DATA PERORANGAN BAHAN PENYUSUNAN PTK DAN JURNAL
KETERANGAN PERORANGAN Jumlah PTK
No. Keterangan Uraian / Isian
01. Nama (lengkap dgn gelar)
02. NIP Baru NUPTK
03. Tempat Lahir Tanggal Lahir
04. Pendidikan Terakhir Program Studi
Tingkat Tahun Lulus
05. Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT
06. Jabatan Fungsional Guru TMT
07. Status Guru di Sekolah Guru / Wakil Kepala Sekolah / Kepala Sekolah *)
08. Jenis Guru Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran / Guru Bimbingan dan Konseling *)
OBSERVER/PENGAMAT DALAM PENELITIAN (1 orang atau lebih)
No. Keterangan Uraian / Isian
01. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT
02. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT
03. Nama (lengkap dgn gelar)
NIP Baru Tugas Mengajar
Pangkat/Gol. Ruang/tmt. TMT
Data untuk penyusunan JURNAL bagi golongan IV/a yang akan naik pangkat ke golongan IV/b dan seterusnya. Hanya untuk Jurnal yang berbeda dengan PTK yang sedang diajukan, apabila sama tidak perlu diisi.
No. Keterangan Uraian / Isian untuk Jurnal Ilmiah
J
b. Tugas Mengajar/Mata Pelajaran Kelas Jumlah Siswa
KD / Materi / Pokok Bahasan dan/atau Model Pembelajaran c. Nama Sekolah sesuai kop surat
Alamat (lengkap & jelas sesuai dengan kop surat Sekolah) d. Nama Kepala Sekolah
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT Keterangan:
1. *) Coret yang tidak perlu, pengisian data hanya pada kolom keterangan isian yang diperlukan saja.
2. Data Pembuatan PTK, yang sama tidak perlu diisikan lagi, kecuali untuk data peserta seminar disarankan dari 15 orang peserta seminar ada 2 atau lebih peserta yang diganti artinya tidak sama semua.
No. Keterangan Uraian/isian
1
a. Tahun Pelajaran / Semester Bulan Penelitian
b. Tugas Mengajar/Mata Pelajaran Kelas Jumlah Siswa
KD / Materi / Pokok Bahasan dan/atau Model Pembelajaran
c. Nama Sekolah sesuai kop surat
Alamat (lengkap & jelas sesuai dengan kop surat Sekolah) d. Nama Kepala Sekolah
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT e. Nama Petugas Perpustakaan
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Koordinator PKB
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Dinas / UPT*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai dengan kop surat Dinas/UPT) Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT Jabatan Struktural
g. Nama Pengawas Pembina
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT h. Nama Ketua KKG / MGMP*)
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang dari 3 sekolah yang berbeda
No. Nama NIP Sekolah
DATA PEMBUATAN PTK KE 2
No. Keterangan Uraian/isian
2
a. Tahun Pelajaran / Semester Bulan Penelitian
b. Tugas Mengajar/Mata Pelajaran Kelas Jumlah Siswa
KD / Materi / Pokok Bahasan dan/atau Model Pembelajaran
c. Nama Sekolah sesuai kop surat
Alamat (lengkap & jelas sesuai dengan kop surat Sekolah) d. Nama Kepala Sekolah
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT e. Nama Petugas Perpustakaan
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Koordinator PKB
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Dinas / UPT*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai dengan kop surat Dinas/UPT) Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT Jabatan Struktural
g. Nama Pengawas Pembina
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT h. Nama Ketua KKG / MGMP*)
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang dari 3 sekolah yang berbeda
No. Nama NIP Sekolah
DATA PEMBUATAN PTK KE 3
No. Keterangan Uraian/isian
3
a. Tahun Pelajaran / Semester Bulan Penelitian
b. Tugas Mengajar/Mata Pelajaran Kelas Jumlah Siswa
KD / Materi / Pokok Bahasan dan/atau Model Pembelajaran
c. Nama Sekolah sesuai kop surat
Alamat (lengkap & jelas sesuai dengan kop surat Sekolah) d. Nama Kepala Sekolah
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT e. Nama Petugas Perpustakaan
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Koordinator PKB
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT f. Nama Dinas / UPT*)
Alamat (lengkap & jelas sesuai dengan kop surat Dinas/UPT) Nama Atasan Langsung (DP3)
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT Jabatan Struktural
g. Nama Pengawas Pembina
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT h. Nama Ketua KKG / MGMP*)
NIP NUPTK
Pangkat/Gol. Ruang/TMT
i. Nama Peserta Seminar PTK sebanyak 15 orang dari 3 sekolah yang berbeda
No. Nama NIP Sekolah
DAFTAR NAMA SISWA PTK KE 1
Nama Sekolah: ______________________________________
Kelas : ______ Tahun Pelajaran : _____/______ **)
No .
Nomor Induk Siswa Nama Siswa L / P
DAFTAR NAMA SISWA PTK KE 2
Nama Sekolah: ______________________________________
Kelas : ______ Tahun Pelajaran : _____/______ **)
No .
Nomor Induk Siswa Nama Siswa L / P
DAFTAR NAMA SISWA PTK KE 3
Nama Sekolah: ______________________________________
Kelas : ______ Tahun Pelajaran : _____/______ **)
