PENGKAJIAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI
Ruangan : Nicu sentral
Diagnosa medis : Asfiksia neonatrum + Infeksi bacterial
No. Register : 6 7 - 6 0 - 4 4 Tgl/jam MRS : 20 september 2021 Tgl/jam pengkajian : 21 oktober 2021
Anamnesa diperoleh dari : 1. Ibu bayi
2. File rekam medis
I. IDENTITAS ANAK
Nama : By.Ny.A
Umur/tanggal lahir : 1 Bulan 2 hari/20-09-2021 Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Golongan darah : O
Bahasa yang dipakai : Indonesia
Anak ke : 1(tunggal)
Jumlah saudara : -
Alamat : Gresek
II. IDENTITAS ORANG TUA Nama ayah : T n . M
Umur : 2 6 T a h u n Agama : I s l a m
Suku/bangsa : I n d o n e s i a Pendidikan : S M A
Pekerjaan : T N I A L Penghasilan : 4 J t Alamat : G r e s i k Nama ibu : N y . A
Umur : 2 8 T a h u n Agama : I s l a m
Suku/bangsa : I n d o n e s i a
Pendidikan : D 3 K e p e r a w a t a n Pekerjaan : Perawat RSAL
Penghasilan : 3 J t
Alamat : G r e s i k
III. KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan ketuban sedikit dan hijau keruh , dan sesak nafas.
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Bayi ny.A Lahir di RSAL DR.RAMELAN surabaya secara sectio caesar dengan indikasi ketuba berwarna hijau keruh pada tanggal 20 september 2021 jam 18:15 WIB. Usia kehamilan 40 minggu sudah post date .bayi ny.A berjenis kelamin laki laki dengan berat 2600 gram panjang badan 51 cm lingkar kepala saat lahir 33 cm, lingkar dada 32 cm
APGAR score 3-5-7 pada saat bayi lahir tidak segera menangis ,merintih ,bayi tampak pucat ,setelah di lakukan operasi secara sectio cesar bayi langsung di masukan kedalam ruang nicu untuk di lakukan tindakan
V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN A. Prenatal Care
Ibu pasien mengatakan lahir 40 minggu 1 hari sudah post date, 1 minggu melahirkan keluar flek(coklat) lalu kontrol di beri obat kontraksi dan gawat janin ketuban berwarna hijau keruh dan ketuban tinggal sedikit.
B. Natal Care
Persalinan dilakukan secara sc di karenakan pada saat itu kondisi janin kekurangan oksigen (gawat janin). BB bayi yang dirawat di nicu 2600 gram, ketuban keruh dan tinggal sedikit
C. Post Natal Care
Ibu pasien mengatakan nyeri pada bagan jahitan VI. RIWAYAT MASA LAMPAU
A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil
Ibu pasien mengatakan bayi baru lahir langsung berada di ruang nicu central hemoglobin rendah dan tidak menangis
B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit
Ibu pasien mengatakan setelah melahirkan pada tanggal 20 september 2021 pasien langsung di bawa ke ruang nicu untuk di lakukan tindakan.
C. Penggunaan Obat-Obatan
Pasien di berikan obat-obatan di ruang nicu central sesuai dengan arahan dokter dan perawat.
D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain) 1. Tindakan operasi vena axilla dekstra
2. Tindakan pemasangan double lumen, bilumen 3fr.
E. Alergi
Ibu pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan atau obat-obatan.
F. Kecelakaan
Tidak pernah kecelakaan dari pertama masuk nicu sampai sekarang G. Imunisasi
Pasien di berikan imunisasi awal saat lahir yaitu injeksi hepatitis B dan Injeksi Vit K 0,5 mg.
VII. PENGKAJIAN KELUARGA
A. Genogram (Sesuai Dengan Penyakit)
A. Psikososial Keluarga
Respon keluarga pada bayinya yang saat ini sedang dirawat di nicu central adalah keluarga selalu mendengarkan edukasi dokter dengan perawat dan selalu membawa asi setiap hari.
VIII. RIWAYAT SOSIAL A. Yang Mengasuh Anak
Untuk Saat ini bayi masih di rawat di ruang nicu diasuh oleh dokter dan perawat : perempuan
: laki-laki : tinggal serumah : pasien
B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga
Keluarga hampir setiap hari datang ke ruang nicu untuk membawa asi dan selalu konsultasi mengenai kondisi bayinya.
C. Hubungan Dengan Teman Sebaya
Untuk hubungan dengan teman sebaya tidak ada karena saat ini pasien masih berumur 1 bulan 3 hari dan pasien masih di rawat di ruang nicu dan di tempatkan di inkubator .
D. Pembawaan Secara Umum
Pembawaan ibu pada dokter dan perawat saat di edukasi adalah sopan, ramah dan mudah memahami penjelasan.
IX. KEBUTUHAN DASAR
A. Pola Persepsi Sehat-Pelaksanaan Sehat SMRS : -
MRS : Ibu bayi menyetujui semua tindakan yang di lakukan oleh dokter dan perawat di ruangan nicu
B. Pola Nutrisi
SMRS : ibu pasien berusaha untuk memberikan asi kepada bayi dan berusaha memperlancar asi MRS : Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan pemberian asi/pasi ,bayi perspen pintar , tidak muntah setiap 3 jam 30 cc selama 24 jam
C. Pola Tidur SMRS : -
MRS : Istirahat tidur kurang karena bayi sesak nafas
D. Pola Aktivitas/Bermain
SMRS : -
MRS : pasien belum bisa bermain dan hanya bisa menangis dan merengek karena pada saat setelah persalinan langsung berada di ruangan nicu
E. Pola Eliminasi SMRS : -
MRS : Bayi BAB (+),dengan warna kuning ,ciri khas bau feses,bab 120/24 jam kostitensi tembek ,tidak ada gangguan ,tidak terpasang alat bantu , abdomen kembung tapi supel , bising usus 33x/menit, bayi minum asi atau pasi 30 cc . BAK (+) , tidak ada distensi kandung kemih , urin terlampung pamprs bayi warna urin kuning ,dengan bau
berciri khas urin , 30/24 jam konsitensi cair tidak ada gangguan ,tidak terpasang alat bantu apapun.
F. Pola Seksualitas Reproduksi
SMRS : -
MRS : pergerakan bebas tidak ada balasan , gerak tangis cukup,kesadaran pasien composmentis.
G. Pola Peran
Hubungan SMRS : -
MRS : Hubungan ibu pasien dengan dokter dan tim medis sangat baik . H. Pola Persepsi Diri – Konsep
Diri SMRS : -
MRS : perawat dan keluarga saling menjaga kebersihan pasien, terlalu lama saat BAB dan BAK harus di ganti pempers nya
I. Pola Kognitif Perseptual
SMRS : -
MRS : kedaan bentuk sensori dalam pengelihatan, pendengran, pengecapan , perabaan
J. Pola Nilai Keyakinan
SMRS : -
MRS : ibu pasien tidak pernah lupa berdoa kepada tuhan yang maha esa agar bayinya cepat sembuh dan bisa segera dibawa pulang.
K. Pola Koping Toleransi Stress
SMRS : -
MRS : Reaksi bayi hanya menangis dan merengek
X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)
A. Cara Masuk : ibu pasien masuk rumah sakit pada tanggal 20 oktober 2021 untuk di lalukan operasi persalinan sc dengn usia kandungan lahir 40 minggu 1 hari sudah post date pada jam 18:15 bayi lahir berjenis kelamin laki-laki dengan kedaan bayi pucat, ketuban berwarna hijau keruh ,apgar 3-5-7 ,P/B 51/2600 gram ,anus (+) kongenital (-) B. Keadaan Umum : bayi lemah , tidak menngis , tidak theremor,terpasan axsilla line namun
sekarang sudah di lepas
XI. TANDA-TANDA VITAL Tensi : -
Suhu/nadi : 38,4◦c/130/menit RR : 46 x/menit TB/BB : 51 cm / 2600 gr
XII. PEMERIKSAAN FISIK A. PERNAFASAN
Hidung : Bersih tidak ada sumbatan dan tidak ada cuping hidung Trachea : baik bayi dapat mengeluakan suara tangisan, tidak ada lesi Dada : dada simetris , terdapat reaksi , tidak ada lesi, tidak apnea.
Gerakan : gerakan dada normal , pola nafas reguler
Suara nafas dan lokasi : bayi bernafas spontan dengan spo2 98-100 Otot Bantu Nafas :
Batuk : tidak batuk Sputum : tidak ada sputum Cyanosis : tidak ada cyanosis B. KARDIOVASKULER
Nyeri dada :tidakada pengkajian Pusing
: tidak ada pengkajian
Kram kaki : tidak ada pengkajian Sakit kepala : tidak ada pengkajian Clubing finger : tidak ada clubing finger Palpitasi : tidak ada pengkajian
Suara jantung : normal suara jantung duk duk irama reguler Edema : tidak ada edema
Kapilari reill : tidak ada pengkajian Lainnya : tidak ada pengkajian C. PERSARAFAN
Kepala dan wajah : parenchym otak normal,tidak ada edema , tidak ada lesi Mata : bersih tidak ada benjolan tidak ada lesi
Mulut : bersih tidak ada lesi tidak ada pedarahan warna mukosa pink Leher : bersih tidak ada pembengkakan tidak ada lesi
Reflek fisiologis : reflek patela terdapat respon gerak
Reflek patologis : normal tidak terdapat lesi tidak terdapat benjolan tidak terdapa cedera otak
Pendengaran : daun telinga simetris tidak terdapat lesi tidak terdapat benjolan Penciuman : tidak ada pengkajian
Pengecapan : normal dapat mengecap asi
Penglihatan : reflek pupil pada reflek pupil reflek Perabaan : dapat meraba benda di sekitarnya
Lainnya : tidak ada pengkajia C. ELIMINASI URI
Produksi urin : normaltidak ada distensi kandung kemih Warna urin : warna urin kuning
Gangguan saat kencing : tidak memiliki gangguan pada saat kencing Lainnya : tidak ada pengkajian
D. PENCERNAAN- eliminasi alvi
Mulut : normal tidak ada lesi Tenggorokan : normal dapat menelan asi
Abdomen : abdomen simetris , abdomen kembung tetapi supe Rektum : terdapat bising usus dengan 33x/ menit
BAB : warna kuning ,spontar,resitensi lembek 30cc Obat pencahar : ½ mikrolax
Lavement : memasukan cairan mikrolax melalui anus E. TULANG-OTOT-
INTEGUMEN
Kemampuan pergerakan sendi : sendi normal dapat bergerak baik Extermitas : normal dapat bergerak dengan baik
Atas : normal Bawah : nomal
Tulang belakang : berbentuk simetris
Kulit : lembab normal tidak ada lesi dan pembengkakan Warna kulit : kuning langsat
Akral : akral normal
Turgor kulit : normal lembab tidak ada lesi bila di cubit kembali ke poisi semuala Kekuatan Otot : normal namul belum begitu kuat
F. SISTEM ENDOKRIN
Terapi Hormon : tidak ada pengkajian Karakterisktik seks skunder : tidak ada pengkajian Riwayat tumbuh kembang fisik : tidak ada pengkajian
Mengangkat leher : bayi belom dapat mengangkat leher
Berbalik :bayi belom dapat berbalik
Duduk : bayi belom dapat duduk
Merangkak : bayi belom dapat merngkak
Berdiri : bayi belom dapat berdiri
Berjalan : bayi belom dapat berjalan
Berlari : bayi belom dapat berlari
Berbicara : bayi hanya bisa menangis dan merengek G. SISTEM HEMATOPOIETIK
Diagnosa penyakit hemapoietik yang lalu : tidak ada pegkajian
Tipe darah : o
H. REPRODU KSI L I. laki-laki
: normal Perempuan : -
XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN
A. ADAPTASI SOSIAL
Banyi masih di dalam inkubator dan hanya bisa berdap tasi dengan cara menangis
B. BAHASA
Banyi belom bisa berbicara hanya bisa merengek C. MOTORIK HALUS
Bayi dapat menangis D. MOTORIK KASAR
Bayi mampu menggenggam E. KESIMPULAN
Bayi beradaptasi dengan baik namun masih kurang mampu mengenali motoriknya
XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG SE
A. LABORATORIUM
Pada tanggal 22 oktober 2021 :
1. Leokosit 9,80 2. Hemaglobin 13,80 3. Hematokrit 40,20 4. Trombosit 9,0 B. RONTGEN
Pada tanggal 22 oktober 2021 : 1. Ceferm stop ganti cefotaxim 2. Transfusi tc 3x30 relang 80 jam 3. P.o v1 daifal ,flumolyi lanjut C. TERAPI
Pada taggal 22 oktober 2021 : 1. Cefepime 2x70 mg 2. Vit k
3. Selama 48 jam :fluconozose 1x33 mg
Surabaya, ...
(...)
ANALISA DATA NAMA KLIEN : By.Ny.A
UMUR : 1 Bulan 2 hari
Ruangan / kamar : Nicu sentral No. Register : 67-60-44
No Data Penyebab Masalah
1
2
3
.
DS : -
DO : terdapat retraksi dada minimal, - RR : 46x/menit,
- N : 130x/menit, - S : 38,4 C, ⁰ - SPO2 : 98%,
DS : -
DO : Bayi tampak sering menangis
DS : - DO :
- Suhu tubuh di atas nilai normal
- Kulit merah - S : 38,4 C⁰
Hambatan Upaya Nafas
Bayi sesak
Pemakaian pakaiaan tipis
Pola nafas tidak efektif (SDKI, D.0005)
hal 26
Gangguan Pola Tidur (SDKI,D.0055)
Hal 126
Hipotermia (SDKI D.0131)
Hal 286
PRIORITAS MASALAH NAMA KLIEN : By.Ny.A
UMUR : 1 Bulan 2 hari
Ruangan / kamar : Nicu sentral No. Register : 67-60-44
No Diagnosa keperawatan TANGGAL DITEMUKAN
Nama perawat 1
2
3
Pola nafas tidak efektif b/d Hambatan Upaya Nafas Gangguan Pola Tidur b/d Bayi sesak
Hipotermia b/d Pemakaian pakaiaan tipis
21 oktober 2021
21 oktober 2021
21 oktober 2021
Rista
Rista
Rista
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : By.Ny.A No Rekam Medis : 00023xxx Hari Rawat Ke : N
o
Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Intervensi Rasional
1
2
Pola nafas tidak efektif b/d Hambatan Upaya Nafas
Gangguan Pola Tidur b/d Bayi sesak
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam diharapkan px dapat bernafas secara spontan dengan kriteria hasil :
- Frekuensi nafas meningkat (SLKI. L.01004)
Hal.95
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam diharapkan px dapat mempertahan kebutuhan tidur dalam batas normal. dengan kriteria hasil :
- Bayi dapat tidur dengan juamlah jam normal - Sulit tidur
menurun (SLKI L.05045)
Hal 96
Menejemen Jalan Nafas - Monitor pola nafas - Monitor bunyi nafas - Lakukan fisioterapi dada - Berikan oksigen jika perlu
(SIKI, 1.01012) Hal.187
Dukungan Tidur - Identifikasi pola
aktivitas dan tidur - Identifikasi faktor
pengganggu tidur - Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan tindakan untuk
menunjang sikrus tidur terjaga
(SIKI 1.05174) Hal 48
- Mengetahui tanda dan gejala awal pola nafas tidak efekti
- Mengetahui adanya sumbatan pada jalan nafas dan
perkembangan status kesehatan pasien
- Mencukupi jumlah kebutuhan cairan klien untuk mencegah
dehidrasi - Pasien dapat
bernafas dengan mudah
- Mengetahui tanda dan gejala awal sulit tidur - mengatur pola
tidur
- Mengurangi gangguan pada pola tidur.
- Pasien dapat tidur dengan jumlah jam yang normal
3 Hipotermia b/d Pemakaian pakaiaan tipis
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam diharapkan px dapat menormalkan suhu tubuh . dengan kriteria hasil :
- Kulit merah menurun
(SLKI L.14134) Hal 129
Menejemen Hiportermia - Monitor suhu tubuh - Monitor tanda dan
gejala hipotermia - Identifikasi penyebab
hipotermia
- Sediakan lingkungan yang hangat
- Lakukan penghangatan pasif
(SIKI 1.14507) Hal 183
- Mengetahui suhu tubuh pasien - Mengetahui
keadaan umum pasien
- Untuk mengetahui penyebab
munculnya hipotermia pada pasien
- Agar selalu dalam kondisi hangat - Agar pasien selalu
dalam kondisi hangat
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN NAMA KLIEN : By.Ny.A
UMUR : 1 Bulan 2 hari
Ruangan / kamar : Nicu sentral No. Register : 67-60-44
No Dx
Tgl Jam Tindakan TT
Pera wat
Tgl Jam Catatan Perkembangan TT Perawat
1,2 1,2 1
1,2
2
1
1,2
2
1,2
1,2
21/10/21 07.30 07.40 07.50
07.55
08.00
08.30
08.45
10.00
11.00
11.15
1.Pemeriksaan klinis pada bayi 2.Mengobservasi TTV pada bayi 3.Memberikan injeksi
cafeperazon secara iv 4. Mengobservasi eliminasi
5.Memberikan oles salep pada luka bekas tusukan infus
6.Memberikan injeksi IM Vit K 1 mg
7.Memberi minum Asi 30 cc/speen pintar
8.Memberi posisi nyaman bayi pada saat tidur
9.Memberi minum Asi 30 cc/speen pintar
10.mengganti popok
Rista 21/10/21 S : -
O : Pasien tampak kesulitan bernafas.
Terpasang O2BCPAP fiO2 30 %, peep7, flow 8.
TTV :
-RR : 46x/menit, -N : 130x/menit, -S : 36,4 C, ⁰ -SPO2 : 98%, A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- 2,3,6,8
Rista
1
2
2
1,2
11.25
11.30
12.00
12.20
11.Melakukan oral hygiene dan memeriksa retensi
12.Memberikan salep myco-z pada ruam popok
13.Membersihkan inkubator dan lingkungan sekitar
12.Menjaga termogulasi