LUKA BAKAR
1. Definisi
Kerusakan / kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas : api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Prognosis penderita diramalkan jelek bila : luas luka bakar + umur penderita > 80 (dr.med Puruhito).
Tindakan pertama yang dilakukan pada penderita :
a. Menyelamatkan penderita dengan mengatasi syok, rasa nyeri
b. Usaha menyembuhkan / menghindarkan hilangnya fungsi dari organ yang
terbakar.
2. Anatomi Kulit
3. Fungsi Kulit
a. Mencegah kehilangan cairan sehingga tidak terjadi syok hipovolemik b. Mencegah infeksi supaya tidak timbul Sepsis
c. Pembungkus elastis dari sendi supaya tidak terjadi kekakuan sendi / kontraktur
4. Fase Luka Bakar
1) Fase Awal/Akut/shock, keadaan yang ditimbulkan berupa : a. Cedera Inhalasi
1) Inhalasi Carbon Monoksida (CO)
CO merupakan gas yang dapat merusak oksigenasi jaringan , dalam darah berikatan dengan Hb dan memisahkan Hb dengan O2 sehingga akan menghalangi penggunaan oksigen.
2) Trauma panas langsung mengenai saluran nafas
Sering mengenai saluran nafas bagian atas jarang mengenai bagian bawah karena sebelum mencapai trachea secara reflek terjadi penutupan plica dan penghentian spasme laryng. Edema mukosa akan timbul pada saluran nafas bagian atas yang menyebabkan obstruksi lumen, 8 jam pasca cedera. Komplikasi trauma ini merupakan penyebab kematian terbanyak.
3) Efek samping sisa pembakaran
Gas karosen, aldehid akan mengiritasi mukosa membran karena merupkan toksik yang iritan.
b. Cedera Termis
Menimbulkan gangguan sirkulasi keseimbangan cairan & elektrolit, sehingga berakibat terjadi perubahan permeabilitas kapiler dan menyebabkan odema selanjutnya terjadi syok hipovolemi. Kejadian ini akan menimbulkan gangguan pada :
1) Paru : Perubahan inflamatorik mukosa bagian nafas bawah, akan menimbulkan gangguan difusi oksigen , Acquired Respiratory Distress Syndrome(ARDS), ini akan timbul hari ke-4,5 pasca cedera termis
2) Hepar : SGOT, SGPT meningkat 3) Ginjal : ARF menjadi ATN 4) Lambung : Stres Ulcer
5) Usus : Illeus menyebabkan translokasi bakteri kemudian terjadi sepsis yang menyebabkan perforasi akhirnya terjadilah peritonitis
2) Fase Sub-Akut
Terjadi setelah shock teratasi, luka terbuka disini akan menimbulkan :
a. Proses Inflamasi disertai eksudasi dan kebocoran protein b. Infeksi yang menimbulkan sepsis
c. Proses penguapan cairan tubuh disertai panas(evaporasi heat loss)
3) Fase Lanjut
Terjadi setelah penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah yang timbul adalah jaringan parut, kontraktur dan deformitas akibat kerapuhan jaringan atau organ strukturil
5. Keadaan yang ditimbulkan berupa 1) Cedera Inhalasi
Mekanisme trauma dibagi 3 : a) Inhalasi Carbon Monoksida (CO)
CO merupakan gas yang dapat merusak oksigenasi jaringan , dalam darah berikatan dengan Hb dan memisahkan Hb dengan O2 sehingga akan menghalangi penggunaan oksigen.
b) Trauma panas langsung mengenai saluran nafas
Sering mengenai saluran nafas bagian atas jarang mengenai bagian bawah karena sebelum mencapai trachea secara reflek terjadi penutupan plica dan penghentian spasme laryng. Edema mukosa akan timbul pada saluran nafas bagian atas yang menyebabkan obstruksi lumen, 8 jam pasca cedera. Komplikasi trauma ini merupakan penyebab kematian terbanyak.
c) Efek samping sisa pembakaran
Gas karosen, aldehid akan mengiritasi mukosa membran karena merupkan toksik yang iritan.
2) Cedera Termis
Menimbulkan gangguan sirkulasi keseimbangan cairan & elektrolit, sehingga berakibat terjadi perubahan permeabilitas kapiler dan menyebabkan odema selanjutnya terjadi syok hipovolemi. Kejadian ini akan menimbulkan :
a) Paru : Perubahan inflamatorik mukosa bagian nafas bawah, akan menimbulkan gangguan difusi oksigen , Acquired Respiratory Distress Syndrome(ARDS), ini akan timbul hari ke-4,5 pasca cedera termis
b) Hepar : SGOT, SGPT meningkat c) Ginjal : ARF menjadi ATN d) Lambung : Stres Ulcer
e) Usus : Illeus menyebabkan translokasi bakteri kemudian terjadi sepsis yang menyebabkan perforasi akhirnya terjadilah peritonitis
6. Klasifikasi Luka Bakar A. Berdasarkan Penyebab
Suhu :Baik panas ataupun dingin (frost bite), pada ujung ekstremitas dapat menimbulkan nekrosis akibat dingin. Penanganan dengan pemberian antibiotik propilaksis sampai putus dengan sendirinya, karena puntungnya akan lebih baik hasilnya dari amputasi.
Listrik , akibat terkena petir Kimia
Radiasi
B. Berdasarkan Kedalaman Kerusakan Jaringan 1. Derajat I (superficial skin burn)
Hanya reaksi inflamasi, kerusakan mengenai epidermis Kulit kering, merah (erithema)
Nyeri karena ujung saraf sensorik teriritasi Sembuh spontan 5 – 10 hari
2. Derajat II (partial skin burn)
Kerusakan meliputi dermis, sebagian dermis masih ada yang sehat Bula (+) , bila bula pecah terlihat luka basah kemerahan
Nyeri (+) , Pin prick test (+)
Sembuh dalam 2-3 minggu.Tak perlu flapping
3. Derajat III (Full thickness skin burn)
Kerusakan seluruh tebal dermis, bisa sampai subcutis, tidak ada epitel kulit yang sehat. Terjadi koagulasi protein dikenal sebagai ESCAR.
Bula (-), bila bula pecah lukanya kering warna abu-abu Nyeri (-), karena ujung saraf sensorik rusak, Pin prick test(-) Penyembuhan sulit perlu cangkok kulit (STSG)
7. Presentase Luas Luka Bakar Menurut Wallace (The Rule Of Nine)
8. Rumus Kebutuhan Cairan Pada Kasus Luka Bakar A. Rumus Baxter
Kebutuhan cairan = 4 cc x BB (dalam Kg) x Luas luka bakar (%)
a) ½ dari kebutuhan cairan, diberikan pada 8 jam pertama (di hitung mulai dari waktu kejadian) bukan di hitung ketika pasien tiba di Rumah Sakit.
b) ½ dari sisa kebutuhan cairan, diberikan pada 16 jam berikutnya
B. Modified Brooks
Kebutuhan cairan = 2 x BB (dalam Kg) x Luas luka bakar (%) + kebutuhan fisiologis cairan (untuk anak-anak)
< 1 Tahun = 100 cc x Kg BB 1 – 3 Tahun = 75 cc x Kg BB 3 – 5 Tahun = 50 cc x Kg BB 5 – 10 Tahun = 40 cc x Kg BB
9. Prognosis dan Berat ringannya luka bakar ditentukan : Kedalaman : derajat I, II atau III
Luasnya : ditentukan prosentase Daerah yang terkena
Usia
Keadaan kesehatan
10. Indikasi rawat inap :
Dewasa derajat II > 15 %
Anak & orang tua derajat II > 10 % Derajat III > 10 %
Luka pada : wajah, tangan, genital/perineal Penyebabnya : kimia dan listrik
Menderita penyakit lain : DM, hipertensi
Penderita dengan luka bakar > 40% diusahakan pemasangan CVP Bila Luas luka bakar < 20% , tubuh masih bisa kompensasi
> 20% , shock hipovolemik (perpindahan cairan intra ke ekstravasculer)
11. Skin Graft Dilakukan Bila
Luka grade II dalam 3 minggu tak sembuh Luka grade III setelah eksisi
Terdapat granulasi luas ( diameter > 3 cm)
12. Medikasi :
Antibiotika ( bila < 6 jam) diberikan Sefalosporin generasi III Analgetika
Antasid (H2 blocker ) , untuk mencegah stress ulcer ATS / Toxod
13. Nutrisi dan Roborantia
TKTP diberikan oral secepat mungkin Kebutuhan kalori menurut Formula Curreri : 1. Dewasa = 25 cal/KgBB + 40 cal% LB
2. Anak = 60 cal/KgBB + 35 cal% LB
Roboransia , vit C (setelah 2 minggu), vit b, vit A 10.000 U
14. Pemeriksaan Laboratorium : Hb, Ht, albumin pada hari I, II, III Elektrolit setiap hari pada minggu I
RFT & LFT pada hari ke II dan setiap minggu Kultur kuman hari I, II, III
15. Lain-lain
Bila terjadi Ileus, stop makan/minum, pasang NGT
LB > 40%, pasang CVP selama 4 hari, bila sampai 1 minggu ganti kateter Oliguri , berikan cairan cukup (CVP normal) dilakukan tes terapi manitol
16. Resusitasi Cairan Pada Luka Bakar
Masalah yang dihadapi pada penenganan fase akut dari luka bakar adalah gangguan pernapasan dan hipovolemik syok.
Syok merupakan suatu kondisi klinik gangguan sirkulasi yang menyebabkan ganggua perfusi dan oksigenasi sel atau jaringan . Jumlah cairan yang hilang dalam syok lebih dari 25 % dari volume cairan tubuh. Sel atau jaringan yang mengalami gangguan perfusi akan menjadi iskemik dan mungkin berakhir dengan nekrosis. Sehingga penanganan syok yang berorientasi pada kenyataan ini memerlukan tindakan dalam waktu singkat, pemberian cairan secara cepat menggunakan beberapa jalur intravena bila perlu melalui akses vaskuler langsung.
Penatalaksanaan resusitasi cairan dilakukan berdasarkan regimen terapi cairan yang ada, namun perlu dicatat bahwa rumus itu hanya sekedar usaha untuk memperoleh cara jumlah kebutuhan cairan dengan hitungan yang tegas, bukan suatu patokan yang
memiliki nilai mutlak, karena pemberian cairan sebenarnya berdasarkan kebutuhan sirkulasi yang dinamik dari waktu ke waktu, yang harus dimonitor oleh parameter parameter tertentu
17. Pemilihan Jenis Cairan
Pengembalian cairan pada luka bakar merupakan hal yang sangat penting. Resusitasi yang adekuat akan memberi kestabilan dan mengembalikan curah jantung dan tekanan darah ke nilai normalnya.
Cairan resusitasi yang terbaik adalah bila diimbangi dengan kadar elektrolit. Pada formula Evans Brooke, pemberian koloid (darah) bertujuan untuk : mengatasi penurunan HB, disamping itu koloid akan menarik cairan yang mengalami pasasi ekstravaskuler, alasan ini dianggap tidak tepat karena:
a. Syok yang terjadi adalah syok hipovoleia yang hanya memerlukan penggantian cairan.
b. Penurunan kadar HB terjadi karena perlekan eritrosit , trombosit, lekosit dan
komponen sel pada dinding pembuluh darah kapiler darah yang mengalami vasokonstriksi sehingga sefara klinis tampak sebagai kondisi anemia
c. Sementara terjadi gangguan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan kebocoran
plasma pemberian koloid tidak akan efektif dan akan menaikkan beban jantung, paru dan ginjal.
d. Pemberian cairan isotonis yang diperkaya denagan elektrolit
e. Koloid / plasma diberikan (bila diperlukan) setelah sirkulasi mengalami pemulihan (>24-36 jam)
Sampai sekarang diyakini RL merupakan cairan yang paling sering diberikan pada resusitasi luka bakar. RL merupakan cairan isotonic terbaik yang mendekati komposisi cairan ekstraseluler. Cairan yang diproduksi terkini adalah Ringer Asetat (AR) yang mengandung bikarbonat disampngg laktat.