FORMULIR PENDAFTARAN. Bagi Warga Negara Asing : - no. lomba pertama : USD10.00/orang - no. lomba ke 2, 3 dan 4 : USD8.

(1)

SEKRETARIAT

KANTOR KONI KOTA SALATIGA

Komp. Stadion Kridanggo, Kota Salatiga – Jawa Tengah TELP/FAX. 0298-329272 / E-mail: info@koni salatiga.or.id

SALATIGA MASTERS ATHLETICS CHAMPIONSHIPS 2016 (SMAC II Tahun 2016)

5 – 7 AGUSTUS 2016, DI STADION KRIDANGGO SALATIGA – JAWA TENGAH

Penyelenggara:

PERSATUAN ATLET ATLETIK MASTER INDONESIA Bekerjasama dengan:

KONI KOTA SALATIGA DAN PEMERINTAH KOTA SALATIGA

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap Alamat

Kode Pos Provinsi

Tanggal Lahir Kelompok Umur

No. KTP Jenis Kelamin

Telepon Fax/E-mail

Asosiasi

Nomor lomba yang diikuti: (Maksimal 4 nomor individu)

1………. 3……….

2………. 4……….

Kontribusi/biaya pendaftaran setiap individu:

Bagi warga Indonesia : - no. lomba pertama : Rp100.000,- /orang

- no. lomba ke 2, 3 dan 4 : Rp50.000,- /nomor/orang

Bagi Warga Negara Asing : - no. lomba pertama : USD10.00/orang

- no. lomba ke 2, 3 dan 4 : USD8.00/nomor/orang Estafet : Rp300.000,-/regu, bagi warga Indonesia

USD30.00/regu, bagi warga negara asing Paket Wisata : Rp300.000,-/orang, bagi warga Indonesia

USD30.00/orang, bagi warga negara asing

Total Biaya:

Biaya Pendaftaran: …… perorangan + tambahan nomor : Rp/USD : ……… ... Estafet : Rp/USD : ……… Paket Wisata : Rp/USD : ..……….

--- Total : Rp/USD : ...

(2)

SEKRETARIAT

Pendaftaran Paling Lambat: 30 Juli 2016

Biaya pendaftaran serta biaya – biaya lainnya bagi peserta Salatiga Masters Athletics Championships Tahun 2016, ditransfer ke:

Bank MANDIRI Cabang Salatiga No. Rekening 135-00-1433780-0, atas nama Sinta Renny Yuliani.

 Copy bukti transfer dikirim ke Sekretariat Panitia Pelaksana Salatiga Masters Athletics Championship 2016 (SMAC II Tahun 2016).

 Uang yang sudah disetorkan tidak dapat ditarik kembali.

Kirim formulir pendaftaran bersama-sama dengan bukti pembayarannya ke:

Sekretariat Panitia Pelaksana Salatiga Masters Athletics Championships 2016 (SMAC II Tahun 2016).

KONI Kota Salatiga,

d.a. Kompleks Stadion Kridanggo, Salatiga – Jawa Tengah, Indonesia – 50711. Telephone/Fax : +62 98 329 272

CP : - Dance Ishak Palit : +62 81 642 579 67 - Agus Purwanto : +62 81 56 74 19 32 E-mail : info@konisalatiga.or.id palitdance@yahoo.co.id agoesachonk@gmail.com ---

Dengan ini Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa Saya bersedia mematuhi semua peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penyelenggara. Saya sepenuhnya membebaskan PAMI, Panitia Penyelenggara dan para Sponsor dari segala tuntutan dan tanggung jawab atas kerusakan, kehilangan dan kecelakaan terhadap benda atau badan saya pada Kejuaraan ini.

Saya memahami bahwa biaya yang dibayarkan tidak dapat diminta kembali.

Tanggal: ……….

Tanda tangan peserta

(3)

SEKRETARIAT

SALATIGA MASTERS ATHLETICS CHAMPIONSHIPS 2016 (SMAC II Tahun 2016)

Peraturan dan Ketentuan Khusus

1. Tanggal dan tempat: Kejuaraan diselenggarakan pada tanggal 5 – 7 Agustus 2016, di Stadion Kridanggo, Salatiga, Jawa Tengah, Indonesia.

2. Jadwal Kegiatan: Terlampir.

3. Peserta: Laki – laki berusia 35 tahun ke atas & wanita berusia 35 tahun ke atas.

Warga Indonesia : Terbuka untuk semua individu yang warga negara Indonesia. Warga Asing : Pendaftaran dilakukan oleh Induk Organisasi Atlet Atletik

Master/ Veteran Negara asal, dimana atlet yang bersangkutan terdaftar sebagai atlet. 4. Peraturan Teknis: Kompetisi diadakan di bawah aturan PAMI dan PASI.

Penyelenggara berhak untuk mengubah aturan apabila terjadi kendala waktu. 5. Penghargaan: Medali diberikan kepada juara 1, 2 dan 3.

6. Maksimal Kepesertaan: Setiap peserta hanya boleh mengikuti maksimal 4 nomor

lomba.

7. Umum: Penyelenggara berhak untuk mengubah jadwal perlombaan/pertandingan. 8. Pendaftaran peserta tanpa disertai dengan pembayaran, dinyatakan hangus. 9. Semua peralatan pertandingan disediakan panitia. Peserta dilarang membawa

peralatan lomba sendiri.

10. Pool yang dapat dipergunakan berukuran kurang lebih 6mm.

11. Penyelenggara tidak bertanggung jawab atas cedera, kerugian, atau kerusakan terhadap peserta maupun barang – barang milik peserta selama penyelenggaraan kejuaraan.

12. Petugas yang ditunjuk berhak untuk mendiskualifikasi peserta yang dianggap berbahaya bagi diri mereka sendiri maupun peserta yang lain.

13. Setiap peserta wajib mematuhi peraturan dan ketentuan lomba yang ditetapkan panitia.

14. Kejuaraan ini bersifat terbuka bagi peserta pria maupun wanita yang lahir sebelum 8

Agustus 1981 dan memiliki kondisi fisik yang sehat untuk mengikuti kejuaraan.

15. Semua pendaftaran diterima paling lambat tanggal 30 Juli 2016, termasuk fotocopy kartu identitas, formulir pendaftaran dan fotocopy bukti transfer pembayaran.

16. Surat bukti tanggal lahir (KTP/Akta Kelahiran/Pasport) dikirim bersama dengan

formulir pendaftaran.

17. Biaya pendaftaran dan biaya lainnya untuk peserta kejuaraan atletik Salatiga Master Atlethics Championships 2016 (SMAC II Tahun 2016), ditransfer ke:

 Bank MANDIRI Cabang Salatiga No. Rekening 135-00-1433780-0, atas nama

Sinta Renny Yuliani.

 Salinan bukti transfer dikirim ke Sekretariat Panitia Pelaksana Salatiga Masters Athletics Championships 2016 (SMAC II Tahun 2016).

 Panitia tidak menerima pembayaran dalam bentuk check.

18. Semua bukti pendaftaran termasuk copy bukti pembayaran, dikirim ke:

Sekretariat Panitia Pelaksana Salatiga Masters Athletics Championships 2016 (SMAC II Tahun 2016)

d.a. KONI Kota Salatiga,

Kompleks Stadion Kridanggo, Salatiga – Jawa Tengah, Indonesia – 50711. Telephone/Fax : +6298-329272

HP : - Dance Ishak Palit : +62 81 642 579 67 - Agus Purwanto : +62 81 56 74 19 32 E-mail : info@konisalatiga.or.id

(4)

SEKRETARIAT

agoesachonk@gmail.com

19. Akomodasi: Panitia tidak menanggung biaya penginapan untuk peserta tetapi dapat membantu mencarikan tempat penginapan yang bersih dengan harga terjangkau. 20. Lain – lain:

 Panitia berhak merubah jadwal pertandingan apabila terjadi gangguan yang tidak dapat diatasi.

 Hal – hal yang tidak tercantum dalam peraturan dan ketentuan – ketentuan teknis lomba ini akan ditentukan kemudian.

21. Tambahan Kegiatan:

a. Welcome Party bersama Gubernur Jawa Tengah dan Walikota Salatiga (bebas kontribusi).

b. Panitia menyediakan kegiatan untuk satu hari “Berprestasi Sambil Berwisata” ke Candi Borubudur dan Destinasi wisata lainnya di Jawa Tengah dan Jogyakarta. Tarif Layanan Wisata Rp300.000,-/orang, untuk peserta Indonesia dan USD30,00/orang, untuk peserta Asing.

Fasilitas: Bus Executive, makan dua kali, bebas tiket masuk dan pemandu wisata.

22. Nomor Perlombaan:

PRIA WANITA

100m, 200m, 400m, 800m 100m, 200m, 400m, 800m

1500m, 3000m 1500m, 3000m

3000m Jalan Cepat 3000m Jalan Cepat

Lompat Jauh Lompat Jauh

Lompat Jangkit Lompat Jangkit

Tolak Peluru Tolak Peluru

Lempar Cakram Lempar Cakram

Lempar Lembing Lempar Lembing

Estafet 4 x 100m Estafet 4 x 100m

Estafet 4 x 400m Estafet 4 x 400m

23. Klasifikasi Umur; 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85. 90, dan selebihnya.

KELOMPOK UMUR ATLET

PRIA & WANITA LAHIR DIANTARA

35 – 39tahun 40 – 44tahun 45 – 49tahun 50 – 54tahun 55 – 59tahun 60 – 64tahun 65 – 69tahun 70 – 74tahun 75 + 6 Agustus 1981 – 7 Agustus 1976 6 Agustus 1976 – 7 Agustus 1971 6 Agustus 1971 – 7 Agustus 1966 6 Agustus 1966 – 7 Agustus 1961 6 Agustus 1961 – 7 Agustus 1956 6 Agustus 1956 – 7 Agustus 1951 6 Agustus 1951 – 7 Agustus 1946 6 Agustus 1946 – 7 Agustus 1941 6 Agustus 1941 +

(5)

SEKRETARIAT

24. JADWAL ACARA & KEGIATAN (TENTATIVE)

Jumat, 5 Agustus 2016

Pukul : 08.00 – 12.00 : Registrasi (Kantor DPRD Kota Salatiga) : 13.00 – 15.00 : Verifikasi (Kantor DPRD Kota Salatiga)

: 15.00 – selesai : Technical Meeting (Kantor DPRD Kota Salatiga) : 18.30 – 21.00 : Welcome Party & Opening Ceremony

Sabtu, 6 Agustus 2016

Pukul : 06.00 – 11.00 : Perlombaan Sesi 1 : 14.00 – 15.30 : Perlombaan Sesi 2

Minggu, 7 Agustus 2016

Pukul : 06.00 – 12.00 : Perlombaan Sesi 3 : 14.00 - 16.30 : Perlombaan Sesi 4

Senin, 8 Agustus 2016

(6)

SEKRETARIAT

( SMACII Tahun 2016 )

JADWAL PERLOMBAAN

Hari Pertama : Sabtu, 6 Agustus 2016 SESI 1 ( PAGI )

NO. WAKTU PERLOMBAAN PRIA/WANITA USIA

101 06.00 – 07.45 3000m Jalan Cepat W Semua Usia 102

07.45 – 08.30 3000m Jalan Cepat P 55+

103 Tolak Peluru W Semua Usia

104 Lempar Cakram P Semua Usia

105 08.00 – 08.30 Lompat Jauh P Semua Usia 106 08.30 – 09.15 3000m Jalan Cepat P 35 – 54 107 1500m W Semua Usia 108 1500m P 55+ 109 1500m P 50 – 54 110 1500m P 45 – 49 111 1500m P 40 – 44 112 1500m P 35 – 39 113 09.15 – 11.00 100m P 35 – 39 114 100m P 40 – 44 115 100m P 45 – 49 116 100m P 50 – 54 117 100m P 55 – 59 118 100m P 60 – 64 119 100m P 65+ SESI 2 ( SORE )

NO. WAKTU PERLOMBAAN PRIA/WANITA USIA

120

14.00 – 14.30

Lempar Lembing P Semua Usia

121 Lempar Cakram W Semua Usia

122 100m W 35 – 39 123 100m W 40 – 44 124 100m W 45 – 49 125 100m W 50+ 126 14.30 – 15.30

Lompat Jangkit W Semua Usia

127 400m W Semua Usia 128 400m P 35 – 39 129 400m P 40 – 44 130 400m P 45 – 49 131 400m P 50 – 54 132 400m P 55+

(7)

SEKRETARIAT

( SMACII Tahun 2016 ) JADWAL PERLOMBAAN

Hari Kedua : Minggu, 7 Agustus 2016 SESI 3 ( PAGI )

NO. WAKTU PERLOMBAAN PRIA/ WANITA USIA

201 06:00 – 07:45 5000m W Semua Usia 202 07:45 – 08:15 200m W 50+ 203 200m W 45 – 49 204 200m W 40 – 44 205 200m W 35 – 39 206 08:15 – 08:45

Lempar Lembing W Semua Usia

207 200m M 55+

208 200m M 50 – 54

209 200m M 45 – 49

210 200m M 40 – 44

211 200m M 35 – 39

212 08:45 – 09:30 Lompat Jangkit M Semua Usia

213 800m W Semua Usia 214 09:30 – 12:00 800m M 55+ 215 800m M 50 – 54 216 800m M 45 – 49 217 800m M 40 – 44 218 800m M 35 – 39 SESI 4 ( SIANG )

NO. WAKTU PERLOMBAAN PRIA/ WANITA USIA

219

14:00 – 14:30

Lompat Jauh W Semua Usia

220 Tolak Peluru M Semua Usia

221 4 x 100m W 35 – 54 4 x 100m W 55 – 80 222 14:30 – 14:50 4 x 100m M 35 – 54 4 x 100m M 55 – 80 223 14:50 – 15:10 5000m M 35 – 54 224 15:10 – 15:40 5000m M 55+ 225 15:10 – 16:10 4 x 100m W 35 – 54 4 x 100m W 55 – 80 226 16:10 – 16:30 4 x 100m M 35 – 54 4 x 400m M 55 – 80

(8)

SEKRETARIAT

Penginapan di Kota Salatiga 1. Tetirah Boutique Hotel

Alamat: Jl Letjend Sukowati 47D Salatiga, Jawa Tengah - Indonesia Telp: (0298) 326390

2. Le Beringin

Alamat: Jl Jendral Sudirman 160 Salatiga, Jawa Tengah - Indonesia Telp: (0298) 326129 / 327082

3. Laras Asri

Alamat: Jl Jendral Sudirman 335 Salatiga, Jawa Tengah - Indonesia Telp: (0298) 312222

4. Pondok Keluarga Osamaliki

Alamat: Jl Osamaliki 15 Salatiga, Jawa Tengah - Indonesia Telp: (0298) 321799

5. Surya Indah Hotel

Alamat: Jl Diponegoro 110A Salatiga, Jawa Tengah - Indonesia Telp: (0298) 323008 / 323009

6. Hotel Mutiara

Alamat: Jl Langensuko 31 Salatiga, Jawa Tengah - Indonesia Telp: (0298) 323991 / 321775

7. Hotel Permata

Alamat: Jl Hasanudin KM1 Salatiga, Jawa Tengah - Indonesia Telp: (0298) 324224

8. Bina Darma Darma Training Center

Alamat: Jl Bukit Sawo 9, Kel.Bugel, Kec.Sidorejo, Salatiga, Jawa Tengah - Indonesia

Telp: (0298) 321875

9. Wisma UKSW

Alamat: Jl Adi Sucipto 20 Salatiga, Jawa Tengah - Indonesia Telp: (0298) 314805

10. Agrowisata Pondok Remaja Salib Putih

Alamat:Jl Raya Salatiga-Kopeng KM4 Salatiga, Jawa Tengah - Indonesia Telp: (0298) 325498

11. Kayu Arum Resort

Alamat: Jl Magersari Ringinawe, Tegalrejo, Salatiga, Jawa Tengah - Indonesia Telp: (0298) 316654

12. Grand Wahid Hotel Salatiga

13. Plaza Hotel Salatiga

14. Hotel Kalimang

Alamat: Jl Atmo Suhardjan 19 Salatiga, Jawa Tengah - Indonesia Telp: (0298) 7102280

15. Hotel Maya

Alamat: Jl Kartini 15A Salatiga, Jawa Tengah - Indonesia Telp: (0298) 323429