CALON PENERIMA BANTUAN BIAVA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2023

FORMULIR KELENGKAPAN DATA KJP PLUS

CALON PENERIMA BANTUAN BIAVA PERSONAL PENDIDIKAN MELALUI KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2023 I. DATA PRIBADI SISWA

1. NIK 2. No.KK

3. Nama

4. Jenis Kelamin 5. Tempat Lahir 6. Tanggal Lahir

7. Nama lbu Kandung

8. Ala mat 9. RT/RW 10. Provinsi 11. Kota

12. Kecamatan 13. Kelurahan 14. Kode Pos 15. Kelas

16. NISN 17. NPWP

: 0 Laki-laki

D

^Perempuan

: D D - D D - D D D D

*(Hari-Bulan-Tahun)

01 02 03

010 011 012

18. Masa Berlaku ldentitas : ...

D

Seumur Hidup 19. No HP . ... .

20. No Telepon 21. Ala mat Surat 22. Tipe Alamat

23. Status Tempat Tinggal 24. Agama

25. Pendidikan

26. Disabilitas (Untuk SLB)

#pendataan_KJP2023.2-SDN KKA 08

D

Diambil Sendiri

D

^Dikirim

D

Alamat Rumah

D

Alamat Kantor

D

Alamat Kost

D

Ala mat Sesuai NPWP

D

Alamat Rusun

D

Alamat Panti

D

Ala mat Sesuai KK 0 Bukan Milik Pribadi

D

^Hindu

D

^Protestan

D

Budha

D

Islam

0

^SD

0 SMP 0 SMA

0SMK 0MI

□

^MTS

D

Tuna Rungu ( Tuli)

D

Tuna Netra (Buta)

D

Tuna Wicara (Bisu)

D

Tuna Daksa (Cacat Fisik)

0 Milik Pribadi 0 Katolik

D

Lainnya

0 MA

O

^{PKBM C}

0 PKBM A 0 PKBM B

D

Tuna Grahita (Keterbelakangan Mental)

D

Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri)

D

Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)

II. DATA WALi 1. Nama Wali 2. No. KTP/NIK

3. Masa Berlaku KTP s.d.

4. NPWP

5. Kartu Keluarga 6. Tempat Lahir 7. Tanggal Lahir 8. Jenis Kelamin 9. Agama

10. Pekerjaan

. . ... . . ...

: ... D Seumur Hidup

. ...

. ...

. ...

D D - D D - D D D D *(Hari-Bulan-Tahun) 0 Laki-laki

0Hindu 0 Budha

D Perempuan 0Protestan

D1slam 0Katolik 0Lainnya D Pelajar/Mahasiswa D lbu Rumah Tangga D Pegawai Swasta OWiraswasta

D TNI/Polri D Pensiunan D Pegawai Negeri D Lain-Lain 11. Nama lbu Kandung Wali : ... . 12. Status Pernikahan

13. Pendidikan Terakhir

14. Jabatan/Golongan 15. Alamat

16. RT/RW 17. Provinsi 18. Kata

19. Kecamatan 20. Kelurahan 21. Kade Pos

D Lajang 0Menikah

□

^Janda/Duda

oso 001 os1

0SMP D02 Os2

DsMA 0D3 Ds3

□

^Tetap

□

^Honorer

D Kontrak 0Tidak Kerja

. . ... . . . ... . . . ... . . . ... . . . ... . . . ... .

22. Status Tempat Tinggal : 0 Bukan Milik Pribadi 0Milik Pribadi 23. No. HP : ... .

24. No. Telepon 25. Tipe Alamat

. . ... .

D Alamat Rumah D Ala mat Kost

#pendataan_KJP2023.2-SDN KKA 08

Ill. KONTAK DARURAT 1. Nama yang Dihubungi

(Selain Wali) 2. No. ldentitas 3. Hubungan

4. Alamat 5. RT/RW 6. Provinsi 7. Kata

8. Kecamatan 9. Kelurahan 10. Kade Pos 11. No. Telepon

I '

... .

I ' '"'""' ,,, '" ,,, ,,, ''' ,,, ''' '" ,,, ,,, "' ''''" ''' ''''"'" '""'"'

: D Orangtua Kandung/Tiri/ Angkat D I par dari lstri/Suami

I

D Saudara Kandung/Tiiri/ Angkat D AnakKandung/Tiri/ Angkat

D Suami/lstri D ^Mertua

D Kakek/Nenek

. ...

^,

... .

I

I lltllltll Ill Ill Ill Ill Ill Ill ltl ltl Ill ltl ltl llltlf Ill lltllllll llfllllll

I

I Ullllltl Ill Ill Ill Ill Ill Ill Ill IU Ill Ill ltl IIIIU Ill lltlfllll IUIIIIII

I

I llllltttllll lltllllll llllllllllllll••••• .. ttllllllllllllllltllllllttl

I

...

I

. ...

I

I ... ,,,11111111111111111111111111111111111111111111111111111

#pendataan_KJP2023.2-SDN KKA 08