Perbedaan Kadar Hemoglobin pada Pasien End Stage Renal Disease (ESRD) Sebelum dan Setelah Mendapat Terapi Eritropoietin di RSUD Dr. H. Abdul
Moeloek Bandar Lampung
Ni Made Ayu Linggayani Pasek1, Putu Ristyaning Ayu2, Novita Carolia3
1
Mahasiswa, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
2
Bagian Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
3
Bagian Farmakologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
Abstrak
Anemia merupakan komplikasi yang umum terjadi pada pasien Chronic Kidney Disease (CKD), prevalensinya terus meningkat dari 8,4% pada stadium 1 hingga 53,4% pada stadium 5. Penyebab utama anemia pada CKD yaitu penurunan sintesis hormon eritropoietin oleh sel intersititial peritubular ginjal. Penyebab lainnya adalah inflamasi, pemendekan masa hidup eritrosit, defisiensi besi, kehilangan darah saat dialisis, dan uremia. Anemia pada CKD perlu tatalaksana khusus yaitu pemberian terapi eritropoietin (EPO). Pemberian EPO dinilai efektif dalam meningkatkan kadar hemoglobin dan memperbaiki kualitas hidup pasien. Desain penelitian ini adalah analitik komparatif dengan pendekatan cross sectional terhadap 26 pasien End Stage Renal Disease (ESRD) yang menjalani hemodialisis. Data yang diambil berupa data primer yaitu darah pasien sebelum terapi EPO dan dua minggu setelah terapi EPO yang diberikan oleh dokter spesialis penyakit dalam di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung. Rerata kadar hemoglobin pre terapi EPO yaitu 8,1 gr/dl dan rerata kadar hemoglobin post terapi EPO yaitu 8,7 gr/dl. Hasil uji T-berpasangan kadar hemoglobin pre dan post terapi EPO didapati nilai p yaitu 0,001 (p < 0,05). Terdapat perbedaan yang signifikan antara kadar hemoglobin sebelum dan setelah mendapat terapi EPO.
Kata Kunci: Anemia, eritropoietin, esrd, hemoglobin.
Differences of Hemoglobin Levels in End Stage Renal Disease (ESRD) Patients Before and After Erythropoietin Treatment at RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
Bandar Lampung
Abstract
Anemia is a common complication of Chronic Kidney Disease (CKD) patients, its prevalence increase continously from 8.4%
in stage 1 to 53.4% in stage 5. The main cause of anemia in CKD is decreased synthesis of erythropoietin hormone by peritubular interstitial cell in kidney. It is also caused by inflammation, shortening of erythrocyte life span, iron deficiency, blood loss during dialysis, and uremia. Anemia in CKD needs special treatment that is erythropoietin (EPO) therapy. EPO administration is considered effective in increasing hemoglobin levels and improving patient’s quality of life. The design of this study is comparative analytic with cross sectional approach to 26 ESRD patients undergoing hemodialysis. The data were taken in the form of primary data that are patient’s blood before EPO therapy and two weeks after EPO treatment which is given by an internist at RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung. The mean hemoglobin level pre EPO therapy is 8.1 g/dl and mean hemoglobin level post-EPO therapy is 8.7 g/dl. Paired T-test result of hemoglobin levels difference is p
= 0.001 (p <0.05). There is a significant difference between hemoglobin levels before and after EPO therapy.
Keywords: Anemia, Erythropoietin, ESRD, Hemoglobin
Korespondesi : Ni Made Ayu Linggayani Pasek, alamat Jl. Melati no. 45 Labuhan Dalam, Tanjung Senang, Bandar Lampung 35142, HP 082221318000, email [email protected]
Pendahuluan
Penyakit ginjal kronik atau dikenal dengan Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan keadaan penurunan fungsi ginjal yang ditandai dengan glomerular filtration rate (GFR) GFR <60 mL/min/1,73 m2 selama ≥ 3 bulan dengan atau tanpa penanda
kerusakan ginjal, bergantung pada penyebabnya.1 Prevalensi CKD di Indonesia pada tahun 2018 sebesar 3,8% dan di Lampung sebesar 3,9%.2
Komplikasi yang umum terjadi pada CKD adalah anemia. Berdasarkan WHO, anemia didefinisikan sebagai keadaan dimana konsentrasi Hb < 13,0 g/dL pada pria dewasa dan < 12,0 g/dL pada wanita.3 Prevalensi
anemia pada pasien CKD terus meningkat dari 8,4% pada stadium 1 hingga 53,4% pada stadium 5.4 Etiologi anemia pada CKD bersifat multifaktorial, namun faktor utamanya yaitu penurunan produksi eritropoietin oleh sel peritubular ginjal yang mengalami kerusakan.5
Erythropoietin (EPO) dan terapi besi tambahan menjadi terapi utama anemia pada CKD hingga saat ini.6 Penggunaan EPO terbukti efektif dalam mengoreksi anemia dan menurunkan kebutuhan akan transfusi darah reguler pada pasien CKD yang menderita anemia sehingga dapat menurunkan risiko infeksi terkait transfusi darah dan kelebihan besi.7
Berdasarkan penelitian kohort prospektif terhadap 25 pasien hemodialisis yang dilakukan oleh Salad Elmi et al., terapi eritropoietin terbukti memiliki efek yang signifikan dalam meningkatkan kadar Hb, dimana rerata kadar Hb sebelum terapi yaitu 9,34 g/dL dan rerata kadar Hb 1 bulan setelah mendapat EPO yaitu 10,35 g/dL.8 Sejalan dengan penelitian yang dilakukan dengan Salad Elmi et al., systematic review yang dilakukan oleh Johansen et al. terhadap 15 artikel menunjukkan bahwa terapi ESA yang diberikan mampu mempertahankan kadar Hb
≥ 10 g/dL. 9
Metode
Desain penelitian ini adalah analitik komparatif dengan metode pengambilan data cross sectional. Data penelitian yang akan dianalisis berasal dari data primer, yaitu sampel darah pasien hemodialisis sebelum mendapat terapi EPO dan 2 minggu setelah mendapat terapi EPO.
Penelitian ini dilakukan di Ruang Hemodialisa RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung pada bulan Oktober hingga November. Sampel pada penelitian ini berjumlah 26 responden yang telah memenuhi kriteria inklusi penelitian. Variabel terikat pada penelitian ini yaitu kadar hemoglobin sebelum dan setelah mendapat terapi EPO yang diberikan oleh dokter spesialis penyakit dalam di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung, sedangkan variabel bebas dari penelitian ini adalah pasien End
Stage Renal Disease (ESRD) yang mendapat terapi EPO.
Sampel berupa darah responden yang telah diambil kemudian diukur kadar hemoglobinnya di Laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung. Hemoglobin diukur dengan menggunakan alat automated hematology analyzer dengan prinsip kerja cyanide free hemoglobin spectrophotometry.
Hasil penelitian berupa kadar hemoglobin responden sebelum dan 2 minggu setelah terapi EPO kemudian diolah dengan menggunakan program analisis data, dengan metode analisis yang digunakan adalah uji statistik komparatif paired t-test.
Hasil
Hasil penelitian menunjukkan bahwa jumlah responden pria lebih banyak dibandingkan dengan responden wanita.
Sedangkan berdasarkan kelompok umur, responden terbanyak berasal dari kelompok umur > 55 tahun, kemudian diikuti dengan responden dari kelompok umur 15 – 55 tahun.
Distribusi frekuensi responden berdasarkan umur dan jenis kelamin dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin
Variabel Jumlah (n)
Persentase (%) Kelompok Umur
0-14 th (Anak-anak) 15-55 th (Dewasa)
>55 th (Lansia) Jenis Kelamin Pria
Wanita
0 12 14
15 11
0 46,2 53,8
57,7 42,3
Total 26 100
Tabel 2. Kadar Hemoglobin Sebelum dan Setelah Terapi EPO
Hb Jumlah
(n)
Rerata (g/dl)
SD (±) Pre
Post
26 26
8,1 8,7
1,7 1,5 Berdasarkan data pada tabel 2, dari 26 responden, rerata kadar hemoglobin sebelum
terapi EPO yaitu 8,1 gr/dl dengan standar deviasi ± 1,7. Sedangkan rerata kadar hemoglobin 2 minggu setelah terapi EPO yaitu 8,7 gr/dl dengan standar deviasi ± 1,5.
Tabel 3. Hasil Uji T-Berpasangan Kadar Hemoglobin Sebelum dan Setelah Terapi EPO
Variabel CI 95%
Lower Upper p Kadar Hemoglobin
Pre terapi EPO – Post terapi EPO
-8,40 -7,22 0,001
Hasil uji T-berpasangan pada tabel 3 menunjukkan interval perbedaan dalam taraf kepercayaan 95% antara -8,40 sampai -7,22 dengan nilai p 0,001 (p < 0,05) dimana hasil tersebut menunjukkan bahwa terdapat perbedaan bermakna antara kadar hemoglobin pada responden sebelum dan setelah mendapat terapi EPO.
Pembahasan
Berdasarkan distribusi frekuensi responden berdasarkan kelompok umur, kelompok umur > 55 tahun adalah yang terbanyak dengan jumlah 14 pasien (53,8%), kemudian jumlah pasien kelompok umur 15 – 55 tahun terdapat 12 pasien (46,2%), dan tidak terdapat responden yang berusia 0 – 14 tahun. Data ini sesuai dengan data dari Riset Kesehatan Dasar Indonesia pada tahun 2018 yang menyatakan bahwa jumlah pasien CKD yang berumur > 55 tahun lebih banyak dibandingkan dengan pasien CKD yang berumur < 55 tahun dengan prevalensi masing-masing 22,92% dan 12,56%.2
Sedangkan berdasarkan jenis kelamin, jumlah pasien pria lebih banyak dibandingkan dengan pasien wanita. Jumlah pasien pria pada penelitian ini sebanyak 15 orang (57,7%) dan pasien wanita 11 orang (42,3%). Hal ini sesuai dengan data yang tertera pada Riset Kesehatan Dasar Indonesia pada tahun 2018 yang menyatakan bahwa prevalensi pada pria (4,17%) lebih tinggi dibandingkan pada wanita (3,52%).2
Hasil penelitian menunjukkan dari total 26 responden yang mendapat terapi EPO, 22 responden (84,61%) mengalami peningkatan
kadar hemoglobin. Hasil serupa juga terdapat pada penelitian yang dilakukan oleh Drueke et al. terhadap 603 pasien yang terbagi dalam dua kelompok dengan rerata kadar hemoglobin sebelum mendapat terapi EPO 11,6 ± 0,6 gr/dl. Selama 3 tahun penelitian didapati peningkatan kadar hemoglobin pada masing-masing kelompok, dengan perbedaan median antar kelompok sebesar 1,5 gr/dl.10
Hasil uji T-berpasangan antara kadar hemoglobin sebelum pasien mendapat terapi EPO dan kadar hemoglobin pada pasien 2 minggu setelah mendapat terapi EPO yang tertera pada tabel 3 menunjukkan perbedaan yang signifikan, dimana terjadi peningkatan rerata kadar hemoglobin setelah pasien mendapat terapi EPO. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Snyder et al.
terhadap kelompok pasien yang menjalani hemodialisis yang diberi terapi EPO. Kelompok pasien tersebut tersebut mampu mencapai target hemoglobin yang telah ditetapkan (11 – 12 gr/dl) dalam 3 bulan sejak pemberian terapi EPO.11
Peran EPO dalam eritropoiesis sehingga dapat meningkatkan kadar hemoglobin yaitu saat sampai di sumsum tulang, EPO berikatan dengan reseptor EPO (EPO-R) yang terdapat pada permukaan sel progenitor eritroid.
Ikatan tersebut menginisiasi aktivasi Janus Kinase (JAK) 2, Signal Transducer and Activator of Transcription (STAT) 5, dan Mitogen Activated Protein Kinase (MAPK), yang menimbulkan proliferasi dan diferensiasi terminal pada sel prekursor eritroid dan melindungi sel dari apoptosis.12–14
Terapi EPO yang diberikan pada pasien ESRD di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung yaitu Eritropoietin Hemapo yang mengandung bahan aktif epoetin alfa. Terapi diberikan melalui jalur intravena dengan frekuensi satu kali dalam satu minggu.
Berdasarkan data Indonesian Renal Registry pada tahun 2018, eritropoietin hemapo merupakan jenis program terapi eritropoietin terbanyak yang digunakan pada pasien ESRD di Provinsi Lampung. Jumlah pasien program terapi eritropoietin dengan eritropoietin hemapo di Provinsi Lampung yaitu sebanyak 3184 pasien.15
Pemberian EPO menurut Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) pada tahun 2015, dilakukan saat kadar hemoglobin
< 13,5 g/dl pada pria dan < 12 gr/dl pada wanita. Pada pasien dewasa, kadar hemoglobin tidak dapat melebihi 11,5 gr/dl saat terapi EPO, dan untuk pasien pediatrik target kadar hemoglobin yang ditentukan yaitu berada pada nilai 11,0 hingga 12,0 gr/dl.16 Sedangkan untuk terapi pemeliharaan, EPO tidak direkomendasikan untuk meningkatkan kadar hemoglobin > 13 gr/dl.17
Target Hb > 13 g/dL, berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Singh et al. dan Palmet et al., diasosiasikan dengan meningkatnya risiko kematian, infark miokard, stroke, hipertensi, gagal jantung kongestif, infark serebral, dan trombosis vaskular dibanding dengan target Hb yang lebih rendah.18
Kesimpulan
Pemberian terapi Eritropoietin (EPO) pada pasien End Stage Renal Disease (ESRD) yang menderita anemia memiliki peran yang signifikan dalam meningkatkan kadar hemoglobin dan dalam meningkatkan kualitas hidup pasien.
Daftar Pustaka
1. Webster, A. C., Nagler, E. V, Morton, R. L., dan Masson, P. Chronic Kidney Disease.
Lancet Glob Health. 2016; 6736(16): 1–
15.
2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Laporan hasil riset kesehatan dasar (riskesdas) Indonesia tahun 2013.
Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2018.
3. Lankhorst, C. E. dan Wish, J. B. Anemia in Renal Disease: Diagnosis and management. Blood Rev. 2010; 24: 39–
47.
4. Stauffer, M. E. dan Fan, T. Prevalence of Anemia in Chronic Kidney Disease in the United States. PloS One. 2014; 9(1): 2–5.
5. Lankhorst, C. E. dan Wish, J. B. Anemia in Renal Disease: Diagnosis and management. Blood Rev. 2010; 24: 39–
47.
6. Bonomini, M., Del Vecchio, L., Sirolli, V., dan Locatelli, F. New Treatment Approaches for the Anemia of CKD. Am J Kidney Dis. 2016; 67(1): 133–42.
7. Bargman, J. M. dan Skorecki, K. Chronic kidney disease. Dalam: Longo, D. L., Kasper, D. L., Jameson, J. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., and Loscalzo, J., penyunting.
Harrison`s Principles of Internal Medicine 18th ed. USA: McGraw-Hill. 2012. hlm.
2308–21.
8. Salad, E. O., Ghrayeb, F. A. W., Meng, O.
L., Nadiah, W., Noushad, M. dan Kaur, G.
Effect of Erythropoietin on Haematological Parameters in Chronic Renal Failure Patients Undergoing Dialysis in Malaysia. IMJM. 2014; 21(5): 1–5.
9. Johansen, K. L., Finkelstein, F. O., Revicki, D. A., Evans, C., Wan, S., Gitlin, M. dan Agodoa, I. L. Systematic review of the impact of erythropoiesis-stimulating agents on fatigue in dialysis patients.
Nephrol Dial Transplant. 2012; 27(6):
2418–25.
10. Drueke, T., Locatelli, F., Clyne, N., Eckardt, K. U., Macdougall, I., Tsakiris, D., et al.
Normalization of Hemoglobin Levels in Patients with Chronic Kidney Disease and Anemia. N Engl J Med. 2008; 355(20):
2195–207.
11. Snyder, J. J. Hemoglobin Levels and Erythropoietin Doses in Hemodialysis and Peritoneal Dialysis Patients in the United States. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;
15(1): 174–79.
12. Weiss, M. J. New Insights Into Erythropoietin and Epoetin Alfa:
Mechanisms of Action, Target Tissues, and Clinical Applications. Oncologist.
2014; 8 (Suppl 2): 18–29.
13. Elliott, S., Pham, E., dan Macdougall, I. C.
Erythropoietins: A Common Mechanism of Action. Experimental Hematology.
2015; 36(12): 1573–84.
14. Broxmeyer, HE. Erythropoietin: multiple targets, actions, and modifying influences for biological and clinical consideration. J Exp Med. 2013; 210(2):205–8.
15. PERNEFRI, 11th Report Of Indonesian Renal Registry 2018 [Internet]. Jakarta:
Perhimpunan Nefrologi Indonesia; 2018;
[disitasi tanggal 28 Desember 2019].
Tersedia dari:
https://www.indonesianrenalregistry.org /data/IRR%202018.pdf
16. Gerardi, C. dan Bertele, V. 2017.
Application for Erythropoietin-Stimulating Agents. WHO EML. 3: 1–46.
17. KDIGO. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease.
2012; 2: 283-7.
18. Mimura, I., Tanaka, T. dan Nangaku, M.
How the Target Hemoglobin of Renal Anemia Should Be ?. Nephron Clin Pract.
2015; 131(3): 202–9.
