Lampiran : VI.b
KOP SURAT DINAS
BERITA ACARA
PENGHAPUSAN BLANKO / DOKUMEN SKSHH
Pada hari ini, ………. tanggal ………. bulan ………. tahun ………. yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : ……… N I P : ……… Jabatan : ……… 2. N a m a : ……… N I P : ……… Jabatan : ……… 3. N a m a : ……… N I P : ……… Jabatan : ……… 4. N a m a : ……… N I P : ……… Jabatan : ………
untuk selanjutnya disebut sebagai TIM PENGHAPUSAN BLANKO / DOKUMEN SKSHH berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas ………..
nomor ………. tanggal ………. tentang
……….…..
telah melaksanakan penghapusan dan pemusnahan blanko dokumen SKSHH sebanyak ………. (terbilang) set dengan rincian sebagai berikut :
No. Nomor Seri No. dan Tgl. BA
Pembatalan Alasan Pembatalan
1 2 3 4
Pelaksanaan penghapusan dan pemusnahan blanko SKSHH tersebut di atas dilakukan dengan cara dibakar.
Demikian Berita Acara Penghapusan Blanko/Dokumen SKSHH ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Penghapusan Blanko/Dokumen SKSHH,
1. ……… 2. ………
Lampiran : VI.b
3. ……… 4. ………
