajemen pelaksanaan pekerjaan Ya Ya

Pokja Peradilan Agama III

3. YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy Anggota Ttd Sesuai manajemen pelaksanaan pekerjaan

Dilampirkan

(10)

1 Ada Ya

c. Ya Ya

a. Jumlah penggunaan bahan per minggu Ya Tidak

a. Jumlah penggunaan tenaga per minggu Ya Tidak

- Curicullum Vitae (CV) Ada, sesuai, lengkap 07-Jakon/Pokja.PA-Gm/VI/2015

03 Juli 2015 Evaluasi Teknis

LEMBAR KERJA EVALUASI TEKNIS

KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI MEMENUHI

Dilampirkan

Menunjukkan kehadiran alat sesuai dengan Metode Kerja. Dilampirkan

Menggambarkan pelaksanaan pek. dari awal sampai akhir Dilampirkan

Dilampirkan

Memenuhi persyaratan dokumen lelang Memenuhi persyaratan dokumen lelang Dilampirkan

Sesuai dengan struktur organisasi pelaksanaan Memenuhi persyaratan dokumen lelang Memenuhi persyaratan dokumen lelang Dilampirkan

Tidak terperinci sesuai Item Pekerjaan ISI DOKUMEN PENAWARAN

CV MULTI SARANA PERKASA

Menggambarkan penguasaan melaksanakan pekerjaan

KESIMPULAN Dilampirkan

Menggambarkan penguasaan penyelesaian pekerjaan

Tidak terperinci sesuai Item Pekerjaan

(11)

Pengalaman Kerja Ya

Pokja Peradilan Agama III

3. YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy Anggota Ttd Memenuhi persyaratan dokumen lelang

Memenuhi persyaratan dokumen lelang

(12)

KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI MEMENUHI

1 Ada Dilampirkan Ya

a. Memenuhi persyaratan substantif Ya Menggambarkan penguasaan penyelesaian pekerjaan

Ya

c. Tahapan dan cara pelaksanaan Ya Menggambarkan pelaksanaan pek. dari awal sampai akhir

Ya

2 JADWAL WAKTU PELAKSANAAN Ada Dilampirkan Ya

a. Jangka waktu pelaksanaan Ya Jangka waktu pelaksanaan sesuai dokumen lelang (dalam LDP poin A.7)

Ya

c. Ya Menguraikan item pekerjaan lengkap,

terperinci dan mencantumkan bobot per minggunya

Ya

3 JADWAL PENGGUNAAN BAHAN Ada Dilampirkan Ya

a. Pelaksana Lapangan Tidak memenuhi persyaratan dokumen

lelang

Tidak - SMK - S1 Sipil 2 orang, disertai ijazah

- Pengalaman minimal 5 tahun

-- KTP - NPWP

- Curicullum Vitae (CV)

b. Juru Ukur/Teknisi Ada Memenuhi persyaratan dokumen lelang Ya

- Curicullum Vitae (CV) Ada, sesuai, lengkap 07-Jakon/Pokja.PA-Gm/VI/2015

03 Juli 2015 Evaluasi Teknis

Dilampirkan Ada, tetapi tidak lengkap (jumlah

pelaksana hanya 1 orang, sementara yang dipersyaratkan d

dokumen lelang 2 orang) SKT Pelaksana Bangunan

LEMBAR KERJA EVALUASI TEKNIS

ISI DOKUMEN PENAWARAN KESIMPULAN

Tidak Memenuhi Syarat dan GUGUR Tahap Evaluasi Teknis

Memenuhi persyaratan dokumen lelang Sesuai dengan struktur organisasi pelaksanaan Menggambarkan penguasaan melaksanakan pekerjaan CV CINTA KARYA

Dilampirkan

Tidak terperinci sesuai Item Pekerjaan

Memenuhi persyaratan dokumen lelang Dilampirkan

Tidak terperinci sesuai Item Pekerjaan Uraian pekerjaan dan bobot per minggunya

(13)

c. Logistik Ada Memenuhi persyaratan dokumen lelang Ya SLTA/sederajat 1 orang, disertai ijazah Ada, sesuai, lengkap

Pengalaman Kerja Ya

d. Tenaga Administrasi Ada Memenuhi persyaratan dokumen lelang Ya

Pokja Peradilan Agama III

3. YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy Anggota Ttd Dilampirkan

(14)

ISI DOKUMEN

1 Ada Ya

c. Ya Ya

a. Jumlah penggunaan bahan per minggu Ya Ya

a. Jumlah penggunaan tenaga per minggu Ya Ya

KESIMPULAN MEMENUHI

KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI

CV RANGGA JAYA SENTOSA LEMBAR KERJA EVALUASI TEKNIS

Dilampirkan

Menggambarkan pelaksanaan pek. dari awal sampai akhir Menggambarkan penguasaan melaksanakan pekerjaan

Dibuat terperinci sesuai dengan Jadwal Pelaksanaan Dilampirkan

Evaluasi Teknis

Memenuhi persyaratan dokumen lelang Memenuhi persyaratan dokumen lelang

Dilanjutkan ke Evaluasi tahap

berikutnya

Dilampirkan

Sesuai dengan struktur organisasi pelaksanaan Dibuat terperinci sesuai dengan Jadwal Pelaksanaan

Menggambarkan penguasaan penyelesaian pekerjaan

(15)

Pengalaman Kerja Ya

Pokja Peradilan Agama III

Memenuhi persyaratan dokumen lelang

(16)

1 Ada Ya

c. Tahapan dan cara pelaksanaan Ya Menggambarkan pelaksanaan pek. dari awal sampai akhir

Ya

2 JADWAL WAKTU PELAKSANAAN Ada Dilampirkan Ya

a. Jangka waktu pelaksanaan Ya Jangka waktu pelaksanaan sesuai dokumen lelang (dalam LDP poin A.7)

Ya

c. Ya Ya

3 JADWAL PENGGUNAAN BAHAN Ada Dilampirkan Ya

Tidak terperinci sesuai Item Pekerjaan

Evaluasi Teknis

METODE PELAKSANAAN (diyakini menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan)

LEMBAR KERJA EVALUASI TEKNIS

CV AZZKA YUNAN

ISI DOKUMEN PENAWARAN KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI MEMENUHI KESIMPULAN Dilampirkan

Menggambarkan penguasaan penyelesaian pekerjaan Menggambarkan penguasaan melaksanakan pekerjaan

Tidak Memenuhi Syarat dan GUGUR Tahap Evaluasi Teknis

Tidak terperinci sesuai Item Pekerjaan Dilampirkan

Memenuhi persyaratan dokumen lelang Memenuhi persyaratan dokumen lelang Sesuai dengan struktur organisasi pelaksanaan Dilampirkan

Memenuhi persyaratan dokumen lelang Uraian pekerjaan dan bobot per minggunya

(17)

Pengalaman Kerja Ya

10 STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANAAN PEKERJAAN Tidak dilampirkan Tidak

a. Sesuai manajemen pelaksanaan pekerjaan

Pokja Peradilan Agama III

(18)

LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Nomor

: 07-Jakon/Pokja.PA-Gm/VI/2015

Tanggal

:

Satker

: Pengadilan Agama Giri Menang

Kegiatan

: Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang

Lamp. 3

: Evaluasi Harga

NO.

Renc

an

a A

ng

ga

ran

B

iay

a

Rek

ap

itul

as

i RA

B

A

na

lis

a Ha

rga

s

atu

an

P

ek

erja

an

Dafta

r Harga s

atu

an

upah dan bahan

PENAWARAN

HARGA

PAGU HPS

KETERANGAN

1

3

4

5

6

7

8

1

CV KARYA KUSUMA

√

Rp.

299.000.000

Rp.

403.000.000

LENGKAP

<< Pagu HPS

2

CV RANGGA JAYA SENTOSA

√

Rp.

364.250.000

Rp.

403.000.000

LENGKAP

<< Pagu HPS

Keterangan :

√

= Lengkap

-

= Tidak lengkap

Pokja Peradilan Agama III

Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat

No. Nama

Jabatan

Tanda Tangan

1.

TATANG WINARTO, S.Kom

Ketua

Ttd

2.

BAIQ NANING SURYATNI, ST.

Sekretaris

Ttd

3.

YULIANA ASTI ASTUTI, S.Sy

Anggota

Ttd

2

03 Juli 2015

(19)

Nomor : 07-Jakon/Pokja.PA-Gm/VI/2015 Tanggal :

Kegiatan : Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang Lamp. 4 : Evaluasi Kualifikasi

1 SURAT ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI (FORM. 2)

a. Data Administrasi Ada Terisi dan sesuai Ya

b. Izin Usaha Ada Terisi dan sesuai Ya LULUS

c. Izin Lainnya Ada Terisi dan sesuai Ya

d. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan Ada Terisi dan sesuai Ya

e. Pengurus Perusahaan Ada Terisi dan sesuai Ya

f. Data Keuangan Ada Terisi dan sesuai Ya

g. Data Personil Ada Terisi dan sesuai Ya

h. Daftar Peralatan Ada Terisi dan sesuai Ya

i. Data Pengalaman Perusahaan Ada Terisi dan sesuai Ya

j. Daftar Pekerjaan 4 tahun terakhir Terisi dan sesuai Ya

k. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan Ada Terisi dan sesuai Ya

l. Modal Kerja Ada Terisi dan sesuai Ya

Lembar penutup Form2 Kualifikasi Ada Ditandatangani, materai Rp. 6000 dan stempel Ya 2 _{PERSYARATAN KUALIFIKASI ( DILAMPIRKAN)}

a. Copy Akte Perusahaan Ada Ya

b. Copy TDP Ada Ya

c. Copy IUJK Ada Ya

d. Copy SBU Ada Ya

e. Copy NPWP Ada Ya

f. Copy KTP Ada Ya

g. Surat - Surat Pernyataan Ada Ditandatangani, materai Rp. 6000 dan stempel Ya 3 SURAT DUKUNGAN BANK ( Rp. 40.300.000,- ) Ada Dilampirkan

a. Diterbitkan oleh Bank ( Negeri / Swasta ) Ada Sesuai dengan dokumen Ya b. Nilai dukungan Bank sama dengan dokumen Ada Sesuai dengan dokumen Ya

4 BUKTI PAJAK TAHUN TERAKHIR Ada Dilampirkan dan lengkap Ya

Mataram, 3Mataram, 3 Juli 2015 Pokja PeraPokja Peradilan Agama III

Korwil PeKorwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat

ISI DOKUMEN KUALIFIKASI

EVALUASI KUALIFIKASI LEMBAR KERJA CV KARYA KUSUMA

Dilampirkan dan Masih Berlaku Dilampirkan dan Masih Berlaku Dilampirkan dan Masih Berlaku

Dilampirkan

Dilanjutkan ke Pembuktian Kualifikasi

KESIMPULAN MEMENUHI

KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI

Dilampirkan dan Masih Berlaku Dilampirkan

LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI

(20)

Nomor : 07-Jakon/Pokja.PA-Gm/VI/2015 Tanggal :

Kegiatan : Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang Lamp. 4 : Evaluasi Kualifikasi

1 SURAT ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI (FORM. 2)

a. Data Administrasi Ada Terisi dan sesuai Ya

b. Izin Usaha Ada Terisi dan sesuai Ya LULUS

c. Izin Lainnya Ada Terisi dan sesuai Ya

d. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan Ada Terisi dan sesuai Ya

e. Pengurus Perusahaan Ada Terisi dan sesuai Ya

f. Data Keuangan Ada Terisi dan sesuai Ya

g. Data Personil Ada Terisi dan sesuai Ya

h. Daftar Peralatan Ada Terisi dan sesuai Ya

i. Data Pengalaman Perusahaan Ada Terisi dan sesuai Ya

j. Daftar Pekerjaan 4 tahun terakhir Terisi dan sesuai Ya

k. Daftar Pekerjaan yang sedang dikerjakan Ada Terisi dan sesuai Ya

l. Modal Kerja Ada Terisi dan sesuai Ya

Lembar penutup Form2 Kualifikasi Ada Ditandatangani, materai Rp. 6000 dan stempel Ya 2 _{PERSYARATAN KUALIFIKASI ( DILAMPIRKAN)}

a. Copy Akte Perusahaan Ada Ya

b. Copy TDP Ada Ya

c. Copy IUJK Ada Ya

d. Copy SBU Ada Ya

e. Copy NPWP Ada Ya

f. Copy KTP Ada Ya

g. Surat - Surat Pernyataan Ada Ditandatangani, materai Rp. 6000 dan stempel Ya 3 SURAT DUKUNGAN BANK ( Rp. 40.300.000,- ) Ada Dilampirkan

a. Diterbitkan oleh Bank ( Negeri / Swasta ) Ada Sesuai dengan dokumen Ya b. Nilai dukungan Bank sama dengan dokumen Ada Sesuai dengan dokumen Ya

4 BUKTI PAJAK TAHUN TERAKHIR Ada Dilampirkan dan lengkap Ya

Mataram, 3Mataram, 3 Juli 2015 Pokja PeraPokja Peradilan Agama III

Korwil PeKorwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat

1. TATANG WINARTO, S.Kom Ketua Ttd 2. BAIQ NANING SURYATNI, ST. Sekretaris Ttd 3. YULIANA ASTI ASTUTI, S.SY Anggota Ttd NO Y A N G D I T E L I T I

Dilanjutkan ke Pembuktian Kualifikasi

Dilampirkan

Dilampirkan dan Masih Berlaku Dilampirkan dan Masih Berlaku

Dilampirkan

Dilampirkan dan Masih Berlaku CV RANGGA JAYA SENTOSA

PA Gm 2015 07 BA Evaluasi Penawaran

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

Agama Giri Menang

tersebut di atas telah melakukan Evaluasi Penawaran dengan hasil sebagai berikut:

TATANG WINARTO, S.Kom.

PERKASA

SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT LULUS

teknis, harga dan kualifikasi adan diundang untuk mengikuti Pembuktian Kualifikasi

CV MULTI SARANA PERKASA

CV AZKA YUNAN TIDAK

MEMENUHI SYARAT

Pokja Peradilan Agama III

KESIMPULAN MEMENUHI

LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang Evaluasi Administrasi

Pokja Peradilan Agama III

KESIMPULAN MEMENUHI

Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang Evaluasi Administrasi

Pokja Peradilan Agama III

CV CINTA KARYA

LULUS Evaluasi Administrasi KESIMPULAN

LEMBAR KERJA EVALUASI ADMINISTRASI

Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang Evaluasi Administrasi

Pokja PeraPokja Peradilan Agama III

LEMBAR KERJA EVALUASI ADMINISTRASI

Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang Evaluasi Administrasi

Pokja PeraPokja Peradilan Agama III

KESIMPULAN MEMENUHI

Pemasangan Paving Block dan Pengurugan Tanah Kantor Pengadilan Agama Giri Menang Evaluasi Administrasi

MEMENUHI KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI

Evaluasi Teknis

KESIMPULAN

Pokja Peradilan Agama III

03 Juli 2015 Evaluasi Teknis

LEMBAR KERJA EVALUASI TEKNIS

Tidak terperinci sesuai Item Pekerjaan ISI DOKUMEN PENAWARAN

CV MULTI SARANA PERKASA

Tidak terperinci sesuai Item Pekerjaan

Pokja Peradilan Agama III

KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI MEMENUHI

-- KTP - NPWP

03 Juli 2015 Evaluasi Teknis

LEMBAR KERJA EVALUASI TEKNIS

Tidak Memenuhi Syarat dan GUGUR Tahap Evaluasi Teknis

Pokja Peradilan Agama III

ISI DOKUMEN

KESIMPULAN MEMENUHI

Evaluasi Teknis

Dilanjutkan ke Evaluasi tahap

Pokja Peradilan Agama III

Tidak terperinci sesuai Item Pekerjaan

METODE PELAKSANAAN (diyakini menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian pekerjaan)

LEMBAR KERJA EVALUASI TEKNIS

Tidak Memenuhi Syarat dan GUGUR Tahap Evaluasi Teknis

10 STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANAAN PEKERJAAN Tidak dilampirkan Tidak

LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Dafta

Korwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat

1 SURAT ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI (FORM. 2)

Korwil PeKorwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat

ISI DOKUMEN KUALIFIKASI

1 SURAT ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI (FORM. 2)

Korwil PeKorwil Peradilan Provinsi Nusa Tenggara Barat

LEMBAR KERJA EVALUASI KUALIFIKASI

ISI DOKUMEN KUALIFIKASI KETENTUAN YANG HARUS DIPENUHI MEMENUHI KESIMPULAN 03 Juli 2015