Lampiran
SURAT KEPUTUSAN REKTOR UPN “VETERAN” JAKARTA
Nomor : SKEP/36/II/2015
Tanggal : 23 Februari 2015
vii
DAFTAR ISI
"
9 ! ! !
0 !
!
! -. / * !
1 2 ) -. / * !
! "
# $% & '
'
( ! # $% &
' ) * )* ! # $% & '
+,-+.+,-/ .
. )*
! # $% & '
( (
( (
0 - ( (
1 +
(
B
6-" 7
+9
7 7 6+
7 '
-,
3!% " * % $ " 3' #' " " !$! " # " '
+
2 ( $' " "00 $ $! ; "0( 3 "0 " 0 % " )
* <<<<<<<<<<<
: + =: >
-+
3!% " * % $ " 3' 3 % " " !$! " # " '
+
2 ( $' " "00 $ $! ; "0( 3 "0 " 0 % " )
* <<<<<<<<<<<
: + =: >
-6
--3
3!% " + % "0 "!$ %!"0 " ? ' #! 3 "0 " " !$! " # " '
+ :
' 0 CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
! 0 CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
#* # 0 CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
-/
"$ % "$ ' A
5 ( . .
(
# '
$ % "0 "A
0 -( +( ( 3 - D ( + D ( D ( 3 D
- A 0 3 D H 93 @( D 3-.93 @( + D +3.3, @( - D F +3 @
+ 0
3 D ( D ( + D 2
6 0
3 D 2 7 ( D ( + D
45*0 3 D 2 7 ( D ( + D 2
3 2 2 2 25 2 ) 0
3 D 2 ( + D 2
/ : ; 0 3 D 2 ( D ( + D 2
4
5 " )
%
abel 5.(
Bidang enelitian Unggulan pik enelitian Unggulan Universitas
,-a. ,inistrasi/ ata ulis
B
b. Sistematika Usulan enelitian
,
a. nggaran Biaya
$ * #
$ , '
$ .
abel+ B ) ; =
Jenis engeluaran Biaya4*p.
< " 7-D%
b. Jadwal enelitian
A #
,7 1
* = @ <
" % * #
# # " ,.%2
#
7-* * "$
3 , %2
A # # A
* # A
"
%
7
$ $ " * 7,%
' # #
A # $
#
,8
ampiran0 / rmat alaman ampul Usulan enelitian (en adya
B G U
USU
Y
JUDU
GUSU
4 ama ketua an anggota tim, lengkap engan gelar an .
/ KU ===========
U ; * B GU >; * ?J K *
,5
ampiran1 / rmat alaman engesahan
G
,.
ampiran8 / rmat alaman ampul aporan enelitian (en adya
B G U
*
Y
JUDU
4 ama ketua an anggota tim, lengkap engan gelar an .
/ KU ===========
U ; * B GU >; * ?J K *
,
ampiran 9 / rmat alaman engesahan
G
,4
ampiran / rmulir valuasi roposal enelitian (en adya
/ * U * ; U *
Kriteria enilaian Bobot4@. kor ilai & # & # 5
Jumlah
--KeteranganA' 1 & ,& 7& 5& .& " F = 2 , F ' 2 7 F / 2 5 F @ 2 . F = 2 F ' %2 F = G '
Komentar enilaiA
/ & ! !
&
(
,> ampiran 2./ rmulir valuasi embahasan roposal enelitian (en adya
/ * U * ; U B *
Kriteria enilaian Bobot4@. kor ilai
/
-& </+-&
75
Jumlah
--KeteranganA' 1 & ,& 7& 5& .& " F = 2 , F ' 2 7 F / 2 5 F @ 2 . F = 2 F ' %2 F = G '
Komentar enilaiA
/ & ! !
&
(
7-ampiran 3. Borang nitoring an valuasi apangan enelitian (en adya
BOR G * G ; U G
Y
1 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE 1 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
+ 1 EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
( 1EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
( 1 ( *
7 Komentar emantauA
/ & ! !
&
(
" %
KeteranganA
' 1 & ,& 8& 5 " F & , F * & 8 F & 5 F %
@ 1 ' 5 F J 5 D& 8 F 5 ! 5 D& , F ,5!5- D& F H ,5 D
, # 3 1
' 5 F & 8 F & , F $
# 1 ' , F & F
7 3 1
' 5 F 3 $ & 8 F & , F
1 ' , F & F $ 3
8 </+1 ' 5 F 3 $ & 8 F & , F 3
5 ((91 ' 5 F 3 & 8 F & , F 3
. 3 3 3 3/ 3) ' 1
' 5 F 3 & 8 F $ & , F 3
'
!"
#
$ %
#
&
%
' (
) )
#
* + " %
5 2
<
( 2# $
; =
5 4&4
6 &
3 '
# *
<&" *
7
. / (
5 ( (
&
!
'.
). (
&
!"
$
0
. *
-4
;
#
4
0. & 1 2
$ 3
0 #
# 3 (
@
+ #
0 #
5A
+! $ & / $+ + ( +! % $ $
(
* (
4 + " +< " ! $ .
/ ( ===========
; ( ( * ( - >; ?
5(
EEE EEEEE A(6
4
)& &
5
+! $ ) / $+ + ( +! ! $ $ $
- (
4 + " +< " ! $ .
/ ( ===========
; ( ( * ( - >; ?
5
EEE EEEEE A(6
4
)& &
57
+! $ 9 $ * $ # % !
- *- - ; (
0 ' EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE ' EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
," ),"& ' EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
," , ' EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
51
+ $ + A
& % %
, 3
$ A
' ( 5 6 ( F F 5 F 6 F
( ? ' 6 F I 16 C 5 F 6(%16 C F 6%6A C ( F H 6 C
) '
6 F " 5 F F )
) '
6 F ) # 5 F F
' F ( F "
5 <&"' 6 F ) # 5 F # F )
6 )4 ) ) )& ) ! '
6 F ) F )
8 Ketua
Anggota Peneliti 1 Anggota Peneliti 2
! "# "# $
#
"# % & '
Peralatan Penunjang 1 Peralatan Penunjang 2 ………
Peralatan Penunjang ke n
!
( & " #
"# % & '
Material 1 Material 2 ………
Perjalanan ke tempat/kota A
Survey
Perjalanan ke tempat/kota – ke n
!
* +
%# % & '
Lain lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya)
!
49
45 %#
- # %# & #
( 6 6 7
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 …………
4 …………
5 …………
6 Kegiatan ke n
( , ! "# # "# 4 "#
!
No Nama / NIDN Instansi Asal Bidang Ilmu Alokasi
Waktu(jam/minggu) Uraian Tugas
50
) & 4 %# ! "# # "#
14# 0
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Jabatan Fungsional 4 NIP/NIK/Identitas lainnya 5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir 7 E mail
9 Nomor Telepon/HP 10 Alamat Kantor 11 Nomor Telepon/Faks
12 Lulusan yang Telah Dihasilkan S 1= …orang; S 2= …orang; S 3= … orang
Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu
Tahun Masuk Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Nama Pembimbing/Promotor
8 "# "# # 0 * ! !#
(Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi)
No. Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp)
1
2
3
51
0 "# "# 4 %# 4 ' 4 * ! !#
No. Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp)
No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/
Nomor/Tahun 1
2 3 Dst.
"# # 1 4 * ! !#
No Nama Pertemuan Ilmiah /
Seminar Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat 1
Halaman Penerbit
52
1 "# # %# $ " # ' ' 4 *
! !#
No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya
yang Telah Diterapkan Tahun
Tempat Penerapan
Respon Masyarakat 1
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi
Penghargaan Tahun
1 2 3 Dst.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah …..………..
Kota, tanggal bulan tahun Pengusul,
Tanda tangan
53
* "# ' %# "# # "#
%," "2 .3 3 - !1-..1
3 ! "2 -/ ! - %2!3 "2-2 1!1
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………..
NIDN : ………..
Pangkat/Golongan : ………..
Jabatan Fungsional : ………..
Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul:
... ... yang diusulkan dalam skema ….. (tulis skema penelitian) …… untuk tahun anggaran
... # 4 # # 4 ' # # # 4 .
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar benarnya.
Kota, tanggal bulan tahun
Mengetahui, Yang menyatakan,
Ketua LPPM,
Materai 6000
Cap dan tanda tangan Tanda tangan
( Nama Lengkap ) ( Nama Lengkap )
54
< 8
- ! %#
1 …/…./…… Catatan: ………
Dokumen Pendukung:
2 …/…./…… Catatan: ………
Dokumen Pendukung:
3 …/…./…… Catatan: ………
Dokumen Pendukung:
dst dst Dan seterusnya
55 Waktu Kegiatan : tahun ke ... dari rencana ... tahun
Luaran yang direncanakan dan capaian tertulis dalam proposal awal:
- ' 0 # A 8
1 ……… ………
2 ……… ………
3 ……… ………
dst.
8 " 1 - (Lampirkan bukti bukti luaran dari kegiatan dengan judul yang tertulis di atas, bukan dari kegiatan penelitian/pengabdian dengan judul lain sebelumnya)
"3& 1% 1 1 1
Keterangan
# %#+ B
Nama jurnal yang dituju
Klasifikasi jurnal Jurnal Nasional Terkareditasi/Jurnal Internasional
jurnal Judul artikel
Status naskah (beri tanda E)
- Draf artikel
- Sudah dikirim ke jurnal
- Sedang ditelaah
- Sedang direvisi
- Revisi sudah dikirim ulang
- Sudah diterima
- Sudah terbit
56
&3%3 & #+
Judul: Penulis: Penerbit:
Jika masih ada buku ke 2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.
( "2 &18 " 0 "2 !2 3 - 1 1 2 1- 1 ", 13
Nasional Internasional
Judul Makalah
Nama Pertemuan Ilmiah Tempat Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan
- Draf makalah
- Sudah dikirim
- Sedang di
- Sudah dilaksanakan
Jika masih ada pertemuan ilmiah ke 2 dan seterusnyauraikan pada lembar tambahan.
) 2& . 1 "2 &18 %3-81
Nasional Internasional
- Bukti undangan dari Panitia
- Judul makalah
- Penulis
- Penyelenggara
- Waktu Pelaksanaan
- Tempat Pelaksanaan
- Draf makalah
- Sudah dikirim
- Sedang direview
- Sudah dilaksanakan
57
* 3-0 -. - 2& . 1 " 0 "2 .3 3 - !1-..1
1-Nasional Internasional
- Bukti undangan
- Perguruan tinggi pengundang
- Lama kegiatan
- Kegiatan penting yang dilakukan
Jika masih ada undangan ke 2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.
< 8 " 1 - 3 - 1--/
%1 (Uraikan status kemajuan mulai dari pengajuan sampai
“ ”)
!2%-, ,.1!2" !
.3- (Uraikan siapa masyarakat pengguna teknologi yang dimaksud)
2% / , 1 (Uraikan kebijakan publik yang sedang atau sudah dapat diubah
2 1-. %2 (Uraikan kapan jejaring dibentuk dan kegiatannya sampai saat ini, baik antarpeneliti maupun antarlembaga) "2-. . - (Uraikan penghargaan yang diterima sebagai peneliti, baik dari
pemerintah atau asosiasi profesi)
1--/ (Tuliskan)
Jika luaran yang direncanakan tidak tercapai, uraikan alasannya:
... ... ...
Kota, tanggal, bulan, tahun Ketua,
Tandatangan
58
7 %# $ " "# #
%1 "22 1!1
-", - %2 3 -" ,. "22 1!1
-303 "22 1!1
-"2-2 1!1
- # 4 ; # 4# # 4
-10-%3 ! 66666666666
59
8. Jumlah Biaya yang diusulkan : Rp.
……….,……….. 2015
Mengetahui,
Dekan/Ketua Ketua Peneliti,
Tanda tangan Tanda tangan
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
NIP NIP
Menyetujui,
Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat
Tanda tangan
60
(: # %# $
Isi laporan kemajuan program penelitian sebagai berikut:
HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN
PRAKATA
DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
BAB 3. TUJUAN DAN MANFAAT PENELITIAN BAB 4. METODE PENELITIAN
BAB 5. HASIL YANG DICAPAI
BAB 6. RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
Artikel ilmiah ( , bukti status atau ), jika ada.
61
( #
Isi laporan akhir program penelitian sebagai berikut:
HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN
PRAKATA
DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
BAB 3. TUJUAN DAN MANFAAT PENELITIAN BAB 4. METODE PENELITIAN
BAB 5. HASIL DAN PEMBAHASAN BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN instrumen
62
( " "# #
JudulPenelitian
NAMA PENELITI 1
Jurusan/Fakultas Nama PerguruanTinggi alamat email penulis 1
NAMA PENELITI 2
Jurusan/Fakultas Nama PerguruanTinggi alamatemail penulis 2
NAMA PENELITI 3
Jurusan/Fakultas Nama PerguruanTinggi alamatemail penulis 3
Dst…
………. Diisi dengan Ringkasan Eksekutif ……….
Kata kunci:….. tulis kata kunci ……….
1. Tuliskan Publikasi Ilmiah dan/atau HKI lainnya yang pertama
2. Tuliskan Publikasi Ilmiah dan/atau HKI lainnya yang kedua
3. Dst…
63
………. Diisi dengan uraian singkat Latar
Belakang Penelitian ………. ………. Diisi dengan uraian singkat Hasil dan Manfaat Penelitian ……….
Gambar 1. …tulis keterangan gambar…..
Hasil dan Manfaat Latar Belakang
66
5 + , "%" -%B
@ $%"
!%-$%/ !%$
< /%" !%/
2 ! 3 -0 )
= += !% , &
. + 8 ,
69
! " #
$
% $
& ' (
$ ) * $ )
* !
$ ) + $
) ,
$ )
)
+ $
+ $
!
-$ )
#
. / &
0 &
+
70 )
'
/ ) *
)
) )
1 ' *
* ) 2&3
&
'
45 6 +
+ !
) + ! 7
. ( /
!" # ! $%
# # 8
1 , 45 6 + '
( ( - $ . (
9:
! # ) %
:
& !' ! ( $%
74 "
'
"
'
, ) = 0 2 &
$ (!
)
,
(A
)
)
,
(7
, % ) $
(:
$ 1 "
,
$ +
75
4 " *2" ! % 4$% $%
%'5 ;
' 0( 4 '!$ ' 0$ $%
' 0( 4 002! ' 0$ $%
* <<<<<<<<<<<
: =: >
76
4 " *2" ! % ' 0' 5
( + , ' BBBBBBBBBBBBBBBBB
, , ' BBBBBBBBBBBBBBBBB
! &
' BBBBBBBBBBBBBBBBB
3# ' BBBBBBBBBBBBBBBBB
) + /; ' BBBBBBBBBBBBBBBBB
" ' BBBBBBBBBBBBBBBBB
' BBBBBBBBBBBBBBBBB
$ = & ' BBBBBBBBBBBBBBBBB
9 & / /8 / ' BBBBBBBBBBBBBBBBB
: 9
+ 9 ' # BB
9 3/ ' BBBBBBB/BBBB
) 9 33/ ' BBBBBBB/BBBB
, ' BBBB
- 1 & /,
< , # /& ) ' BBBBBBBBBBBBBBBBB
& /& ' BBBBBBBBBBBBBBBBB
) ' BBBBBBBBBBBBBBBBB
+ & ' BBBBBBBBBBBBBBBBB
@ 1 ' BBBBBBBBBBBBBBBBB
77
4 " *2" ! % 4$% 42" (5 "
%'5 ;
' 0( 4 '!$ ' 0$ $%
' 0( 4 002! ' 0$ $%
* <<<<<<<<<<<
: =: >
78
9 3 ' BBBBBBB/BBBB
) 9 33 ' BBBBBBB/BBBB
, ' BBBB
- 1 & /, '
< , # /& ) 'BBBBBBBBBBBBBBBBB
& /& ' BBBBBBBBBBBBBBBBB
' BBBBBBBBBBBBBBBBB
+ & ' BBBBBBBBBBBBBBBBB
@ 1 ' BBBBBBBBBBBBB
79
4 " $" ! '" 1 ! ' ' '"? " !" % "20"
D '
( '
+ '
! , '
: = , '
- 9 , '
#
,
& '
" /8 '
'
= ,
& ,
# "
# '
' BBBBB (
D ,
85 Ketua
Anggota Pelaksana 1 Anggota Pelaksana 2
!
" #$ #$ %
$
#$ & ' (
Peralatan Penunjang 1 Peralatan Penunjang 2 ………
Peralatan Penunjang ke n
!
) ' #
$
#$ & ' (
Material 1 Material 2 ………
Perjalanan ke tempat/kota A
Survey
Perjalanan ke tempat/kota – ke n
!
+ ,
&$ & ' (
Lain lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya)
!
86
5 67 &$
. $ &$ ' $
" ) 8 8 9
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 …………
4 …………
5 …………
6 Kegiatan ke n
- ! #$ $ #$ 6 #$
!
No Nama / NIDN Instansi Asal Bidang Ilmu Alokasi
Waktu(jam/minggu) Uraian Tugas
87
" ' 6 &$ ! #$ $ #$
26$ 1
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Jabatan Fungsional 4 NIP/NIK/Identitas lainnya 5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir 7 E mail
9 Nomor Telepon/HP 10 Alamat Kantor 11 Nomor Telepon/Faks
12 Lulusan yang Telah Dihasilkan S 1= …orang; S 2= …orang; S 3= … orang
Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu
Tahun Masuk Lulus
Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Nama Pembimbing/Promotor
: #$ #$ $ 1 + ! !$
(Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi)
No. Tahun Judul Penelitian Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp)
1
2
3
88
1 #$ #$ 6 &$ 6 ( 6 + ! !$
No. Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp)
No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/
Nomor/Tahun 1
2 3 Dst.
#$ $ 2 6 + ! !$
No Nama Pertemuan Ilmiah /
Seminar Judul Artikel Ilmiah
Waktu dan Tempat 1
Halaman Penerbit
89
2 #$ $ &$ % # $ ( ( 6 +
! !$
No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya
yang Telah Diterapkan Tahun
Tempat Penerapan
Respon Masyarakat 1
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi
Penghargaan Tahun
1 2 3 Dst.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah …..………..
Kota, tanggal bulan tahun Pengusul,
Tanda tangan
90
) :
. ! &$
1 …/…./…… Catatan: ………
Dokumen Pendukung:
2 …/…./…… Catatan: ………
Dokumen Pendukung:
3 …/…./…… Catatan: ………
Dokumen Pendukung:
dst dst Dan seterusnya
91 Waktu Kegiatan : tahun ke ... dari rencana ... tahun
Luaran yang direncanakan dan capaian tertulis dalam proposal awal:
. ( 1 $ @ :
1 ……… ………
2 ……… ………
3 ……… ………
dst.
: # 2 . (Lampirkan bukti bukti luaran dari kegiatan dengan judul yang tertulis di atas, bukan dari kegiatan penelitian/pengabdian dengan judul lain sebelumnya)
#4' 2& 2 2 2
Keterangan
$ &$, A
Nama jurnal yang dituju
Klasifikasi jurnal Jurnal Nasional Terkareditasi/Jurnal Internasional
jurnal Judul artikel
Status naskah (beri tanda C)
- Draf artikel
- Sudah dikirim ke jurnal
- Sedang ditelaah
- Sedang direvisi
- Revisi sudah dikirim ulang
- Sudah diterima
- Sudah terbit
92
" '4&4
' $,
Judul: Penulis: Penerbit:
Jika masih ada buku ke 2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.
) #3 '2: # 1 #3 !3 4 . 2 2 3 2. 2 #- 24
Nasional Internasional
Judul Makalah
Nama Pertemuan Ilmiah Tempat Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan
- Draf makalah
- Sudah dikirim
- Sedang di
- Sudah dilaksanakan
Jika masih ada pertemuan ilmiah ke 2 dan seterusnyauraikan pada lembar tambahan.
* 3' / 2 #3 '2: &4.:2
Nasional Internasional
- Bukti undangan dari Panitia
- Judul makalah
- Penulis
- Penyelenggara
- Waktu Pelaksanaan
- Tempat Pelaksanaan
- Draf makalah
- Sudah dikirim
- Sedang direview
- Sudah dilaksanakan
93
+ 4.1 ./ . 3' / 2 # 1 #3 /4 4 . !2.//2
2.
Nasional Internasional
- Bukti undangan
- Perguruan tinggi pengundang
- Lama kegiatan
- Kegiatan penting yang dilakukan
Jika masih ada undangan ke 2 dan seterusnya, uraikan pada lembar tambahan.
B : # 2 . 4 . 2..0
&2 (Uraikan status kemajuan mulai dari pengajuan sampai
“ ”)
!3&.- -/2!3# !
/4. (Uraikan siapa masyarakat pengguna teknologi yang dimaksud)
3& 0 - 2 (Uraikan kebijakan publik yang sedang atau sudah dapat diubah
3 2./ &3 (Uraikan kapan jejaring dibentuk dan kegiatannya sampai saat ini, baik antarpeneliti maupun antarlembaga)
#3./ / . (Uraikan penghargaan yang diterima sebagai peneliti, baik dari
pemerintah atau asosiasi profesi)
2..0 (Tuliskan)
Jika luaran yang direncanakan tidak tercapai, uraikan alasannya:
... ... ...
Kota, tanggal, bulan, tahun Ketua,
Tandatangan
94
+ &$ % # ##
#- . &3 4 .
# -/ #3./ '12 . &3# 1 0 & !
414 # -/
- $ =
. $ 6 .21. &$ ! #$
. $ 6 .21. ! #$
&4 ! 88888888888
4.2?3 2! #3 ' ./4. . . 2-. C?3!3 .D & !
95
5. Anggota Tim Pelaksana(2) : a. Nama Lengkap dan gelar :
8. Jumlah Biaya yang diusulkan : Rp.
……….,……….. 2015
Mengetahui,
Dekan/Ketua Ketua Tim Pelaksana,
Tanda tangan Tanda tangan
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
NIP NIP
Menyetujui,
Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat
96
E $ &$ %
Isi laporan kemajuan program prngabdian kepada masyarakat sebagai berikut:
HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN
PRAKATA
DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN
BAB 2. TARGET DAN LUARAN
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
BAB 4. REKAM JEJAK PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT BAB 5. HASIL YANG DICAPAI
BAB 6. RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
Artikel ilmiah ( , bukti status atau ), jika ada.
97
9 $
Isi laporan akhir program prngabdian kepada masyarakat sebagai berikut:
HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN
PRAKATA
DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN
BAB 2. TARGET DAN LUARAN
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
BAB 4. REKAM JEJAK PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT BAB 5. HASIL DAN PEMBAHASAN
BAB 6. RENCANA TAHAPAN BERIKUTNYA (untuk laporan tahunan) BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
instrumen
98
'$ @ #$ # ##
&-# #3 /4 4 . !2.//2
'3 2! : #3 & . . &3/2 ! .
# -/ #3./ '12 . &3# 1 0 & !
! 4. 888
Judul Kegiatan : ………..
Tanggal Pelaksanaan : ………..
Tempat Pelaksanaan : ………..
Ketua Tim Pelaksana : ………..
Anggota Tim Pelaksana : 1.
2.
Sumber Dana : ……… Tahun Anggaran ………
Telah dilaksanakan dengan sebaik baiknya ………..
Jakarta, ……….. Mengetahui
Dekan Fakultas Ketua Tim Pelaksana
(………) (………)
99
"5 &$ $ #$ # ##
&-# 13
2!
4 ! &3!3 ./ .
Nomor: ………..
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kepala Sekolah (atau Pejabat Berwenag lain), menerangka bahwa :
Nama : 1.
2. 3.
Telah melaksanakan kegiatan Program Pengabdian kepada Masyarakat dengan judul : …… ……… ………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya.
………….., ……….. Kepala Desa/atau lainnya
100
" 1 6 &$ #$ # ##
1 ! 12
6 &$ # #$ 6
# 6 88888
8888888
4#. C?3!3 .D & !
& < $
. . 2. ! . 2 ! .1 ! ./ .
