Nomor : Tanggal : A. KLASIFIKASI PEKERJAAN
Hot Work Cold Work Confined
Space Electrical
Work Working at
Height Excavation Radiography LOTO
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Pengambilan data topografi Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : pit Selatan Engineer 3
Area : IUP PT BBTM Surveyor 6
Plant : Operator Alat Berat
Nama Manajer Area : Denny Regha Rigger
Telp. Manajer Area : 081142527272 Teknisi Elektrik
Nama Pemohon : Zulfikar Mekanik
Telp. Pemohon : 08524242471 Welder
Pengawas : Ujang saeful Fitter
Telp. Pengawas : 08537899000 Tukang Bangunan
Petugas K3 : Sony P Tukang Kayu
Telp. Petugas K3 : Helper 5
Perusahaan Pemohon : PT Ansaf Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
Theodolite Waterpass Meteran roll 100
1 set 1 2
*Semua perlengkapan kerja diperiksa oleh Petugas K3.
D. KESELAMATAN KERJA
No. Aktivitas Potensi Bahaya Langkah Aman Pekerjaan
1 Pengambilan data topografi di area bukaan calon pit baru, pit Selatan.
perbukitan
Jatuh dari ketinggian, terkilir,
1. Memastikan semua alat pengaman berfungsi 2. Pastikan posisi pengambilan tiang ukur tidak
dipinggir tanggu
3. Semua pekerja menggunakan APD secara lengkap
4. Alat ukur yang digunakan diangkat manual dengan cara pengangkatan yang benar 5. Menggunakan full bodyhardness untuk area
dengan ketinggian diatas 1.8 meter
*Identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat.
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan & Darurat WORK PERMIT FORM
Helm Earplug/Earmuff
☐ Pelampung☐ Pemadam Api (APAR, Karung Goni Basah)
☐ Kacamata
Sarung Tangan Katun
☐ Baju Lab☐ Barikade (Garis Tanda Bahaya)
☐ Goggles
☐ Sarung Tangan Karet
☐ Sepatu Keselamatan
Rambu/Tanda Keselamatan
☐ Tameng Muka
☐ Sarung Tangan Kulit
☐ Sepatu Boots
☐ LOTO (Lock Out Tag Out)
☐ Kap Las
☐ Sarung Tangan Las
☐ Tabung Pernafasan
☐ Radio Telekomunikasi
Masker Kain
☐ Sabuk Keselamatan
☐ Apron☐ Jaring/Tali Keselamatan
☐ Masker Kimia
☐ Full Body Harness
Lainnya :☐ Lainnya :☐
*Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh Petugas K3 F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : 8.00 wita Mulai Jam : Mulai Jam :
Sampai Jam : 17.00 wita Sampai Jam : Sampai Jam :
Disiapkan,
Pemohon Disiapkan,
Pemohon Disiapkan,
Pemohon
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diperiksa,
Pengawas K3 Diperiksa,
Pengawas K3 Diperiksa,
Pengawas K3
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Mengetahui,
Manajer Area Mengetahui,
Manajer Area Mengetahui,
Manajer Area
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
*Catatan Lain :
*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manajer Area.
WORK PERMIT FORM