Pemeriksaan PAP smear dan Inpeksi Visual dengan asam asetat
(IVA)
Mono Valentino Yohanes, Zurezki Yuana Yafie
PENDAHULUAN
Karsinoma serviks uteri (KSU) merupakan kanker kedua terbanyak pada wanita di seluruh dunia dengan insidensi kurang lebih 10/100.000 wanita di Negara maju dan 40/100.000 di negara sedang berkembang. Di Indonesia KSU merupakan keganasan ginekologi tersering dengan insidensi 25-40/100.000 wanita pertahun dan sebagian besar penderita datang pada stadium lanjut. Angka kejadian di RSUP Dr. Kariadi tahun 1992 untuk stadium IIB 28% dan stadium IIIB 49%. Sedangkan angka kelangsungan hidup 5 tahun untuk stadium II 58% dan stadium III 38%.
Faktor risiko KSU antara lain usia saat pertama kali melakukan hubungan seksual, pasangan yang berganti-ganti, paritas, penggunaan kontrasepsi oral, riwayat merokok, dan infeksi human papilloma virus (HPV).1
Infeksi HPV strain high risk merupakan faktor risiko potensial terjadinya KSU. Virus ini akan menyebabkan perubahan pada sel serviks dan mengakibatkan terjadinya cervical intraepithelial neoplasia (CIN). Sebagian kanker serviks bermula dari daerah zona transformasi. Di daerah zona transformasi terjadi proses perubahan sel epitel silindris menjadi sel epitel pipih yang disebut dengan squamous metaplasia. Dengan adanya infeksi HPV akan menyebabkan displasia,
karsinoma in situ atau adenokarsinoma in situ dan akhirnya terjadi kanker serviks invasif.1
Dengan kemajuan pelayanan kesehatan di Indonesia semakin baik, khusunya dalam bidang Ginekologi, dalam kurun waktu 10-20 tahun, jumlah kematian akibat kanker serviks cenderung menurun, hal ini karena kesadaran penderita dan pemeriksaan sitologi serviks yang makin meluas. Mereka menyadari bahwa kontrol pap smear berguna untuk mendeteksi secara dini kanker serviks.2
Dalam laporan WHO tahun 1986 dinegara-negara yang maju dieprkirakan 40-50% wanita berkesempatan untuk melakukan skrining dengan tes Pap, sementara di negara berkembang diperkirakan hanya 5% yang berkesempatan menjalani skrining. Hal ini disebabkan oleh karna pemeriksaan tes pap belum bisa dilaksanakan sebagai skrining massal, akibat keterbatasan dana, sarana maupun, sumber daya manusia, khusunya tenaga ahli patologi klinik anatomi. Pada tahun 1985 WHO merekomendasikan suatu pendekatan alternatif bagi negara yang sedang berkembang dengan konsep down stagging terhadap kanker serviks. Konsep ini dimaksudkan sebagai deteksi penyakit pada stadium dini yaitu pada tahap yang masih bisa disembukan, salah satunya adalah dengan cara inspeksi visual dengan asam asetat (IVA).
A. ANATOMI SERVIKS
Uterus adalah suatu organ muskular berongga dan berdinding tebal. Bentuknya seperti buah pir dan bagian apeksnya membentuk serviks yang menonjol kedalam forniks vagina. Uterus terdiri atas Korpus, isthmus dan serviks.
Serviks adalah bagian uterus yang berbentuk fusiform atau silindris, berukuran 3 cm dari atas ke bawah,terletak mengarah ke caudal dan dorsal. Merupakan bagian yang terletak di antara isthmus uteri dan vagina, separuh bagian dari serviks menonjol ke dalam vagina. Proporsi jaringan otot berkurang dengan cepat pada serviks, hanya 10 % bagian serviks adalah otot, sisanya adalah jaringan ikat. Serviks uteri dibagi menjadi 2 bagian oleh dinding anterior vagina menjadi portio supravaginalis yang dikelilingi fasia pelvik, yang disebut parametrium, kecuali bagian posterior yang ditutupi peritoneum dari kantong utero rektal, dan portio vaginalis servicis berbentuk kerucut dan menoonjol ke dalam vagina. Di ujungnya terdapa orificium externum uteri. Bagian anteriornya membentuk labium anterius dan bagian posterior membentuk labium posterius.
Di dalam serviks terdapat canalis cervicis uteri yang sempit dibagian caudal. Pada dinding anterior dan dinding posterior terdapat lipatan mucosa yang dinamakan plica palmata, letaknya sedimikian rupa sehingga tidak saling bertemu.
B. Histologi Serviks
Kanalis servikalis dilapisi oleh epitel kolumnar tinggi pengahsil mukus yang berbeda dari epitel uterus, yang bersambungan dengannya. Epitel serviks juga dilapisi oleh kelenjar serviks tubular bercabang yang meluas membentuk sudut terhadap
kanalis servikalis kedalam lamina propria. Sebagian kelenjar serviks mungkin tersumbat dan berkembang menjadi kista glandular kecil. Jaringan ikat dilamina propria serviks lebih fibrosa daripada di uterus. Pembuluh darah, saraf, dan kadang kala nodulus limfoid mungkin terlihat.
Ujung bawah serviks, ostium serviks menonjol kedalam lumen kanalis vaginalis. Epitel silindris kanalis servikalis berubah mendadak menjadi epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk untuk melapisi bagian vagina di serviks yaitu portio vagina dan permukaan luas forniks vagina. Didasar forniks, epitel serviks vaginalis berubah menjadi epitel vagina di dinding vagina.
Portio vaginalis cervicis ditutupi oleh epitel squamosa bertingkat, yang bergabung dengan epitelium kolumnar dari kanalis serviks pada atau di dekat ostium uteri eksternum. Memberan mukosa yang melapisi kanalis serviks terbagi atas lipatan anterior dan posterior dari kedua lipatan ini tersebar lipatan-lipatan sirkular sehingga memberikan penampakan seperti batang pohon dan percabangannya. Lipatan ini dinamakan arbor vitae uteri. Epitelium terbenam kedalam lapisan stroma dibawahnya dengan membentuk sistem celah dan kripta yang rumit. Epitelium serviks terdiri atas sel kolumnar yang mensekresi mukus, tetapi kualitas dan kuantitasnya dibaawah pengaruh hormon seks.
C. Metode pemeriksaan
1. Pemeriksaan sitologi Apusan Pap
Sitologi ginekologik apusan Pap (Pap smear) adalah ilmu yang mempelajari sel-sel yang lepas atau deskuamasi dari sistem alat kandungan wanita, meliputi sel-sel
yang lepas dari vagina, serviks, endoserviks, dan endometrium. Suatu pemeriksaan ginekologik harus dilengkapi dengan pemeriksaan sitologi apusan pap karna dari pemeriksaan ini dapat diketahui ada/tidaknya proses infeksi, kelainan prakanker, kanker di vagina dan serviks. Mengingat saat ini penyakit kanker yang banyak dijumpai pada wanita, dengan melakukan pemeriksaan apusan pap, berarti telah melakukan usaha pencegahan dan deteksi dini kanker serviks. Di samping itu tindakan ini dapat pula mendiagnosis adanya penyakit lain di dalam vagina dan serviks, di antaranya infeksi human papilloma virus (HPV) yang saat ini dinyatakan sebagai penyebab timbulnya kanker serviks. Dengan mengetahui adanya penyakit tersebut melalui pemeriksaan apusan Pap dapat dilakukan pengobatan dengan seksama, sehingga akibat lebih lanjut berupa timbulnya kanker serviks dikemudian hari dapat dihindari.3
Bahan pemeriksaan apusan Pap terdiri atas sekret vaginal, sekret serviks (eksoserviks), sekret endoserviks, serviks endometrium, dan sekret forniks poterior. Setiap sekret mempunyai manfaat yang khas. Untuk tujuan pemeriksaan sediaan apusan tertentu, sekretnya hatus berasal dari lokasi tertentu pula. Misalnya, untuk pemeriksaan interpretasi hormonal, bahan sediaan yang diperiksa harus berasal dari dinding lateral vagina sepertiga bagian atas, karna bagian tersebut paling sensitif terhadap hormon. Apabila menggunakan bahan sediaan yang berasal dari tempat lain, hasil penilaian hormonal yang didapat menjadi kurang akurat. Skrining deteksi kanker leher rahim memerlukan pemeriksaan terhadap sekret serviks dan endoserviks.
a. Syarat pengambilan bahan
Penggunaan apusan pap untuk penilaian hormonal, diperlukan bahan pemeriksaan sekret vaginal yang representatif untuk dapat menghasilkan interpretasi hormonal yang akurat. Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi sebelum melakukan pengambilan bahan pemeriksaan, yaitu :
Sekret vaginal harus berasal dari dinding lateral vagina sepertiga bagian atas.
Pengambilan sekret harus dilaksanakan pada keadaan vagina normal tanpa infeksi dan tanpa pengobatan lokal, paling sedikit dalam waktu 48 jam terakhir.
Untuk penilaian hormonal siklus menstruasi pada infertilitas, pengambilan sekret harus dilaksanakan pada hari siklus tertentu, sesuai dengan fase fase pada siklus haid. Sediaan vaginal biasanya harus di ambil pada hari siklus ke-8, 14, 19 dan 22 hari atau hari siklus ke-8, 15 dan 22.
Untuk penilaian post maturitas, pengambilan sekret vaginal dilakukan bila umur kehamilan telah melewati waktu dua minggu melebihi tanggal tafsiran partusdan ketuban janin harus masih utuh (belum pecah).
Dalam membuat sediaan apusan pap, pengambilan bahan sediaan harus disesuaikan dengan tujuan pemeriksaan yang di inginkan oleh dokter obstetri dan gynekologi.
Sekret vaginal, diambil dengan menghapus dinding lateral vagina sepertiga bagian atas. Kegunaan :
1. Untuk interpretasi status hormonal seseorang wanita dan menentukan ada tidaknya ovulasi dengan pemeriksaan serial sito hormonal
2. Menentukan maturitasdari suatu kehamilan dengan menilai apakah kehamilan masih dalam masa evolusi, mendekati aterm, aterm atau sudah post matur.
3. Menentukan apakah suatu kehamilan muda terancam terjadi abortus.
Sekret serviks (eksoserviks), diambil dengan menghapus seluruh permukaan portio serviks sekitar orifisium uteri eksternum. Kegunaan : 1. Menentukan penyebab infeksi serviks pada wanita yang mengalami
keputihan/ leukorea.
2. Mendiagnosis dan deteksi dini lesi pra kanker (displasia)dan kanker serviks.
Sekret endoserviks, diambil dengan menghapus permukaan mukosa endoserviks dan daerah squamo-columnar-junction, dengan spatula ayremodifikasi atau cytobrush. Kegunaan :
1. Mendiagnosis dan deteksi dini lesi pra kanker (displasia) dan kanker serviks, karna predileksi kanker serviks paling sering di jumpai di daerah squamo-columnar-junction.
2. Mendiagnosis penyakit infeksi yang terdapat di dalam endoserviks, terutama infeksi chlamydia yang sering bersarang pada sel epitel endoserviks dan sel metaplastik.
Sekret endoetrial, diambil dengan menghapus permukaan mukosa endometrium dengan alat khusus yang disebut sapu endometrium (balai endometre). Kegunaan :
1. Interpretasi sitohormonal seorang wnaita, mendiagnosis penyakitbketidakseimbangan hormonal, penyakit infeksi, tumor jinak (polip), dan tumor ganas endometrium. Sitologi endometrium sampai saat ini masih belum populer di indonesia.
Sekret Forniks posterior, diambil dengan cara aspirasi menggunakan pipet panjangyang terbuat dari plastik yang dihubungkan dengan sebuah pompa dari karet. Ini adalah cara dari pengmabilan bahan pemeriksaan/ pengumpulan sel yang tertua dan paling sederhana, yang mulanya diperkenalkan oleh papanicolaou, dan saat ini masih sering digunakan.sekret ini dapat pula diambil dengan spatula ayre. Sekret inidapat mengumpulkan sel dari seluruh bagian genital, mulai dari vagina bagian atas, ektoserviks, endoserviks, endometrium, tuba fallopii, dan bahkan dari ovarium. Kelemahan dari sekret ini adalah sulit untuk menentukan dari mana asal sel ganas tersebut. Kegunaan :
1. Saat ini masih sering digunakan untuk medeteksi adanya kanker endometrium, apabila dokter ahli gynekologi tidak mempunyai alat
sapu endometrium untuk mengambil sekret endometrial dari kavum uteri.
c. Sediaan apusan pap smear
Cara pengambilan bahan sediaan apusan pap sederhana, mudah, tidak menimbulkan rasa nyeri, tiak menimbulkan trauma, dan tidak memerulkan keterampilan khusus.
Dalam membuat sediaan apusan pap diperlukan bahan dan alat sebagai berikut.
1. Kaca objek
2. Bahan fiksasi basah berupa cairan fiksasi alkohol 95% dalam tabung atau bahan fiksasi kering berupa cytotrep, dryfix, atau hair spray.
3. Pensil gelas atau pensil intan (diamond pencil)
4. Spatula ayre dari kayu model standar atau model modifikasi 5. Lidi kapas, ecouvillon rigide atau cytobrush
6. Sapu endometrium (balai endometre)
7. Spekulum vagina cocor bebek (spekulum cusco) 8. Lampu sorot yang dapat digerakkan
9. Formulir permintaan pemeriksaan sitologi apusan pap d. Pengambilan bahan sediaan
Cara mengambil bahan sediaan apusan pap dari berbagai sumber :
1. Sekret vaginal, di ambil dengan menghapus dinding lateral vagina sepertiga bagian atas, dengan spatula ayre. Caranya :
a. Pasang spekulum steril tanpa memakai bahan pelicin
b. Apus sekret dari dinding lateral vagina sepertiga bagian atas dengan ujung spatula ayreyang berbentuk bulan lonjong seperti lidah.
c. Pulasan sekret yang didapat pada kaca objek secukupnya, jangan terlalu tebal dan jangan terlalu tipis.
d. Fiksasi segera sediaan yang telah dibuat dengan cairan fiksasi alkohol 95% atau hair spray.
e. Setelah selesai difiksasi minimal selama 30 menit, sediaan siap untuk dikirim ke laboratorium sitologi.
2. Sekret servikal (eksoserviks), diambil dengan menhapus seluruh permukaan portio serviks sekitar orifisium uteri eksternum dengan spatula ayre, caranya :
a. Pasang spekulum steril tanpa memakai bahan pelicin.
b. Dengan ujung spatula ayre yang berbentuk bulat lonjong seperti lidah, apus sekret dari seleuruh permukaan portio serviks dengan sedikit tekanan tanpa melukainya. Gerakkan searah jarum jam, diputar melingkar 3600.
c. Ulaskan sekret yang didapat pada kaca objek secukupnya, jangan terlalu tebal dan jangan terlalu tipis.
d. Fiksasi segera sediaan yang telah dibuat dengan cairan fiksasi alkohol 95% atau hairspray.
e. Setelah selesai difiksasi minimal selama 30 menit, sediaan siap di kirim ke laboratorium sitologi.
3. Sekret endooserviks, diambil dengan menghapus permukaan mukosa kanalis endoserviks dan daerah squamo-columnar junction, dengan bantuan alat pengambil bahan sediaan endoserviks, yaitu lidi kapas, ecouvillon rigide, atau cytobrush. Lidi kapas adalah alat pengambil sediaan endoserviks yang paling tua dan yang paling banyak digunakan, tetapi saat ini sudah tidak direkomendasikan lagi. Ecouvillon rigide adalah alat berbentuk sonde dari logam dengan ujung yang bergerigi, tempat melekatkan kapas yang berfungsi untuk menyerap sekret endoserviks. Cytobrush adalah alat berbentuk sonde
dari plastik yang ujungnya mempunyai sikat halus seperti sikat gigi, yang berfungsi untuk menampung sekret endoserviks. Caranya : a. Lekatkan sedikit kapas pada ujung alat ecouvillon rigide jika
hendak menggunakan alat tersebut. Jika menggunakan cytobrush tidak perlu tambahan kapas.
b. Masukkan ecouvillon rigid atau cytobrush kedalam canalis endoserviks sedalam satu atau dua sentimeter dari orifisium uteri eksternum.
c. Putar alat tersebut 3600 untuk menghapus seluruh permukaan
mukosa endoserviks dan daerah squamo-columnar juction.
d. Pulaskan sekret yang didapat pada kaca objek secukupnya , jangan terlalu tebal atau terlalu tipis.
e. Fiksasi segera sediaan yang telah dibuat dengan cairan fiksasi alkohol 95% atau hair spray.
f. Setelah selesai di fiksasi, minimal selama 30 menit, sediaan siap dikirim ke laboratorium sitologi
4. Sekret endometrial, diambil dengan menghapus permukaan mukosa endometrium dalam kavum uteri dengan bantuan alat pengambil sekret endometrium, yaitu balai endometre (sapu endometrium). Alat pengambil sekret endometrium adalah balai endometre yang di indonesiakan menjadi sapu endometrium, yaitu alat berbentuk seperti sonde inseminasi yang terbuat dari plastik yang mempunyai sapu pada bagian ujungnya, berfungsi untuk menghapus permukaan mukosa endometrium guna menampung sekret yang berasal dari cavum uteri. Caranya :
a. Sebelum pengambilan bahan dimulai, wanita diberitahu terlebih dahulu bahwa pengambilan bahan pemeriksaan ini akan menimbulkan sedikit rasa nyeri atau mulas yang disebabkan oleh adanya kontraksi uterus.
b. Masukkan alat sapu endometrium ke dalam kanalis endoserviks, kemudian alat didorong perlahan kedalam sampai dicavum uteri. Alat sering terhenti pada daerah istmus. Bila terjadi hal demikian, dorong alat secara perlahan sehingga dapat melewati isthmus sampai dicavum uteri.
c. Didalam cavum uteri bagian sapu dari alat tersebut yang berfungsi menampung sekret endometrial dikeluarkan, dan putar alat secara melingkar 3600 beberapa kali, kemudian masukan kembali sapu
tersebut ke tempat semula, sesudah itu baru alat ditarik keluar secara perlahan.
d. Sekret yang di dapat segera dibuat sediaan dengan memulaskan sapu dari alat tersebut pada kaca objek, dan fiksasi segera sediaan yang telah dibuat dengan cairan fiksasi alkohol 95%.
5. Sekret forniks posterior, diambil dengan menghapus permukaan mukosa forniks posterior vagina dengan pipet kaca yang dihubungkan dengan sebuah pompa karet atau dapat pula diambil dengan spatula ayre. Sekret forniks posterior diambil dengan pipet kaca atau plastik yang ujung sedikit dibengkokkan dengan panjang kurang lebih 15cm, dan penampang0,5 cm. Pipet itu dihubungkan dengan sebuah pompa
a. Penderita dibiarkan dalam posisi terlentang atau posisi miring dengan lutut dilipat ke atas hingga menempel pada perut.
b. Dalam keadaan bola karet dipijat, ujung pipet dimasukkan ke dalam vagina secara perlahan, sampai pipet menyentuh ujung vagina yang dapat diketahui bila terasa ada tahanan.
c. Pada posisi tersebut dilakukan penyedotan sekret dengan melepaskan pijatan pada bola karet perlahan, sehingga bola karet mengembang dan sekret dari forniks posterior vagina akan terisap kedalam pipet.
d. Kemudian ujung pipet ditarik keluar perlahan dengan cara yang sama seperti dengan memasukkan alat tersebut ke luar dari vagina, perhatikan jangan sampai menyentuh bagian dinding vagina yang lain.
e. Sekret yang di dapat diulaskan kesatu atau dua kaca objek, kemudian dibuat sediaan apus dengan bantuan batang kayu kecil atau tusuk gigi.
f. Fiksasi segera sediaan yang telah di buat dalam cairan fiksasi alkohol 95% atau hair spray.
g. Segera setelah selesai difiksasi, minimal selama 30 menit, sediaan siap dikirim ke laboratorium sitologi.
Kualitas cara pengambilan dan cara pembuatan sediaan sitologi yang benar sangat menentukan nilai diagnostik dari pemeriksaan sitologi itu. Hal ini berarti bahwa apabila pengambilan dan pembuatan sediaan telah dilakukan dengan baik dan benar, ketepatan diagnosis sitologi akan lebih meyakinkan.
