K O P
PERJANJIAN PERPANJANGAN TUGAS BELAJAR
NOMOR ...
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., bertempat di ..., yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ... NIP : ... Pangkat, golongan ruang : ... Jabatan : ... Unit Kerja : ... Alamat kantor : ...
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : ... NIP : ... Tempat, tanggal lahir : ... Pangkat, golongan ruang : ... Jabatan : ... Kualifikasi akademik : ... Unit kerja : ... Alamat tempat tinggal : ...
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA :
1. Memberikan perpanjangan masa studi kepada PIHAK KEDUA, dalam rangka studi Program S-… dalam bidang … di … mulai dari bulan … tahun ... sampai dengan bulan … tahun …
2. Memantau perkembangan studi PIHAK KEDUA selama melaksanakan perpanjangan tugas belajar.
PIHAK KEDUA :
1. Melaksanakan studi dengan sebaik-baiknya dan menyelesaikan studi sesuai waktu yang telah disepakati.
2. Menyampaikan laporan perkembangan studi secara tertulis kepada Rektor Universitas Gadjah Mada. 3. Apabila telah selesai melaksanakan studi, yang bersangkutan wajib bekerja pada Universitas Gadjah
Mada sekurang-kurangnya satu kali masa studi ditambah satu tahun (n+1).
4. Apabila selama terikat wajib kerja yang bersangkutan mengundurkan diri sebagai pegawai Universitas Gadjah Mada, maka wajib mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Universitas Gadjah Mada sebesar 200% (dua ratus persen).
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, (pimpinan unit kerja)
cap basah meterai 6.000
