APL Form Kunjungan Ke Pelanggan

(1)

No.: eQMS-ID-OPS-FRM-117 Ver. No.:01

Effective date:

Doc Reference: eQMS-ID-OPS-SOP-108

PT Anugerah Pharmindo Lestari

Cabang : _____________

Form Kunjungan Ke Pelanggan

Nama Sarana Kesehatan / Pelanggan: Tgl. Kunjungan:

Alamat lengkap sarana / Pelanggan: Jam Kunjungan:

1 Apakah terdapat praktek dokter di sarana pelanggan? Jika ya, pastikan berapa jumlah dokter yang praktek & jadwal prakteknya?

• Ada Jumlah dr. Praktek Jadwal Praktek

• Tidak Ada

2 Apakah terdapat RS/Klinik/Praktek dokter/lab yang lokasinya berdekatan dengan sarana kesehatan tersebut?

• Ada

• Tidak Ada

3 Berapa jumlah resep Produk Psikotropika, Prekursor, OOT dan produk Regular yang masuk ke sarana per hari?

• Resep Psikotropika

• Resep Prekursor

• Resep Produk OOT

• Resep produk Reguler

4 Bagaimana kondisi daerah sekitar sarana pelanggan?

• Apakah ada pemukiman: Ada Tidak Ada

• Apakah ada perkantoran: Ada Tidak Ada

• Apakah sarana melayani layanan antar obat ke Pasien / Customer:

Ya Tidak

5 Apakah dokumen perizinan sarana kesehatan dan dokumen perizinan Penanggung Jawab sarana masih update/valid dan sesuai antara alamat pada dokumen perizinan dengan alamat sarana dilapangan?

• Dokumen izin Sarana:

o Sesuai & Valid o Sesuai, namun Tidak Valid o Tidak Sesuai & Tidak Valid o Ada Perubahan

• Dokumen Izin Penanggung Jawab Sarana o Sesuai & Valid o Sesuai, namunTidak Valid o Tidak Sesuai & Tidak Valid o Ada Perubahan

Document ID: b04e493673d24ccb988b7357af93750897bf32db

(2)

Effective date:

Doc Reference: eQMS-ID-OPS-SOP-108

6 Waktu Operasional di Sarana kesehatan?

• 7 hari kerja - 1 shift / 8 jam kerja per hari

• Lain-lain,jelaskan - Lain - Lain, jelaskan…

7 Apakah pemilik sarana memiliki sarana kesehatan lainnya?Jika ya, sebutkan nama sarana beserta alamat lengkapnya.

• Ya, Ada Alamat sarana lain:

• Tidak Ada

8 Apakah sarana kesehatan memiliki Apoteker Pendamping atau Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)?

• Ya, Ada

• Tidak Ada

9 Waktu kerja untuk APJ, APING, PJ Alkes & TTK?

❖ APJ (Apoteker Penanggung Jawab):

❖ APING (Apoteker Pendamping):

❖ PJ ALKES (Khusus PAK):

❖ TTK (Tenaga Teknis Kefarmasian):

10 Untuk pelanggan yang akan melakukan transaksi order produk rantai dingin :

A. Apakah Sarana Kesehatan (PBF/RS/Klinik/Apotek/Puskesmas) memiliki tempat penyimpanan produk rantai dingin?

• Ada

• Tidak Ada

• Lain/Lain, Jelaskan

B. Apakah existing pelanggan melakukan pengisian dan/atau menandatangani form serah terima produk rantai dingin dari APL, pada saat proses serah terima produk tersebut di sarana?

• Iya

• Tidak Pernah

(3)

Effective date:

Doc Reference: eQMS-ID-OPS-SOP-108 Hasil Kunjungan:

Jelaskan apakah hasil kunjungan ke sarana kesehatan sesuai dengan kewajaran jumlah, frekuensi order pelanggan, dan/atau apakah adanya tempat penyimpanan produk rantai dingin di sarana, bila pelanggan akan melakukan transaksi order produk rantai dingin?

Sesuai Tidak sesuai Jika Tidak sesuai, berikan penjelasan / alasan:

--- ---

Catatan: Bila ada data perubahan, baik terkait Perizinan sarana, Penanggung Jawab dan alamat sarana, silahkan dapat mengisi / merevisi Form Spesimen Data Pelanggan.

Pelaksana, Mengetahui,

(………..) (………)

PT APL Pelanggan