UNIVERSITAS GADJAH MADA - FAKULTAS TEKNIK DEPARTEMEN TEKNIK GEOLOGI
LABORATORIUM
Jl. Grafika No.2 Bulaksumur Yogyakarta 55281 Telp. (0274) 513668 Fax (0274) 546039
Website : http://www.geologi.ugm.ac.id Email : [email protected]
NO.
1) Nama (Name) :
2) NIM (Student No.) : 3) No Hp. (Mobile Phone No.) :
4) Tujuan pemakaian: Skripsi / Tesis / Disertasi / Penelitian / Lainnya : *)
Purpose: Thesis/ Dissertation/ Research/ Others 5) Judul Skripsi / Tesis / Disertasi / Penelitian *) (Title) :
6) Dosen Pembimbing (Supervisor) :
7) Usulan tanggal penggunaan mikroskop (Loan period) : S/D (to) : / Hari (Days) 8) Jumlah sampel (Total Sample) : Buah (Pcs)
9) Tanggal formulir ini diisi (Submission date) :
Tandatangan mahasiswa Tandatangan dosen pembimbing
(Borrower Signature) (Supervisor Signature)
Menyetujui (Approval) Kepala Laboratorium (Head of Laboratory)
Bagian ini diisi oleh teknisi laboratorium/ laboran (Filled by technician/ Laboratory Officer)
10) Tgl pinjam (Date from) : 11) ID Tinggal: KTP / KTM / Lainnya (ID) :
12) Kode (Equipment code) : 13) Kondisi sebelum dipakai (Equipment condition) : 14) Kode kartu (Card No.) : 15) Paraf pemakai (Borrower approval) :
16) Tgl selesai (date to) : 17) Kondisi sesudah dipakai (Equipment after returned) : 18) Catatan lainnya (bila ada) (Note) :
19) Paraf laboran (Technicians approval) :
*) Coret yang tidak perlu (Streak innecessary)
