別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １ 日本国政府法務省
For applicant, part 1 Ministry of Justice, Government of Japan
入国管理局長 殿 Regional Immigration Bureau
1 国 籍・地 域 2 生年月日
Nationality/Region Date of birth
Family name Given name
3 氏 名 Name
4 性 別 男 ・ 女 5 出生地 6 配偶者の有無
Sex Male/Female Place of birth Marital status
7 職 業 8 本国における居住地
Occupation Home town/city
9 日本における連絡先 Address in Japan
電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular phone No.
10 旅券 (1)番 号 (2)有効期限 日
Passport Number Date of expiration Day
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。） Purpose of entry: check one of the followings
□ Ｉ 「教授」 □ Ｉ 「教育」 □ Ｊ 「芸術」 □ Ｊ「文化活動」 □ Ｋ 「宗教」 □ Ｌ「報道」
"Professor" "Instructor" "Artist" "Cultural Activities" "Religious Activities" "Journalist"
□ Ｌ 「企業内転勤」 □ Ｍ 「投資・経営」 □ Ｌ 「研究（転勤）」 □ Ｎ 「研究」 □ Ｎ 「技術」
"Intra-company Transferee" "Investor / Business Manager" "Researcher (Transferee)" "Researcher" "Engineer"
□ Ｎ 「人文知識・国際業務」 □ Ｎ 「技能」 □ Ｎ 「特定活動（イ・ロ）」 □ Ｏ 「興行」 ■ Ｐ 「留学」
"Specialist in Humanities / International Services" "Skilled Labor" "Designated Activities ( a/b ) " "Entertainer" "Student"
□ Ｑ 「研修」 □ Y 「技能実習（１号）」 □ Ｒ 「家族滞在」 □ Ｒ「特定活動(ハ)」 □ Ｒ「特定活動（EPA家族）」
"Trainee" "Technical Intern Training ( i )" "Dependent" "Designated Activities ( c )" "Dependent of EPA"
□ Ｔ 「日本人の配偶者等」 □ Ｔ「永住者の配偶者等」 □ Ｔ「定住者」 □ Ｕ 「その他」
"Spouse or Child of Japanese National" "Spouse or Child of Permanent Resident" "Long Term Resident" Others
12 入国予定年月日 日 13 上陸予定港
Date of entry Day Port of entry
14 滞在予定期間 15 同伴者の有無
Intended length of stay Accompanying persons, if any
16 査証申請予定地 Intended place to apply for visa 17 過去の出入国歴
Past entry into / departure from Japan
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")
回数 回 直近の出入国歴 日 日
time(s) The latest entry from Day to Day
18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。） Criminal record (in Japan / overseas)
有 （具体的内容 ） ・ 無
Yes (Details ) / No
19 退去強制又は出国命令による出国の有無 Departure by deportation /departure order
（上記で『有』を選択した場合） 回数 回 直近の送還歴 日
(Fill in the followings when the answer is "Yes") time(s) The latest departure by deportation Day
20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents
※
（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.) はい・いいえ
20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.
Yes / No はい・いいえ
Month X
Yes / No
同居予定 特別永住者証明書番号
はい・いいえ
Year
Intended to reside with applicant or not
在留カード番号
X X 月 X
Month 20XX 年
Year
年 月
Year X Month
Name
在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITYから
有 ・ 無
1992 1
有 ・ 無
有 ・ 無 Yes / No 2013
続 柄
Nationality/Region
氏 名 生年月日 国 籍・地 域 Date of birth
Relationship
X 関西国際空港
Yes / No Yes / No 北京
年
Year Month
Yes / No Yes / No
X
はい・いいえ
勤務先・通学先 Place of employment/school 有 ・ 無
月
Day 日 出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に
掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for the certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.
4 Month月
Year 年
1年
月 年 X
中国 ○○省 ○○市
06-6496-4128
関西国際大学 兵庫県尼崎市潮江1-3-23
中国 ○○省 ○○市
XXXXXXXXX 月
To the Director General of
中国
20XX Kansai Kokusai
Married / Single
Year Month X
学生
20XX 年
Special Permanent Resident Certificate numberResidence card number
写 真 Photo 40mm×30mm
記入例（sample)
国と都市名を記
入。 Please fill out
Country and City
name
申請人等作成用 ２ Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用For applicant, part 2 P ("Student") For certificate of eligibility
21 通学先
Place of study(1)名 称
Name of school
(2)所在地 (3)電話番号
Address Telephone No.
22 修学年数 （小学校～最終学歴） 年
Total period of education (from elementary school to last institution of education) Years
23 最終学歴 （又は在学中の学校）
Education (last school or institution) or present school(1)在籍状況 □ 卒業 ■ 在学中 □ 休学中 □ 中退
Registered enrollment Graduated In school Temporary absence Withdrawal
□ 大学院 （博士） □ 大学院 （修士） ■ 大学 □ 短期大学 □ 専門学校
Doctor Master Bachelor Junior college College of technology
□ 高等学校 □ 中学校 □ その他 （ ）
Senior high school Junior high school Others
(2)学校名 年 日
Name of the school Year Day
24 日本語能力
（専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）■ 試験による証明
Proof based on a Japanese language test（１）試験名
Name of the test（２）級又は点数
Attained level or score■ 日本語教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education機関名
Organization
期間： まで
Period from
□ その他
Others
25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)
日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language
機関名
Organization
期間： まで
Period from
26 滞在費の支弁方法等
Method of support to pay for expenses while in Japan(1)支弁方法及び月平均支弁額
Method of support and an amount of support per month (average)□ 本人負担 円 ■ 在外経費支弁者負担 円
Self Yen Supporter living abroad Yen
□ 在日経費支弁者負担 円 ■ 奨学金 円
Supporter in Japan Yen Scholarship Yen
□ その他 円
Others Yen
(2)送金・携行等の別
Remittances from abroad or carrying cash■ 外国からの携行 円 ■ 外国からの送金 円
Carrying from abroad Yen Remittances from abroad Yen
（携行者 携行時期 ）
□ その他 円
Name of the individual Date and time of Others Yen
carrying cash carrying cash
(3)経費支弁者
Supporter①氏 名
Name
②住 所 電話番号
Address Telephone No.
③職業 （勤務先の名称） 電話番号
Occupation (place of employment) Telephone No.
④年 収 円
Annual income Yen
関西国際大学
06-6496-4128 Ｘ
○○大学 201X X X
兵庫県尼崎市潮江1-3-23
201X X
月
Month
(3)卒業又は卒業見込み年月日
Date of graduation or expected graduation
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school (except Japanese language))
Month to
月
Year
月
Year Month
日本語能力試験 N2 (XX点） 合格
201X X
年
XXXXXXXX XXXXXXXX
○○マネージャー（○○○会社）
○ ××
Month
月額 X0000 Kansai Kokusai 2013年9月
X0000 X0000 ○○大学 外国語学部 日本語学科
年
年 月 から
Year
から
XXXXXXX
Year
年
to Month
月
X00000
中国語 ○○省 ＸＸ市 △△△
この項目を選択した場合、（３）経費 支弁者ついて記入してください。
If you select this Colum, you should fill the required information about your supporter's(parents e tc.) information in the Colum of (3)Supporter
申請者以外の人が、外国から 携行し、申請者へ届ける場合 に記入。
If other persons (your parents etc.) bring the money for you form overseas to Japan, please fill out these colums.
申請者本人の貯蓄から支出す る場合、この項目を選択し、
月々使用する金額を記入。
If you bring your saving from your country to Japan,Please select the amount you will use each month.
日本国内に在住の家族や親戚が申 請書の生活費等を負担する場合、
この項目を選択し、月々の金額を 記入。 If your supporter lives in
Japan,please select this colum and fill out the amount per month.
毎月、母国から生活費を送 金される場合は、この項目 を選択し、金額を記入。
If you receive the money
form overseas every month,
please select this colum and
fill out the amount per
month.
申請人等作成用 ３ Ｐ （「留学」）
在留資格認定証明書用For applicant, part 3 P ("Student") For certificate of eligibility
(4)申請人との関係
（上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 26(1) is supporter living abroad or Japan)
□ 夫 □ 妻 ■ 父 □ 母 □ 祖父 □ 祖母 □ 養父 □ 養母
Husband Wife Father Mother Grandfather Grandmother Foster father Foster mother
□ 兄弟姉妹 □ 叔父 （伯父）・叔母（伯母） □ 受入教育機関 □ 友人・知人
Brother / Sister Uncle / Aunt Educational institution Friend / Acquaintance
□ 友人・知人の親族 □ 取引関係者・現地企業等職員
Relative of friend / acquaintance Business connection / Personnel of local enterprise
□ 取引関係者・現地企業等職員の親族 □ その他 （ ）
Relative of business connection / personnel of local enterprise Others
(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship)
□ 外国政府 ■ 日本国政府 □ 地方公共団体
Foreign government Japanese government Local government
□ ） □ その他 （ ）
Others
27 卒業後の予定
Plans after graduation■ 帰 国 □ 日本での進学
Return to home country Enter school of higher education in Japan
□ 日本での就職 □ その他 （ ）
Find work in Japan Others
28 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.
(1)氏 名 (2)本人との関係
Name Relationship with the applicant
(3)住 所
Address
電話番号 携帯電話番号
Telephone No. Cellular Phone No.
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form年 月 日
Year Month Day
※ 取次者
Agent or other authorized person(1)氏 名 (2)住 所
Name Address
(3)所属機関等
Organization to which the agent belongs電話番号
Telephone No.関西国際大学 受入教育機関
注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
Public interest incorporated association / Public interest incorporated foundation 公益社団法人又は公益財団法人 （
兵庫県尼崎市潮江1-3-23 06-6496-4128
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (representative) must correct the part concerned and sign their name.
