Alokasi Waktu Dokter dalam Praktek Rawat Jalan: Studi Waktu dan Gerak di 4 Spesialisasi

(1)

Sejarah Penyakit Dalam HAI ^RIGINAL R ^PENELITIAN

Alokasi Waktu Dokter dalam Praktek Rawat Jalan: Studi Waktu dan Gerak di 4 Spesialisasi

Christine Sinsky, MD; Lacey Colligan, MD; Ling Li, PhD; Mirela Prgomet, PhD; Sam Reynolds, MBA; Lindsey Goeders, MBA;

Johanna Westbrook, PhD; Michael Tutty, PhD; dan George Blike, MD

Latar belakang:Sedikit yang diketahui tentang bagaimana waktu dokter dialokasikan dalam perawatan rawat jalan.

waktu mereka di EHR dan pekerjaan meja. Saat berada di ruang pemeriksaan dengan pasien, dokter menghabiskan 52,9% waktunya untuk tatap muka klinis langsung dan 37,0% untuk EHR dan kerja di meja. 21 dokter yang

menyelesaikan buku harian di luar jam kerja melaporkan 1 hingga 2 jam kerja di luar jam kerja setiap malam, sebagian besar dikhususkan untuk tugas EHR.

Objektif:Untuk menggambarkan bagaimana waktu dokter dihabiskan dalam praktik rawat jalan.

Desain:Studi waktu dan gerak pengamatan langsung kuantitatif (selama

jam kerja) dan buku harian yang dilaporkan sendiri (di luar jam kerja). Keterbatasan:Data dikumpulkan melalui praktik yang dipilih sendiri dan berkinerja tinggi, dan mungkin tidak dapat digeneralisasikan ke situasi lain. Desain penelitian deskriptif tidak mendukung perbandingan statistik formal berdasarkan karakteristik dokter dan praktik.

Pengaturan:Perawatan rawat jalan AS di 4 spesialisasi di 4 negara bagian (Illinois, New Hampshire, Virginia, dan Washington).

Peserta:57 dokter AS di bidang kedokteran keluarga, penyakit dalam, kardiologi, dan ortopedi yang diobservasi selama 430 jam, 21 di antaranya juga mengisi buku harian di luar jam kerja.

Kesimpulan:Untuk setiap jam dokter memberikan waktu tatap muka klinis langsung kepada pasien, hampir 2 jam tambahan dihabiskan untuk EHR dan kerja meja dalam hari klinik. Di luar jam kerja, dokter menghabiskan 1 hingga 2 jam waktu pribadinya setiap malam untuk mengerjakan komputer tambahan dan pekerjaan administrasi lainnya.

Pengukuran:Proporsi waktu yang dihabiskan untuk 4 aktivitas (waktu tatap muka klinis langsung, catatan kesehatan elektronik [EHR] dan kerja meja, tugas administratif, dan tugas lainnya) dan pekerjaan setelah jam kerja yang dilaporkan sendiri.

Sumber Pendanaan Utama:Asosiasi Medis Amerika.

Ann Magang Med.doi:10.7326/M16-0961 Untuk afiliasi penulis, lihat akhir teks.

Artikel ini diterbitkan di www.annals.org pada 6 September 2016.

www.annals.org

Hasil:Selama hari kerja, dokter menghabiskan 27,0% dari total waktu mereka untuk bertatap muka secara klinis langsung dengan pasien dan 49,2% dari total waktu mereka dihabiskan untuk bertatap muka secara langsung dengan pasien.

A

perawatan rawat jalan di Amerika Serikat telah mengalami tekanan besar dalam dekade terakhir untuk memangkas biaya, memenuhi peraturan, dan beralih ke catatan kesehatan elektronik (EHRs). Dampak terhadap perawatan rawat jalan masih belum diketahui, dan konsekuensi yang tidak diinginkan secara bertahap mulai diketahui, termasuk tambahan waktu yang dihabiskan untuk mendokumentasikan perawatan (1) dan metrik kinerja (2), gangguan komunikasi dengan pasien (3), dan meningkatnya ketidakpuasan karier (4) dan kelelahan (burnout) ( 5–7) di kalangan dokter.

Dalam konteks perubahan yang cepat, ketidakpuasan di kalangan dokter terhadap penggunaan waktu dan keterampilan mereka tersebar luas dan terus meningkat. Lima puluh empat persen dokter di AS mengalami tanda-tanda kelelahan (5), meningkat dari 46% (6) selama periode 3 tahun, 2011 hingga 2014, ( P<0,001). Waktu yang dihabiskan dalam interaksi yang bermakna dengan pasien dan kemampuan untuk memberikan perawatan berkualitas tinggi merupakan pendorong utama kepuasan karier dokter (4). Sebaliknya, ketidakpuasan dokter berpusat pada perubahan isi pekerjaan mereka, dengan lebih banyak waktu yang dihabiskan untuk mengurus dokumen dan komputer (7) dan lebih sedikit waktu yang tersedia untuk melakukan tatap muka klinis langsung dengan pasien (4). Korelasi antara peningkatan beban tugas EHR dan kelelahan serta pengurangan dokter juga telah ditunjukkan (7, 8).

Penelitian ini dilakukan karena minimnya data

kuantitatif mengenai alokasi waktu dokter dalam perawatan rawat jalan. Penelitian sebelumnya mendahului meluasnya penggunaan EHR dan lingkungan peraturan saat ini (9 –14).

Tujuan kami adalah untuk menggambarkan alokasi waktu

karakteristik kation dan praktik (termasuk penggunaan EHR dan layanan dukungan dokumentasi) untuk dokter di era EHR dan program insentif dan penalti federal.

Dengan kata lain, seperti apa pekerjaan dokter di ruang rawat jalan?

M

ETODE Peserta Studi

Studi tahunan American Medical Association (AMA) tentang karakteristik dan distribusi dokter di Amerika Serikat (dikompilasi dari AMA Physician Masterfile) dan diskusi di antara para peneliti menginformasikan keputusan untuk mempelajari 2 jenis praktik perawatan primer (kedokteran keluarga dan penyakit dalam), 1 spesialisasi kedokteran (kardiologi), dan 1 spesialisasi bedah (ortopedi). Spesialisasi dan jenis praktik ini memiliki jumlah dokter yang lebih banyak dibandingkan spesialisasi lain yang diuraikan dalam laporan dan oleh karena itu dipilih untuk memastikan basis peserta yang mewakili sejumlah besar dokter yang inklusif. Setelah spesialisasi ditentukan, 4 negara bagian (Illinois, New

Lihat juga:

Komentar redaksi. . . 1 Hanya Web

Suplemen

(2)

Tabel 1.Pengertian Kegiatan dan Tugas Kerja Dokter

ment berlanjut sampai penarikan diganti dan jumlah target masing-masing spesialisasi dan lokasi geografis tercapai. Persetujuan diperoleh dari dewan peninjau kelembagaan terkait. Jumlah akhir peserta didasarkan pada ketersediaan pada hari observasi yang dijadwalkan.

Kategori Tugas, oleh Aktivitas Selama Kantor Jam

Keterangan

Waktu tatap muka klinis langsung

Dengan sabar Termasuk mengambil sejarah; melakukan a pemeriksaan atau prosedur fisik; dan menilai, merencanakan, dan mendiskusikan fakta dengan atau tentang pasien (anggota keluarga termasuk pasien);

tidak termasuk pekerjaan komputer

Sumber Data dan Pengukuran

Penelitian ini menggunakan 2 instrumen untuk menangkap aktivitas kerja: pengamatan langsung oleh pengamat terlatih dengan pendekatan waktu dan gerak pada jam kerja, dan catatan harian yang dilaporkan sendiri untuk pekerjaan di luar jam kerja.

Semua data observasi langsung dikumpulkan dari tanggal 7 Juli 2015 hingga 11 Agustus 2015 pada hari kerja antara pukul 07.00 hingga 20.30. Setiap dokter atau pasien dapat menolak untuk diobservasi; kali ini dicatat sebagai “tertutup untuk observasi.” Tidak ada identitas pasien atau informasi kesehatan yang dicatat.

Observasi langsung dibatasi pada hari kerja klinis.

Bekerja di rumah (diambil sampelnya melalui buku harian sukarela) dan jam kerja yang dihapus dari jadwal klinis (misalnya, sore hari “administratif” atau hari penelitian) tidak dimasukkan. Pekerjaan klinis di luar klinik rawat jalan juga dikecualikan (misalnya, pekerjaan laboratorium atau prosedur yang dilakukan di luar klinik). Sebagian besar dokter memiliki lebih dari 35 jam kontak pasien yang dijadwalkan per minggu.

Kami tidak mengukur jumlah pasien yang diperiksa per jam, kompleksitas medis mereka, atau kualitas layanan yang diberikan.

Tidak ada data waktu yang dikumpulkan untuk staf pendukung.

Observasi dilakukan oleh mahasiswa kedokteran (observer) dengan pengalaman luas bekerja atau observasi di klinik rawat jalan. Metode Observasi Kerja berdasarkan Waktu Aktivitas (WOMBAT) digunakan (15). Ini adalah teknik untuk melakukan studi observasi langsung terhadap profesional kesehatan yang telah diterapkan di berbagai situasi (16 –24). Perangkat lunak WOMBAT memungkinkan peneliti menyesuaikan klasifikasi pekerjaan yang digunakan untuk menangkap berbagai dimensi pekerjaan.

Setelah observasi percontohan yang ekstensif, klasifikasi tugas kerja dokter dirancang dan dimasukkan ke dalam alat WOMBAT (Suplemen,tersedia di www. kronik.org). Klasifikasi akhir memiliki 12 kategori tugas kerja yang luas dan saling eksklusif. Kategori-kategori ini kemudian dikelompokkan menjadi 4 aktivitas untuk dianalisis: waktu tatap muka klinis langsung antara dokter dan pasien atau dokter dan staf, EHR dan pekerjaan meja, tugas administratif, dan tugas lainnya ( Tabel 1).Ke-12 tugas tersebut dapat dilakukan secara paralel (multitasking); misalnya, seorang dokter dapat meninjau dokumen saat dalam perjalanan.

Semua tindakan yang dapat diamati bersifat eksklusif dan didefinisikan secara ketat. Pengamat mengkodekan apa yang dilakukan dokter, di mana mereka melakukannya, dengan siapa mereka terlibat, dan alat informasi yang mereka gunakan untuk aktivitas tersebut. Data diunggah ke server aman setiap malam.

Pengamat menjalani pelatihan intensif teknik WOMBAT dan klasifikasi tugas menggunakan format ceramah, video pelatihan, dan sesi praktik di klinik langsung. Sesi observasi dibatasi pada no

Dengan staf dan lainnya Komunikasi lisan dengan staf dan lainnya yang berkaitan dengan perawatan pasien (bukan di hadapan pasien)

EHR dan pekerjaan meja*

Dokumentasi dan tinjauan

Pekerjaan yang dilakukan di atas kertas atau secara elektronik;

mencakup tetapi tidak dapat membedakan antara pencarian informasi dan pencatatan rincian tentang pertemuan dengan pasien Hasil tes Aktivitas yang berkaitan dengan mengakses tes atau

hasil gambar di atas kertas, dalam EHR, dalam sistem pengarsipan dan komunikasi gambar, atau dalam sistem lain; juga termasuk bertanya kepada staf

Pesanan obat Kegiatan yang berhubungan dengan pengaturan obat untuk pasien, termasuk obat-obatan dan vaksinasi yang dijual bebas

Pesanan lainnya Kegiatan yang berkaitan dengan rujukan dan lainnya

non-obat atau perintah tes Tugas administrasi

Pertanggungan Kegiatan yang berhubungan dengan kesehatan pasien

asuransi, termasuk namun tidak terbatas pada pra-otorisasi, pekerja

kompensasi, pengajuan klaim, pemeriksaan kelayakan, dan fungsi siklus pendapatan lainnya

Penjadwalan Pengaturan logistik untuk a

pertemuan dokter-pasien Tugas lainnya

Tertutup untuk observasi Dokter atau pasien meminta pengamat untuk tidak melakukannya mengamati

Lainnya (agregat) Rapat (misalnya, latihan terjadwal

“meringkuk”)

Pendidikan (misalnya webinar) Bisnis (misalnya audit praktik dan

strategi pemasaran)

Teknologi yang rusak atau beku (misalnya, sudah untuk me-reboot EHR)

Komunikasi lainnya (tatap muka diskusi yang bukan tentang perawatan pasien dan tidak bersifat pribadi)

Lainnya (aktivitas yang berada di luar segalanya

definisi)

Transit Dokter melakukan perjalanan antar pemeriksaan ruangan atau lokasi kantor lainnya Pribadi Istirahat ke toilet, makan, dan pribadi

panggilan telepon EHR = catatan kesehatan elektronik.

* Bisa dengan siapa saja di mana saja dan mencakup pekerjaan dengan semua perangkat elektronik atau kertas.

Hampshire, Virginia, dan Washington) dipilih untuk memenuhi kriteria kedua dari sampel yang beragam secara geografis. Tidak ada faktor lain yang dipertimbangkan dalam perekrutan. Enam belas praktik direkrut secara formal menggunakan pengambilan sampel nonprobabilitas bertingkat berdasarkan kategori yang telah ditentukan (kekhususan dan lokasi geografis). Empat orang menerima tetapi kemudian mengundurkan diri. Rekrut-

2Sejarah Penyakit Dalam www.annals.org

(3)

lebih dari 2 jam untuk menjaga kewaspadaan pengamat yang optimal. Pengamat bekerja berpasangan dan bergiliran masuk dan keluar sesi pengumpulan data secara tersinkronisasi untuk meminimalkan data yang terlewat.

Sebelum kerja lapangan dimulai, 10 pengamat melakukan pengujian reliabilitas antar penilai berdasarkan video skenario praktik perawatan rawat jalan berdurasi sekitar 45 menit yang dirancang untuk mencakup 12 tugas kerja yang ditentukan.

Karena tidak ada metode yang disepakati secara universal untuk menilai keandalan antar penilai untuk studi waktu dan gerak, seorang pengamat yang menunjukkan pemahaman terbaik tentang definisi tugas ditetapkan sebagai “standar”.

Waktu pengamatan video skenario dibagi menjadi 934 interval tiga detik yang dialokasikan ke dalam 10 kategori tugas besar oleh masing-masing pengamat. Itu-skor berkisar antara 0,83 hingga 0,96, dan rata-rata

-

skor untuk kesepakatan kategori tugas adalah 0,91, menunjukkan kesepakatan yang kuat antara pengamat dalam mengklasifikasikan tugas (25).Meja 2merangkum persentase waktu yang dihabiskan untuk tugas yang dicatat oleh pengamat.

AMA berkolaborasi dengan Dartmouth-Hitchcock dalam desain penelitian dan analisis selanjutnya dari hasil yang dilaporkan. Peneliti dari Dartmouth-Hitchcock

melakukan penelitian dan memberikan laporan mengenai hasilnya.

R

HASIL

Karakteristik Peserta

Dalam penelitian ini, 57 dokter dari 16 praktik di 4 negara bagian diamati (Tabel 3).Sebanyak 23.416 tugas dicatat selama 430 jam observasi. Di antara 57 dokter, 79% ( N =45) adalah laki-laki dan 82% ( N =

47) berusia 31 hingga 60 tahun. Dokter didistribusikan ke seluruh pengobatan keluarga ( N =12 dari 4 latihan; 116 jam), penyakit dalam ( N =19 dari 5 latihan; 142 jam), kardiologi ( N =11 dari 3 latihan; 63 jam), dan ortopedi ( N = 15 dari 4 latihan; 107 jam). Jumlah rata-rata jam

observasi adalah 8 (kisaran 1 hingga 25 jam). Empat puluh enam persen dokter yang berpartisipasi ( N =26) memiliki layanan dukungan dokumentasi (dikte untuk 21 dan layanan asisten dokumentasi untuk 5). Satu praktik tidak memiliki sistem EHR, dan 7 sistem EHR digunakan di 15 praktik lainnya: Epic (7 praktik), Allscripts (3 praktik), athenahealth (1 praktik), Centricity (1 praktik), NextGen (1 praktik) , SRS (1 latihan), dan eClinicalWorks (1 latihan) (Tabel 3).Tidak termasuk praktik berbasis kertas, 91%

praktik telah memenuhi kriteria “penggunaan yang bermakna” dari Pusat Layanan Medicare & Medicaid tahap 2 dan bermaksud untuk berpartisipasi dalam tahap 3.

Buku Harian Kerja yang Dilaporkan Sendiri

Semua dokter yang berpartisipasi diundang untuk melaporkan sendiri aktivitas kerja setelah jam kerja selama 7 hari berturut-turut.

Setiap dokter diberikan buku harian untuk mencatat waktu yang dihabiskan untuk kegiatan EHR dan total waktu (Suplemen). Data yang dikumpulkan ditinjau kelengkapannya. Semua waktu tugas dikumpulkan untuk mengidentifikasi total waktu yang dihabiskan untuk bekerja di rumah. Waktu yang dihabiskan untuk

menggunakan EHR lengkap dan tidak ambigu. Analisis data kami mengelompokkan total waktu dan waktu penggunaan EHR pada malam hari di luar jam kerja serta saat dokter sedang “dipanggil”.

Analisis statistik

Statistik deskriptif disajikan untuk menunjukkan bagaimana dokter yang berpartisipasi mendistribusikan waktu mereka dalam berbagai aktivitas dan tugas. Persentase waktu yang dihabiskan oleh dokter yang berpartisipasi dalam aktivitas atau tugas tertentu dihitung dengan membagi waktu yang dihabiskan untuk aktivitas atau tugas tersebut dengan total waktu observasi; 95% CI dari persentase ini dihitung berdasarkan perkiraan normal sampel besar. Kami juga menghitung- skor (26) untuk mengukur keandalan antarpengamat. Data dianalisis menggunakan SAS versi 9.4 (SAS Institute).

Aktivitas Kerja Pada Jam Kantor

Data observasi mencerminkan waktu ruang ujian dan waktu di luar ruang ujian (misalnya, tempat kerja atau kantor).

Dokter dalam penelitian kami menghabiskan 33,1% dari total waktu ini untuk melakukan tatap muka klinis secara langsung:

27,0% dengan pasien di ruang pemeriksaan, dan 6,1%

dengan staf ketika pasien tidak ada (misalnya, berbicara dengan perawat di ruang kerja) (Tabel 4).

Hampir separuh dari total waktu dokter (49,2%) dihabiskan untuk EHR dan kerja meja. Dari jumlah tersebut, 38,5%

dihabiskan untuk tugas dokumentasi dan peninjauan, sisanya dihabiskan untuk hasil tes (6,3%), perintah pengobatan (2,4%), dan perintah lainnya (2,0%). Dokter menghabiskan 1,1%

Peran Sumber Pendanaan

Penelitian ini didanai oleh AMA, yang mempekerjakan 4 penulis (CS, SR, LG, dan MT). Penulis dari

Meja 2.Keandalan Antar Penilai untuk Video Pengujian Referensi Pengamat

Identifikasi

Waktu yang dihabiskan,%

Klinis Langsung

Waktu Tatap Muka

Dokumentasi

dan Ulasan Pengobatan

Memesan

Tes Hasil

Lainnya Memesan

Pertanggungan Penjadwalan Transit Pribadi Lainnya

53 1.5 35.6 7.3 9.8 12.5 3.1 4.7 7.8 8.6 9.0

54 3.6 36.5 7.4 10.1 9.7 3.0 4.7 6.6 8.5 9.9

55 3.4 36.4 7.4 10.7 9.8 3.2 4.6 6.9 8.5 9.2

56 2.5 36.6 7.6 8.4 11.1 3.2 4.9 7.9 8.8 9.1

57 0,5 35.8 8.1 10.3 10.9 3.0 4.7 7.4 8.3 11.2

58 2.6 36.3 7.4 10.7 9.7 3.1 4.7 7.5 8.6 9.4

60 3.3 36.3 7.5 9.7 9.9 3.2 4.7 8.0 8.5 9.0

61 7.0 35.6 7.3 8.6 9.6 3.1 4.6 6.8 8.5 8.9

62 6.4 34.8 7.4 7.0 9.6 3.1 4.6 9.0 8.5 9.7

(4)

Tabel 3.Karakteristik Peserta

Sistem EHR, oleh

Khusus Dokter (Akses ke

Dukungan Dokumentasi),N Jam

Diamati Rentang usia,N Pria-ke-Wanita

Perbandingan

Negara

Obat keluarga

Pekerjaan eKlinis 2 (tidak ada) 38 31–40 tahun: 2 0:2 Illinois

Epik 2 (tidak ada) 7 31–40 tahun: 2

41–50 tahun: 1

1:1 New Hampshire

Semua skrip 4 (tidak ada) 36 41–50 tahun: 2

51–60 tahun: 1

≥61 tahun: 1

4:0 Virginia

Sentrisitas 4 (tidak ada) 35 41–50 tahun: 2

≥61 tahun: 2

3:1 Washington

Penyakit dalam

51–60 tahun: 2

2:1 Illinois

51–60 tahun: 1

2:0 Illinois

Epik 2 (tidak ada) 15 31–40 tahun: 1 2:0 New Hampshire

Tidak ada 4 (tidak ada) 36 <31 tahun: 1

31–40 tahun: 1 51–60 tahun: 2

3:1 Virginia

Epik 8 (1 tidak ada; 7 dikte) 38 31–40 tahun: 2

41–50 tahun: 4 51–60 tahun: 1

≥61 tahun: 1

5:3 Washington

Kardiologi

Semua skrip 1 (dikte) 1 51–60 tahun: 1 1:0 Illinois

Generasi Berikutnya 6 (3 tidak ada; 2 dikte;

1 asisten dokumentasi) 26 31–40 tahun: 1

41–50 tahun: 1 51–60 tahun: 1

≥61 tahun: 3

6:0 Virginia

41–50 tahun: 1 51–60 tahun: 1

≥61 tahun: 1

4:0 Washington

Ortopedi

SRS 4 (dikte) 31 31–40 tahun: 1

41–50 tahun: 2 51–60 tahun: 1

4:0 Illinois

41–50 tahun: 1

1:2 New Hampshire

Semua skrip 3 (dikte) 10 41–50 tahun: 1

51–60 tahun: 2

3:0 Virginia

Kesehatan Athena 5 (1 tidak ada; 4 dokumentasi

asisten) 34 31–40 tahun: 3

51–60 tahun: 1

≥61 tahun: 1

4:1 Washington

EHR = catatan kesehatan elektronik.

dari waktu mereka untuk tugas-tugas administratif, dimana 0,6%

melibatkan tugas-tugas yang berhubungan dengan asuransi dan 0,5%

melibatkan penjadwalan (Tabel 4).

Di luar tugas-tugas tersebut, 19,9% waktu dokter dihabiskan untuk tugas-tugas lain, termasuk istirahat pribadi (6,3%), waktu transit di dalam klinik (2,9%), waktu tertutup untuk observasi (5,5%), dan tugas-tugas lainnya ( 5,2%) (Tabel 4).

Dokter dalam sampel kami menghabiskan 47,7% waktunya di ruang pemeriksaan bersama pasien (205 jam). Selama waktu ini, mereka menghabiskan 52,9% waktunya untuk tatap muka klinis langsung dengan pasien, 37,0% untuk EHR dan kerja meja, 9,3% untuk tugas administratif, dan 0,8% untuk tugas lainnya.

Dua puluh enam dari 57 dokter menggunakan dukungan dokumentasi (dikte untuk 21 orang dan asisten dokumentasi untuk 5 orang). Sebagai catatan, tidak ada praktik perawatan primer yang memiliki dukungan dokumentasi. Termasuk jam pengamatan

mereka yang tidak memiliki dukungan dokumentasi (270 jam), mereka yang memiliki layanan dikte (130 jam), dan mereka yang memiliki layanan asisten dokumentasi (30 jam). Dokter dalam sampel kami yang memiliki dukungan dokumentasi menghabiskan lebih banyak waktu untuk bertatap muka secara klinis langsung dengan pasien (31,4% untuk mereka yang dikte dan 43,9% untuk mereka yang memiliki asisten dokumentasi) dibandingkan mereka yang tidak memiliki dukungan dokumentasi (23,1%).

Aktivitas Kerja Setelah Jam Kerja

Dua puluh satu dari 57 dokter (36,8%) melaporkan sendiri aktivitas kerja di luar jam kerja. Tiga puluh dari 124 malam (24,2%) yang didokumentasikan oleh para dokter tersebut melibatkan liputan praktik pada malam hari dan akhir pekan (on call). Dokter yang menyelesaikan catatan harian di luar jam kerja

mendedikasikan rata-rata 1,5 jam untuk bekerja di luar jam kerja per hari, dengan 59% waktunya dihabiskan menggunakan EHR. Saat memberikan perlindungan malam untuk praktik, dokter

(5)

mengalokasikan rata-rata 2,2 jam per hari untuk melakukan tugas kerja dan menggunakan EHR sebesar 69% dari waktu tersebut.

Pengguna EHR (31), namun observasi langsung menangkap pekerjaan dan interaksi baik dengan atau tanpa perangkat elektronik. Metode kami memungkinkan kami untuk memberikan pandangan yang lebih luas tentang peran dan pentingnya EHR di lingkungan rawat jalan.

Temuan kami bahwa dokter berinteraksi dengan EHR selama 37,0% waktu yang mereka habiskan dengan pasien konsisten dengan penelitian lain, menggunakan metode berbeda, yang menunjukkan bahwa sepertiga waktu pasien dihabiskan menggunakan EHR (32, 33). Beban EHR dan pekerjaan meja serta tugas-tugas administratif (10, 12, 31, 34 – 36) dan peningkatan waktu dokumentasi setelah pengenalan EHR telah dijelaskan (1).

Hasil kami menunjukkan bahwa dukungan dokumentasi dengan layanan dikte atau asisten dapat meningkatkan waktu tatap muka klinis langsung dengan pasien. Hal ini konsisten dengan penelitian yang menunjukkan manfaat dari berbagi dokumentasi dan tugas entri pesanan dengan anggota tim, termasuk menghemat waktu dokter (37), meningkatkan produktivitas (38), meningkatkan kapasitas dan akses bagi pasien (39), meningkatkan kualitas dokumentasi (40) , dan meningkatkan kepuasan pasien dan penyedia layanan (35, 41).

Optimalisasi dukungan dokumentasi dapat dicapai melalui model kerja tim tingkat lanjut (42–46) atau asisten dokumentasi (37, 38, 40, 41, 47). Analisis aktivitas kuantitatif terhadap

pekerjaan dokter ini hanyalah langkah pertama dalam mengkarakterisasi domain pekerjaan perawatan rawat jalan sehubungan dengan apa yang dilakukan, di mana, dan untuk berapa lama. Aktivitas yang diamati tidak boleh diasumsikan baik atau buruk. Sebaliknya, hal ini perlu dikaitkan dengan hasil kualitas, keuangan, dan kepuasan profesional untuk memahami sepenuhnya kegiatan-kegiatan yang penting untuk mencapai hasil klinis yang unggul dibandingkan dengan kegiatan- kegiatan yang diperlukan hanya untuk tujuan administratif dan peraturan atau yang mewakili sumber inefisiensi. atau membuang-buang waktu, bakat, atau sumber daya.

DPERMASALAHAN

Penelitian kami mengukur alokasi sumber daya dokter selama jam kerja melalui observasi langsung dan setelah jam kerja melalui buku harian. Selama jam kerja, dokter dalam sampel kami menghabiskan hampir separuh waktunya untuk aktivitas EHR dan kerja di meja kerja, serta kurang dari sepertiga waktunya untuk bertatap muka secara langsung dengan pasien; dengan kata lain, untuk setiap jam waktu tatap muka klinis langsung dengan pasien, dokter menghabiskan hampir 2 jam untuk EHR dan kerja meja.

Selain itu, bagi dokter yang menyelesaikan buku harian di luar jam kerja, EHR dan pekerjaan di meja kerja secara teratur diperpanjang 1 hingga 2 jam di luar jam kantor menjadi waktu pribadi.

Penggunaan EHR telah memberikan banyak kemajuan dalam perawatan pasien, meskipun analisis terbaru

menunjukkan kesenjangan antara harapan dan hasil (27-29).

Meningkatnya tuntutan terkait EHR dan persyaratan

penggunaan yang bermakna dapat menimbulkan konsekuensi negatif yang tidak diinginkan (1, 2). Misalnya, seseorang mungkin berhipotesis bahwa aktivitas EHR baru mengurangi waktu yang dihabiskan dokter untuk berinteraksi dengan pasien. Data kami mengukur data survei sebelumnya yang menunjukkan bahwa dokter melaporkan menghabiskan banyak waktu kerja menggunakan EHR (6, 30). Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa berkurangnya waktu bersama pasien dan peningkatan beban kerja dari tugas EHR merupakan kontributor utama ketidakpuasan karir di kalangan dokter. Selain itu, perubahan pola aktivitas kerja dokter dikaitkan dengan tingginya tingkat kelelahan dokter yang meningkat pesat antara tahun 2011 dan 2014 (5).

Pengamatan langsung memungkinkan kami mendeskripsikan distribusi waktu secara objektif, menghindari potensi bias peserta yang ditemukan dalam laporan mandiri atau survei. Audit penekanan tombol EHR dan layar yang dilihat memberikan data objektif

Tabel 4.Pembagian Waktu Dokter Pada Jam Kerja, Berdasarkan Kategori Tugas

Kategori Tugas, Berdasarkan Aktivitas Selama Jam Kerja

tugas,N Waktu Berarti untuk Menyelesaikan Tugas,S

Tugas per

Jam,N Waktu yang Dihabiskan (95% CI),%

Total*

33.1 (31.9–34.5)

Berdasarkan Kategori Tugas Waktu tatap muka klinis langsung

Dengan sabar 4483 93 10 – 27,0 (25,8–28,3)

Dengan staf dan lainnya (sabar tidak

hadiah) 2121 45 5 – 6.1 (5.7–6.5)

EHR dan pekerjaan meja 49.2 (47.8–50.6)

Dokumentasi dan tinjauan 8623 69 20 – 38,5 (37,3–39,8)

Hasil tes 1661

610

59 52

4 1

– 6.3 (5.8–6.8)

2.0 (1.9–2.2)

Pesanan obat 622 59 1 – 2.4 (2.2–2.5)

Pesanan lainnya –

Tugas administrasi 1.1 (0.9–1.3)

Pertanggungan 191 49 <1 – 0,6 (0,5–0,7)

Penjadwalan 125 59 <1 – 0,5 (0,3–0,6)

Tugas lainnya 19.9 (18.2–21.6)

Tertutup untuk observasi 163 524 <1 – 5.5 (4.5–6.5)

Lainnya (agregat) 969 183 2 – 5.2 (4.3–6.0)

Transit 2946 15 7 – 2.9 (2.8–3.0)

Pribadi 902 109 2 – 6.3 (5.6–7.1)

EHR = catatan kesehatan elektronik.

* Total berjumlah 103,3% karena Metode Observasi Kerja dengan platform Waktu Aktivitas memungkinkan pencatatan 2 tugas yang dilakukan secara paralel. Multitasking menghasilkan catatan waktu yang tumpang tindih, yang bersifat aditif. Jadi, total waktu tugas adalah >100% dari total waktu pengamatan.

(6)

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Sampelnya terlalu kecil untuk memungkinkan perbandingan antar spesialisasi. Praktik- praktik tersebut dipilih sendiri dan, kecuali 1 dengan 2 dokter, menganggap praktik tersebut sebagai kantor dan tim yang berfungsi tinggi dengan dukungan yang memadai bagi pengguna EHR. Sebagai catatan, 2 praktik setuju untuk berpartisipasi namun mengundurkan diri setelah stafnya mengundurkan diri, dengan menyatakan bahwa mereka

“tidak mampu” menerima tambahan apa pun. Hal ini menunjukkan bahwa praktik-praktik yang berada di bawah tekanan tenaga kerja atau mengalami gangguan lain akan menyaring diri mereka sendiri.

Dukungan dokumentasi sangat berkorelasi dengan spesialisasi dalam penelitian kami. Ukuran sampel dan desain penelitian kami tidak memungkinkan dilakukannya analisis yang dapat mengendalikan potensi perancu ini. Penelitian lebih lanjut mengenai pengaruh dukungan dokumentasi terhadap waktu tatap muka klinis langsung dengan pasien diperlukan. Tugas spesifik yang dilakukan dokter di EHR (seperti dokumentasi catatan kunjungan, isi ulang resep, entri pesanan, atau administrasi terkait asuransi) tidak dapat dikumpulkan dengan observasi yang tidak mengganggu.

Kesimpulan tentang hubungan antara usia dan waktu yang dihabiskan untuk EHR dan kerja di meja kerja sangat diwaspadai karena pengambilan sampel tidak dikontrol berdasarkan usia. Lebih lanjut, data mengenai beban kerja kognitif setelah penerapan inisiatif penggunaan EHR yang bermakna menunjukkan bahwa usia bukanlah prediktor beban kerja jangka panjang yang lebih tinggi (46).

Dokter mungkin telah mengubah perilakunya karena pengamatannya (efek Hawthorne). Pekerjaan staf klinis tidak dibatasi waktunya, sehingga tugas administratif dan peraturan (seperti otorisasi sebelumnya, rujukan, dan pengukuran kinerja [1] didelegasikan kepada staf nondokter) tidak dibahas dalam penelitian kami.

Penelitian ini tidak dirancang untuk menilai efektivitas komparatif dari metode dokumentasi yang berbeda, sehingga kesimpulan tidak boleh diambil. Jumlah jam observasi pada layanan asisten dokumentasi sedikit. Demikian pula, pengaruh layanan asisten dokumentasi dibandingkan dengan dikte perlu dikonfirmasi dengan sampel yang lebih besar dan kontrol tambahan. Studi semacam itu mungkin layak untuk dilakukan, dan kami telah memberikan hasilnya kepada pihak-pihak yang berkepentingan. Catatan harian kerja di luar jam kerja tunduk pada seleksi mandiri dan ketidakmampuan untuk

menghubungkan secara langsung pekerjaan di luar jam kerja dengan hal-hal khusus dari setiap hari kantor dan beban kerja pasien. Selain itu, partisipasi dokter yang kurang dari 50%

mungkin menimbulkan bias tambahan.

Metode kami memungkinkan kami mengukur secara objektif waktu yang dihabiskan untuk EHR dan pekerjaan di meja kerja, bukan biaya sebenarnya dari pekerjaan ini dalam hal beban kognitif atau batasan untuk menyesuaikan alur kerja dengan kebutuhan pasien. Misalnya, buruknya kegunaan EHR sebagai alat kerja (48 –51) merupakan beban yang tidak terlihat bagi pengguna. Alternatifnya, EHR yang dibangun dengan baik mungkin mengurangi beban kerja kognitif. Oleh karena itu, keseluruhan biaya EHR dan kerja meja dalam hal beban kognitif dan alur kerja perlu dipelajari lebih lanjut.

Dampak intervensi di masa depan yang menargetkan distribusi waktu dokter dapat diuji dengan pendekatan yang kuat dan terstandarisasi, seperti alat dan platform

WOMBAT. Setelah definisi dikembangkan, pengamatan sebelum intervensi dan pasca intervensi dapat dikumpulkan dan dianalisis secara efisien. Kombinasi di-

observasi langsung dengan metode lain dapat memberikan pandangan triangulasi yang kuat terhadap isu-isu kompleks ini (51).

Komponen catatan harian dari penelitian ini, yang

menunjukkan tambahan 1 hingga 2 jam kerja setelah jam kerja per hari, konsisten dengan survei sebelumnya yang menunjukkan peningkatan jumlah dokter yang bekerja setelah jam kerja setelah penerapan EHR (51). Dokter keluarga (52) dan dokter penyakit dalam (30) melaporkan kehilangan hampir satu jam waktu pribadi untuk EHR setiap hari. Audit data EHR menunjukkan bahwa dokter keluarga menghabiskan lebih dari satu jam waktu pribadinya mengerjakan tugas komputer setiap hari (31). Tuntutan kerja di luar jam kerja dapat menimbulkan ancaman terhadap kepuasan, rekrutmen, dan retensi dokter.

Kesimpulannya, penelitian kami menyoroti distribusi waktu dokter antara EHR dan pekerjaan di meja serta waktu tatap muka klinis langsung. Untuk setiap jam kerja yang dihabiskan untuk tatap muka klinis langsung dengan pasien, dokter dalam sampel kami menghabiskan hampir 2 jam tambahan untuk EHR dan kerja meja. Dokter

menghabiskan hampir setengah dari total hari kerja di kantor untuk EHR dan kerja di meja kerja, serta kurang dari sepertiganya untuk melakukan tatap muka klinis langsung dengan pasien. Mereka juga menghabiskan 1 hingga 2 jam waktu pribadi di rumah setiap malam untuk “mengikuti perkembangan.” Kami merekomendasikan penelitian lebih lanjut untuk mengidentifikasi hubungan antara variasi penggunaan sumber daya dokter dan hasil kepuasan klinis, keuangan, dan profesional.

Dari Asosiasi Medis Amerika, Chicago, Illinois; Penasihat Sharp End, Hanover, New Hampshire; Institut Inovasi Kesehatan Australia, Universitas Macquarie, Sydney, Australia; dan Pusat Medis Dartmouth-Hitchcock, Lebanon, New Hampshire.

Pengakuan:Penulis berterima kasih kepada setiap mahasiswa kedokteran yang membantu dalam pekerjaan ini: Komal Dhir, Eyitemi Fregene, Michelle Kim, Timothy Nobbee, Timothy O'Dowd, Nirali Patel, Max Schmidt-Bowman, Fernando Vasquez, Kathryn Whittington, dan Sylven Yaccas. Mereka juga berterima kasih kepada Louis Shelzi (Dartmouth-Hitchcock), yang mendukung pelatihan dan kerja lapangan, dan Sheree Crick (Institut Inovasi Kesehatan Australia, Universitas Macquarie), yang memberikan dukungan penting untuk semua pekerjaan WOMBAT.

Dukungan Finansial:Oleh Asosiasi Medis Amerika.

Pengungkapan:Sinsky bertugas di komite penasihat untuk healthfinch, sebuah perusahaan rintisan yang bekerja pada otomatisasi praktik. Dr. Li melaporkan dana hibah dari Rumah Sakit Mary Hitchcock dan Klinik Dartmouth-Hitchcock selama pelaksanaan penelitian. Nona Goeders melaporkan bahwa penelitian tersebut dibiayai oleh perusahaan tempat dia bekerja, American Medical Association. Dr Westbrook melaporkan pendanaan dari Klinik Dartmouth-Hitchcock selama pelaksanaan penelitian. Dr Tutty melaporkan bahwa penelitian tersebut dibiayai oleh perusahaannya, American Medical Association. Dr Blike melaporkan hibah dari American Medical Association selama pelaksanaan penelitian.

Penulis yang tidak disebutkan namanya di sini tidak mengungkapkan adanya konflik kepentingan. Pengungkapan juga dapat dilihat di www.acponline.org/authors/icmje/ConflictOf InterestForms.do?

msNum=M16-0961.

(7)

Pernyataan Penelitian yang Dapat Direproduksi:Protokol studi:Tidak tersedia- belajar. J Gen Magang Med. 2011;26:58-63. [PMID: 20811956] doi:10 . 1007/s11606-010-1494-7

15.Westbrook JI, Ampt A.Desain, penerapan dan pengujian Metode Observasi Kerja berdasarkan Waktu Aktivitas (WOMBAT) untuk mengukur pola kerja dan komunikasi dokter. Int J Med Informasikan. 2009;78 Tambahan 1:S25-33. [PMID: 18951838]

doi:10.1016/j . ijmedinf.2008.09.003

16.Li L, Hains I, Hordern T, Milliss D, Raper R, Westbrook J.Apa yang dilakukan dokter ICU? Sebuah studi waktu dan gerak multisite tentang pola kerja klinis pendaftar. Resusitasi Perawatan Kritik. 2015;17:159-66. [PMID: 26282253]

17.Ballermann MA, Shaw NT, Mayes DC, Gibney RT, Westbrook JI. Validasi Metode Observasi Kerja Dengan Waktu Aktivitas (WOMBAT) dalam melakukan observasi gerak waktu di rangkaian perawatan kritis: studi observasional. BMC Med Informasikan kepada Decis Mak. 2011;11:32.

[PMID: 21586166] doi:10.1186/1472-6947-11-32 18.Walter SR, Li L, Dunsmuir WT, Westbrook JI.Mengelola tuntutan yang bersaing melalui peralihan tugas dan multitasking: studi observasional multisetting terhadap 200 dokter selama 1000 jam. Kualitas BMJ Saf. 2014;23:231-41.

[PMID: 24135815] doi:10.1136/bmjqs - 2013-002097

19.Arabadzhiyska PN, Baysari MT, Walter S, Day RO, Westbrook JI.

Menjelaskan praktik kerja dokter junior setelah jam kerja. Magang Med J.

2013;43:1321-6. [PMID: 23800071] doi:10.1111/imj.12223 20.Westbrook JI.Metode Pengamatan Kerja Berdasarkan Waktu Aktivitas (WOMBAT):

Panduan Instalasi dan Penggunaan WOMBAT V2.0. Sydney, Australia:

Universitas Macquarie; 2014.

21.Westbrook JI, Ampt A, Kearney L, Rob MI.Semua dalam pekerjaan sehari-hari: sebuah studi observasional untuk mengukur bagaimana dan dengan siapa dokter di bangsal rumah sakit menghabiskan waktu mereka. Med J Australia. 2008;188:506-9. [PMID: 18459920]

22.Westbrook JI, Duffield C, Li L, Creswick NJ.Berapa banyak waktu yang dimiliki perawat untuk pasien? Sebuah studi longitudinal yang mengukur pola distribusi waktu tugas perawat rumah sakit dan interaksi dengan profesional kesehatan. Res Pelayanan Kesehatan BMC. 2011;11:319. [PMID: 22111656]

doi:10.1186/1472-6963-11-319

23.Westbrook JI, Coiera E, Dunsmuir WT, Brown BM, Kelk N, Paoloni R, dkk.Dampak interupsi terhadap penyelesaian tugas klinis. Perawatan Kesehatan Berkualitas Saf. 2010;19:284-9. [PMID: 20463369] doi:10 . 1136/qshc.2009.039255

24.Westbrook JI, Li L, Georgiou A, Paoloni R, Cullen J.Dampak sistem manajemen pengobatan elektronik pada pekerjaan dokter dan perawat rumah sakit: studi pra-pasca, waktu dan gerak yang terkontrol. J Am Med Informasikan Assoc. 2013;20:1150-8. [PMID: 23715803] doi:10.1136/

amiajnl-2012-001414

25.Landis JR, Koch GG.Pengukuran persetujuan pengamat untuk data kategorikal. Biometrik. 1977;33:159-74. [PMID: 843571] 26.McGinn T, Wyer PC, Newman TB, Keitz S, Leipzig R, Untuk GG; Kelompok Kerja Tips Pengajaran Kedokteran Berbasis Bukti.Tips bagi pembelajar kedokteran berbasis bukti: 3. Ukuran variabilitas pengamat (statistik kappa). CMAJ.

2004;171:1369-73. [PMID: 15557592] 27.Black AD, Mobil J, Pagliari C, Anandan C, Cresswell K, Bokun T, dkk.Dampak eHealth terhadap kualitas dan keamanan layanan kesehatan: tinjauan sistematis. Kedokteran PLoS.

2011;8:e1000387. [PMID: 21267058] doi:10.1371/journal.pmed.1000387 28.Romano MJ, Stafford RS.Catatan kesehatan elektronik dan sistem pendukung keputusan klinis: dampak terhadap kualitas layanan rawat jalan nasional. Arch Magang Med. 2011;171:897-903. [PMID: 21263077] doi:10 . 1001/archinternmed.2010.527

29.Himmelstein DU, Wright A, Woolhandler S.Komputasi rumah sakit dan biaya serta kualitas perawatan: studi nasional. Apakah J Med. 2010; 123:40-6. [PMID:

19939343] doi:10.1016/j.amjmed.2009.09.004 30.McDonald CJ, Callaghan FM, Weissman A, Goodwin RM, Mundkur M, Kuhn T.Pemanfaatan waktu luang dokter penyakit dalam dengan sistem rekam medis elektronik perawatan rawat jalan. Med Magang JAMA. 2014;174:1860-3. [PMID: 25200944]

doi:10.1001/jamainternmed.2014.4506

31.Arndt B, Beasley J, Temte J, Tuan W, Gilchrist V.Bekerja setelah bekerja: bukti dari pemanfaatan PCP pada sistem EHR [Abstrak]. Dipresentasikan pada Pertemuan Tahunan Kelompok Penelitian Perawatan Primer Amerika Utara 2015, Cancun, Meksiko, 24–28 Oktober 2015.

mampu.Kode statistik:Tersedia untuk orang yang disetujui melalui persetujuan tertulis dengan penulis dari Dr. Li (email, Ling.Li

@mq.edu.au).Himpunan data:Lihat Tabel 1 sampai 4.

Permintaan Cetak Ulang Tunggal:Christine A. Sinsky, MD, Asosiasi Medis Amerika, 330 North Wabash Avenue, Suite 39300, Chicago, IL 60611.

Alamat penulis saat ini dan kontribusi penulis tersedia di www.annals.org.

Referensi

1.Jamoom E, Patel V, Raja J, Furukawa MF.Pengalaman dokter dengan sistem catatan kesehatan elektronik yang memenuhi kriteria penggunaan yang bermakna: Survei Alur Kerja Dokter NAMCS, 2011. Ringkasan Data NCHS.

2013:1-8. [PMID: 24152607]

2.Casalino LP, Gans D, Weber R, Cea M, Tuchovsky A, Uskup TF, dkk.

Praktik dokter di AS menghabiskan lebih dari $15,4 miliar per tahun untuk melaporkan pengukuran kualitas. Kesehatan Aff (Millwood).

2016;35:401-6. [PMID: 26953292] doi:10.1377/hlthaff.2015.1258 3.Ratanawongsa N, Barton JL, Lyles CR, Wu M, Yelin EH, Martinez D, dkk.Hubungan antara penggunaan komputer dokter dan komunikasi dengan pasien di klinik jaring pengaman. Med Magang JAMA. 2016;176: 125-8.

[PMID: 26619393] doi:10.1001/jamainternmed.2015.6186 4.Friedberg M, Chen PG, Van Busum KR, Aunon F, Pham C, Caloyeras J, dkk.Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kepuasan Profesional Dokter dan Implikasinya terhadap Perawatan Pasien, Sistem Kesehatan dan Kebijakan Kesehatan. Santa Monica, CA: RAN; 2013.

5.Shanafelt TD, Hasan O, Dyrbye LN, Sinsky C, Satele D, Sloan J, dkk.

Perubahan kelelahan dan kepuasan terhadap keseimbangan kehidupan kerja pada dokter dan populasi pekerja AS secara umum antara tahun 2011 dan 2014. Mayo Clin Proc. 2015;90:1600-13. [PMID: 26653297] doi:

10.1016/j.mayocp.2015.08.023

6.Shanafelt TD, Boone S, Tan L, Dyrbye LN, Sotile W, Satele D, dkk. Kelelahan dan kepuasan terhadap keseimbangan kehidupan kerja di kalangan dokter AS dibandingkan dengan populasi umum di AS. Arch Magang Med. 2012;172:

1377-85. [PMID: 22911330]

7.Babbott S, Manwell LB, Brown R, Montague E, Williams E, Schwartz M, dkk.Rekam medis elektronik dan stres dokter di perawatan primer: hasil dari Studi MEMO. J Am Med Informasikan Assoc.

2014;21:e100-6. [PMID: 24005796] doi:10.1136/amiajnl - 2013-001875

8.Shanafelt TD, Dyrbye LN, Sinsky C, Hasan O, Satele D, Sloan J, dkk.

Hubungan antara beban administrasi dan karakteristik lingkungan elektronik dengan kelelahan dokter dan kepuasan profesional. Proc Mayo Clin. 2016;91:836-48. [PMID: 27313121] doi:10 . 1016/

j.mayocp.2016.05.007

9.Gottschalk A, Flocke SA.Waktu yang dihabiskan dalam perawatan pasien secara tatap muka dan bekerja di luar ruang pemeriksaan. Ann Fam Med. 2005;3:488- 93.

[PMID: 16338911]

10.Gilchrist V, McCord G, Schrop SL, King BD, McCormick KF, Oprandi AM, dkk.Aktivitas dokter selama keluar ruang pemeriksaan.

Ann Fam Med. 2005;3:494-9. [PMID: 16338912]

11.Farber J, Siu A, Bloom P.Berapa banyak waktu yang dokter habiskan untuk memberikan perawatan di luar kunjungan kantor? Ann Magang Med. 2007; 147:693-8. [PMID: 18025445] doi:10.7326/0003-4819-147-10 - 200711200-00005

12.Baron RJ.Apa yang membuat kita begitu sibuk di layanan kesehatan primer? Cuplikan dari satu latihan. N Engl J Med. 2010;362:1632-6. [PMID:

20427812] doi:10.1056/NEJMon0910793

13.Doerr E, Galpin K, Jones-Taylor C, Anander S, Demosthenes C, Platt S, dkk.Beban kerja antar kunjungan di perawatan primer. J Gen Magang Med. 2010;25:1289-92. [PMID: 20700665] doi:10.1007/s11606-010- 1470-2 14.Chen MA, Hollenberg JP, Michelen W, Peterson JC, Casalino LP. Perawatan pasien di luar kunjungan kantor: waktu dokter perawatan primer

(8)

32.Fiks AG, Alessandrini EA, Forrest CB, Khan S, Localio AR, Gerber A.Penggunaan rekam medis elektronik dalam perawatan primer pediatrik. J Am Med Informasikan Assoc. 2011;18:38-44. [PMID: 21134975] doi:10.1136/jamia . 2010.004135

33.Montague E, Asan O.Pemodelan dinamis tatapan mata pasien dan dokter untuk memahami pengaruh catatan kesehatan elektronik terhadap komunikasi dan perhatian dokter-pasien. Int J Med Informasikan. 2014;83:225-34. [PMID: 24380671] doi:10.1016/

j.ijmedinf.2013.11 . 003

34.Devine EB, Hollingworth W, Hansen RN, Lawless NM, Wilson- Norton JL, Martin DP, dkk.Peresepan elektronik di tempat perawatan: studi gerak waktu di tempat perawatan primer. Res Pelayanan Kesehatan. 2010;45:152-71. [PMID: 19929963]

doi:10.1111/j.1475-6773 . 2009.01063.x

35.Howard KA, Hele K, Salabi N, Wilcox S, Cohen M.Mengadaptasi model juru tulis EHR di klinik kesehatan masyarakat: pengalaman percontohan Puskesmas Shasta. BTW Menginformasikan Perubahan; Yayasan Blue Shield California. 2012.

36.Murphy DR, Reis B, Sittig DF, Singh H.Pemberitahuan yang diterima oleh praktisi perawatan primer dalam catatan kesehatan elektronik: taksonomi dan analisis waktu. Apakah J Med. 2012;125:209.e1-7. [PMID: 22269625]

doi:10.1016/j.amjmed.2011.07.029

37.Reuben DB, Knudsen J, Senelick W, Glazier E, Koretz BK.Pengaruh program mitra dokter terhadap efisiensi dokter dan kepuasan pasien. Med Magang JAMA. 2014;174:1190-3. [PMID: 24819399]

doi:10.1001/jamainternmed.2014.1315

38.Bank AJ, Obetz C, Konrardy A, Khan A, Pillai KM, McKinley BJ, dkk.

Dampak juru tulis pada interaksi pasien, produktivitas, dan pendapatan di klinik kardiologi: studi prospektif. Hasil Clinicoecon Res. 2013;5:399-406. [PMID: 23966799] doi:10.2147/CEOR . S49010.

39.Arya R, Salovich DM, Ohman-Strickland P, Merlin MA.Dampak juru tulis pada indikator kinerja di unit gawat darurat. Acad Muncul Med. 2010;17:490-4. [PMID: 20536801] doi:10.1111/j .

1553-2712.2010.00718.x.

40.Misra-Hebert AD, Rabovsky A, Yan C, Hu B, Rothberg MB.Model pemberian perawatan primer dan interaksi dokter-pasien berbasis tim. Apakah J Med. 2015;128:1025-8. [PMID: 25912207] doi:10 . 1016/

j.amjmed.2015.03.035

41.Koshy S, Feustel PJ, Hong M, Kogan BA.Juru tulis dalam praktik urologi rawat jalan: kepuasan pasien dan dokter. J Urol. 2010;

184:258-62. [PMID: 20483153] doi:10.1016/j.juro.2010.03.040

42.Ghorob A, Bodenheimer T.Share the Care™: membangun tim dalam praktik perawatan primer. J Am Dewan Fam Med. 2012;25:143-5. [PMID:

22403193] doi:10.3122/jabfm.2012.02.120007

43.Grumbach K, Bodenheimer T.Dapatkah tim layanan kesehatan meningkatkan praktik layanan primer? JAMA. 2004;291:1246-51. [PMID:

15010447] 44.Willard-Grace R, Hessler D, Rogers E, Dubé K, Bodenheimer T, Grumbach K.Struktur dan budaya tim berhubungan dengan

rendahnya kelelahan di layanan primer. J Am Dewan Fam Med.

2014;27:229-38. [PMID: 24610185] doi:10.3122/jabfm.2014.02.130215 45.Sinsky CA, Sinsky TA, Althaus D, Tranel J, Thiltgen M.Profil latihan. 'Tim inti': kemitraan perawat-dokter memberikan perawatan yang berpusat pada pasien di praktik Iowa. Kesehatan Aff (Millwood). 2010;29: 966-8.

[PMID: 20439890] doi:10.1377/hlthaff.2010.0356

46.Sinsky CA, Willard-Grace R, Schutzbank AM, Sinsky TA, Margolius D, Bodenheimer T.Mencari kegembiraan dalam praktik: laporan tentang 23 praktik perawatan primer yang berfungsi tinggi. Ann Fam Med. 2013;11:

272-8. [PMID: 23690328] doi:10.1370/afm.1531

47.Hopkins K, Sinsky CA.Perawatan berbasis tim: menghemat waktu dan meningkatkan efisiensi. Manajer Praktek Keluarga. 2014;21:23-9. [PMID:

25403048]

48.Colligan L, Potts HW, Finn CT, Sinkin RA.Perubahan beban kerja kognitif bagi perawat yang beralih dari sistem lama dengan dokumentasi kertas ke catatan kesehatan elektronik komersial. Int J Med Informasikan.

2015;84:469-76. [PMID: 25868807] doi:10.1016/j.ijmedinf . 2015.03.003 49.Ratwani RM, Fairbanks RJ, Hettinger AZ, Benda NC.Kegunaan catatan kesehatan elektronik: analisis proses desain yang berpusat pada pengguna dari sebelas vendor catatan kesehatan elektronik. J Am Med Informasikan Assoc. 2015;22:1179-82. [PMID: 26049532] doi:10.1093/

jamia /ocv050

50.Holman GT, Beasley JW, Karsh BT, Stone JA, Smith PD, Wetterneck TB.Mitos alur kerja standar di layanan primer. J Am Med

Informasikan Assoc. 2016;23:29-37. [PMID: 26335987] doi:10.1093 / jamia/ocv107

51.Zheng K, Ciemins E, Lanham H, Lindberg C.Meneliti Hubungan antara TI Kesehatan dan Desain Ulang Alur Kerja Perawatan Rawat Jalan. Publikasi AHRQ no. 15-0058-EF. (Disiapkan oleh Billings Clinic berdasarkan kontrak no. 290-2010-0019I-1.) Rockville, MD: Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan; 2015.

52.McDonald CJ, McDonald MH.Rekam medis elektronik dan menghemat waktu dokter layanan primer: komentar pada “Pesan berbasis catatan kesehatan elektronik kepada penyedia layanan primer.” Arch Magang Med. 2012;172:285-7. [PMID: 22332168]

doi:10.1001 /archinternmed.2011.1678

(9)

Dr Colligan: Sharp End Advisory, LLC, PO Box 222, Hanover, NH 03755.

Dr. Li, Prgomet, dan Westbrook: Pusat Penelitian Sistem Kesehatan dan Keselamatan, Institut Inovasi Kesehatan Australia, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Macquarie, Level 6, 75 Talavera Road, Sydney, NSW 2109, Australia. Tuan Reynolds: Asosiasi Medis Amerika, 4622 North Damen Avenue, Chicago, IL 60625.

Blike: Pusat Medis Dartmouth-Hitchcock, 1 Drive Pusat Medis, Gedung 50, Lebanon, NH 03756.

Analisis dan interpretasi data: C. Sinsky, L. Colligan, L. Li, M.

Prgomet, S. Reynolds, J. Westbrook, G. Blike. Penyusunan artikel: C. Sinsky, L. Colligan, M. Prgomet, S. Reynolds, L.

Goeders, M. Tutty, G. Blike.

Revisi kritis artikel untuk konten intelektual penting: C. Sinsky, L.

Colligan, L. Li, M. Prgomet, S. Reynolds, L. Goeders, J.

Westbrook, M. Tutty, G. Blike.

Persetujuan akhir artikel: C. Sinsky, L. Colligan, L. Li, M. Prgomet, S. Reynolds, L. Goeders, J. Westbrook, M. Tutty, G. Blike.

Pemberian bahan belajar atau pasien: L. Colligan, S. Reynolds.

Keahlian statistik: L. Li.

Perolehan pendanaan: C. Sinsky, L. Colligan, M. Tutty, G. Blike.

Dukungan administratif, teknis, atau logistik: L. Colligan, S.

Reynolds, L. Goeders, M. Tutty, G. Blike.

Pengumpulan dan pengumpulan data: L. Colligan, M. Prgomet, S.

Reynolds, L. Goeders.

Alokasi Waktu Dokter dalam Praktek Rawat Jalan: Studi Waktu dan Gerak di 4 Spesialisasi

Sejarah Penyakit Dalam HAI RIGINAL R PENELITIAN