KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
INSTITUT SENI INDONESIA (ISI) SURAKARTA
Alamat: Jl. Ki Hajar Dewantara No. 19, Kentingan, Jebres, Surakarta 57126 Telp. (0271) 647658, Fax. (0271) 646175
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ... Tempat & Tanggal Lahir : ... Asal Sekolah (SMU/SMK) : ... Nama Orang Tua/Wali : ... Alamat Orang Tua/Wali : ...
... Telp. Rumah/HP : ... Setelah dinyatakan diterima sebagai mahasiswa Institut Seni Indonesia (ISI) Surakarta pada tahun 2012/2013, dengan penuh kesadaran dan bertanggungjawab menyatakan sebagai berikut:
1. Bersedia mematuhi segala perundang-undangan serta ketentuan Negara Republik Indonesia.
2. Bersedia mengetahui, memahami dan mematuhi segala norma, etika, tata krama, peraturan dan ketentuan yang berlaku tentang Peraturan Akademik dan Kehidupan Kemahasiswaan di Institut Seni Indonesia (ISI) Surakarta.
3. Untuk menjaga kondisi ketenteraman di lingkungan kampus, maka setiap mahasiswa dilarang:
(a) memiliki, membawa, menggunakan dan mengedarkan minuman keras, narkotika dan obat terlarang serta yang dipersamakan dengan itu.
(b) membawa, menggunakan senjata tajam dan/atau senjata api dan bahan peledak tanpa izin yang sah serta yang tidak ada hubungannya dengan proses belajar mengajar.
(c) berjudi sebagaimana diatur dalam pasal 330 KUHP.
(d) melakukan pelecehan dan pelanggaran fisik, psikis dan seksual yang dapat menimbulkan perasaan tidak senang, sakit fisik dan mental, terganggunya perasaan dan kehormatan bagi mereka yang terkena perbuatan dan tindakan tersebut.
4. Senantiasa berupaya dengan kesungguhan hati memajukan dan menjaga integritas almamater.
Apabila saya tidak mentaati pernyataan ini, saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Surakarta,
Mengetahui/menyetujui Mahasiswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali,
Meterai 6000
(...) (...)
Catatan :
1. diisi dengan tinta/ballpoint hitam dengan huruf cetak.
