RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RAKM) TAHUN AJARAN ………
Nama Sekolah : - Formulir BOS-K1
Kecamatan : - Diisi Oleh Madrasah
Kabupaten/Kota : - Dikirim Ke PPK atau BPP
PENERIMAAN PENGELUARAN
No. Urut No. Kode Uraian Jumlah No. Urut No. Kode Uraian Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I 1 SISA TAHUN LALU I 1 PROGRAM SEKOLAH 0
1,1 Pengembangan Kompetensi Lulusan
II 2 PENDAPATAN RUTIN 0 1,2 Pengembangan standar isi
2,1 Gaji PNS 1,3 Pengembangan standar proses
2,2 Gaji Pegawai Tidak Tetap 1,4 Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan
2,3 Belanja Barang dan Jasa 1,5 Pengembangan sarana dan prasarana sekolah
2,4 Belanja Pemeliharaan 1,6 Pengembangan standar pengelolaan
2,5 Belanja lain-lain * 1,7 Pengembangan standar pembiayaan
1,8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian
III 3 BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) 0
3,1 BOS Pusat II 2 BELANJA LAINNYA 0
3,2 BOS Provinsi 2,1 Belanja ……….
3,3 BOS Kabupaten/Kota 2,2 Belanja ……….
2,3 Belanja ……….
IV 4 BANTUAN 0
4,1 Dana dekonsentrasi 4,2 Dana Tugas Pembantuan 4,3 Dana Alokasi Khusu
4,4 Lain-lain (bantuan luar negeri/hibah)*
V 5 SUMBER PENDAPATAN LAINNYA 0
5,1 5,2
Jumlah Penerimaan 0 Jumlah Pengeluaran 0
* Sebutkan jika ada
Mengetahui, Menyetujui, dibuat oleh
Ketua Yayasan Ketua Komite Kepala Madrasah
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM) TAHUN AJARAN ….
Nama Sekolah : - Formulir BOS-K2
Desa/Kecamatan : - Diisi Oleh Madrasah
Kabupaten/Kota : - Dikirim ke PPK atau BPP
Provinsi : Jawa Barat
No Urut No. Kode Uraian Jumlah (dalam Rp) Triwulan
I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8
Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Komite Madrasah Kepala Sekolah
BUKU KAS UMUM
Nama Madrasah : - Formulir BOS-K3
Desa/Kecamatan : - Diisi oleh Bendahara
Kabupaten : - Disimpan di sekolah
Provinsi : Jawa Barat
No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan (Debit) Pengeluaran (Kredit) Saldo
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH (Rp (Rp-) -)(Rp -)
Mengetahui, ...,...20
Kepala Madrasah Bendahara Madrasah
BUKU PEMBANTU KAS
Nama Madrasah : Formulir BOS-K4
Desa/Kecamatan : Diisi oleh Bendahara
Kabupaten : Disimpan di sekolah
Provinsi :
No. Tanggal No. Kode No. Kode Uraian Penerimaan (Debit) Pengeluaran (Kredit) Saldo
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH (Rp (Rp-) -)(Rp -)
Mengetahui, ...,...20
Kepala Madrasah Bendahara Madrasah
BUKU PEMBANTU BANK
Nama Sekolah : Formulir BOS-K5
Desa/Kecamatan : Diisi oleh Bendahara Madrasah
Kabupaten : Disimpan di Madrasah
Provinsi :
No. Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan(Debit) Pengeluaran(Kredit) Saldo
1 2 3 4 5 6 7 8
Nama Sekolah : SD… Formulir BOS-K5
Desa/Kecamatan : … Diisi oleh Bendahara/Guru
Kabupaten : … Disimpan di sekolah
Provinsi : …
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan(Debit) Pengeluaran(Kredit) Saldo
1 2 3 4 5 6 7
01-05-2014 BBM 6 Saldo Bulan April 2014
28-05-2014 5000 BBM 7 Pengambilan Dana BOS tahap 2 TW 2 (Rp 11.950.000) (Rp (11.950.000) 28-05-2014 5058 BKK 44 Dibayar administrasi buku tabungan #ERROR! #ERROR! 31-05-2014 1051 BBM 8 Terima Bunga Bank (Rp 18.613) #ERROR!
Nama Sekolah : SD… Formulir BOS-K5
Desa/Kecamatan : … Diisi oleh Bendahara/Guru
Kabupaten : … Disimpan di sekolah
Provinsi : …
Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
(Debit) (Kredit)
1 2 3 4 5 6 7
01-06-2014 BBM 1 Saldo Bulan Mei 2014 #ERROR! #ERROR!
20-06-2014 1007 BBM 2 Terima dana BOS untuk BUKU K13 (Rp 4.803.275) #ERROR! 27-06-2014 5058 BKK 3 Dibayar administrasi buku tabungan #ERROR! #ERROR! 30-06-2014 1051 BBM 5 Terima Bunga Bank (Rp 2.187) #ERROR!
Mengetahui ... , ... 2014
Kepala Sekolah Bendahara/Guru
… …
BUKU PEMBANTU PAJAK
Nama Madrasah : FORMAT BOS - K6
Desa/Kecamatan : Diisi oleh Bendahara
Kabupaten : Disimpan di Sekolah
Provinsi :
No. Tanggal No Kode No Bukti Uraian PPN PPh.21 PPh.22 PPh.23 Jumlah
1 2 3 4 ϱ ϲ 7 8 9 10
Mengetahui, …., ….
Kepala Madrsah Bendahara Madrasah
LAMPIRAN FORMULIR BOS K-7
Dibuat oleh Madrasah
Dikirim ke PPK
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………….
Jabatan : Kepala Madrasah Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
madrasah dan tidak untuk kepribadian pribadi.
2. Penggunaan Belanja bantuan Operasional Sekolahh (BOS) adalah sebagai berikut :
No Waktu Penerimaan Penggunaan
(Rp) (Rp)
1 Triwulan I
2 Triwulan II
3 Triwulan III
4 Triwulan IV
Jumlah (Rp -)
3. Apabila dikemudian hari ternyata ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntun ganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
4. Dalam hal terdapat sisa dana BOS kami akan menyetor ke rekening kas negara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
( Nama kabuoaten/kota ) ...20...
Kepala madrasah
………….
REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) Formulir BOS-K8 Periode Bulan : ...s.d ... Diisi oleh PPK atau BPP
Provinsi : ...
No. Nama Sekolah Desa/kec.
Penggunaan Dana Pengemb.
Perpustakaan penerimaan siswa Kegiatan baru
Kegiatan pembelajaran dan
eskul Kegiatan ulangan dan
ujian Pembelian bahan habis pakai
Langganan daya
dan jasa Perawatan Madrasah honorer dan tenaga kependidikan honorerPembayaran honorarium bulanan guru Pengembangan profesi guru Membantu siswa miskin pengelolaan BOSPembiayaan Pembelian perangkat komputer
Biaya lainnya jika komponen 1 s.d. 12 telah terpenuhi Jumlah
1 2 3 4 5 6 dst
Total
Tanggal,...20... Bendahara Pengeluaran Pembantu
Pejabat Pembuat Komitmen
... ……….
