Apreciación crítica de la evidencia - http;//links.lww.com

rev colomb anestesiol.2015;43(2):160–162

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Breves de la academia

Apreciación crítica de la evidencia

Henry Oliveros

^a,∗

, Fernando Ríos

^a

y Andrés Ruiz

^b

aProfesorAsociado,FacultaddeMedicina,UniversidaddeLaSabana,Chia,Colombia

bResidente,DepartamentodeAnestesiología,HospitalMilitarCentral,Bogotá,Colombia

i n f o r m a c i ó nd e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel8deoctubrede2014 Aceptadoel23defebrerode2015

LevinMA,McCormickPJ,LinHM,HosseinianL,Fischer GW. Low intraoperative tidalvolume ventilation with minimalPEEPisassociatedwithincreasedmortality.Br JAnaesth.2014;113:97-108.doi:10.1093/bja/aeu054¹

Introducción

Desde la década de los 70 se describió el mecanismo de barotraumayvolutraumaenlospacientesquecursabancon lesiónpulmonaragudaysíndromededificultadrespiratoria aguda,esdecir,quieneseranventiladosconelevadovolumen corriente (10-15ml/kg de peso corporalideal). Esto ha lle- vadoaldesarrollodeensayosclínicoscontroladostratandode determinarelvolumencorrienteideal.Deestemodo,durante ladécadadelos90sepropusierondiferentesformasdeven- tilaciónmecánica,con volúmenescorrientes queoscilaban entre3-12ml/kgdepesoestimado²;sinembargo,nofuesino hastaela ˜no2000enquesepublicaelestudioARMAporla REDdesíndromededificultadrespiratoriaagudadondesedan lasrecomendacionesdeventilaciónmecánicaconvolúmenes bajos(6ml/kg)ypresionesmesetadelavíaaéreapordebajo de30cmH2Oconloqueseobtieneunasignificativareducción

∗ Autorparacorrespondencia.UniversidaddelaSabana,PuentedelComunK16,Chia,Colombia.

Correoelectrónico:henry.oliveros@unisabana.edu.co(H.Oliveros).

delamortalidaddesdeel40%al31%enlospacientesconsín- dromededificultadrespiratoriaaguda^3–5.Apartirdeentonces laestrategiadeventilaciónprotectorahavenidoextendién- doseaotrotipodepacientes,entreestoslosllevadosacirugía electiva,sinconsiderarsequeexistengrandesdiferenciasen lafisiopatologíadelaventilacióndepulmonesenfermosyde lossanos,condistintasconsecuenciasapesardeesto.Algu- nosexperimentosclínicoshanencontradoelbeneficiodela ventilaciónconbajosvolúmenescorrientesenlosdesenlaces deinfecciónpulmonaryconsecuentementelamortalidad^6–10, otrosestudioscomoelpresenteencuentranunaumentodela mortalidada30días^1,11,12.

El objetivo del estudio

Elobjetivodelpresenteestudiofuedeterminarsilaventilación conbajosvolúmenescorrientesymínimaPEEPseasociabaa ladisminucióndelamorbimortalidadperioperatoriacuando secomparabaconvolúmenesaltosenlospacientesqueeran llevadosacirugíabajoanestesiageneral.

Dise ˜no del estudio

Estudioobservacionalretrospectivo.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.02.002

0120-3347/©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Resultados del estudio

Se incluyeron 29343 pacientes que se llevaron a cirugía electiva excluyendo a pacientes de cirugía cardiaca, tórax, trasplantedehígado,cuidadopaliativoyaquellospacientes queyahabíanrecibidoanestesia;adicionalmenteseexcluye- rontodoslospacientesquefueronventiladosconvolúmenes pordebajode250mlyvolúmenescorrientesporencimade3 o20ml/kg,oPEEPmayorde16.

Sedeterminaronlasvariablesventilatoriasdelosregistros delosventiladores, volumencorrienteespirado, frecuencia respiratoria,presióninspiratoriapico,presiónespiratoriapico, PEEP,fraccióninspiradaycompliancedinámica,mientrasque eldesenlaceprimariofuelamortalidada30díasylaestancia hospitalaria.Lascomorbilidadesfueronevaluadasmediante elsistemaAPR-DRGconelfindeajustarlamortalidada30 días¹³.Comovariablespredictorasseconsideraron,laclasifi- cacióndeASA,edad,género,raza,índicedemasacorporal, cirugíalaparoscópicavs.abierta,tipodecirugía,presiónins- piratoriapicoycompliancedinámica.

Elvolumencorrienteseajustóalíndicedemasaparacate- gorizaralospacientesenventiladosconvolúmenesentre3-6, 6-8,10-12y12-20ml/kgdepesocorporalideal(kg-1IBW).La comparaciónsehizoconlospacientesventiladosconunvolu- mencorrienteentre8-10ml/kgdepesocorporalideal(kg-1 IBW),conelfindedeterminarlamortalidada30díasyestan- ciahospitalaria.Seobtuvieronloshazardratiotantosimples comoajustadosporlasposiblesvariablesdeconfusiónenun modeloCoxderegresiónyconelpropósitodedisminuirel sesgo deselección. Seutilizó el índicede propensiónpara realizarelemparejamientodecadaunadelascategoríasde volúmenesde ventilaciónmecánica conigualprobabilidad, paraladeterminacióndelasprobabilidadesseincluyeronlas variables como ASA, género,raza, cirugía de urgencia, uso deesteroides,especialidadquirúrgica,cirugíalaparoscópica, puntajedePAR-DRG,estadofísico,pesocorporalidealeíndice demasacorporal.

Seencontróunhazardratiodemortalidada30díaspara el grupode volúmenesde6-8ml/kg depeso corporalideal 1,6(IC95%:1,25-2,08).Estosvaloresfueronajustadosporel riesgopreoperatorioutilizandoelpuntajedecoexistenciasde enfermedadesAPRGDRG,ademásdelASAeíndicedemasa corporal.

Nivel de evidencia

GradoIV¹⁴.

Comentarios de los revisores

Lametodologíade «propensityscore»^15,16 havenidosiendo utilizada desdehace 2décadascon el finde disminuir los sesgosdeselecciónquesepresentanenlosestudiosobser- vacionales,eliminandounagranpartedelasdiferenciasde base que se presentan en los grupos a comparar; esto se hacedeterminando la probabilidad de asignación a una u otraterapiaenfuncióndeunasvariablesexplicativas,para luegocompararlosgruposfrentealosdesenlacesteniendo

encuentaprobabilidadesdeasignaciónsimilaresacadauno delosgruposoterapias;deestamanerasetratadesimularun experimentoclínico.Noobstante,conlaslimitacionesinhe- rentesaquenosehayanconsideradotodaslasvariablesque pudieroncondicionarlaasignaciónaunouotrogrupo,enel presenteestudioloshallazgosdeaumentodelamortalidad enelgrupodepacientesventiladosde6-8ml/kg-1compara- dosconvolúmenesde8-10ml/kg-1noguardanungradiente derespuestaconvolúmenesmenoreslocualseesperaría.De otra parte,eldesenlacedemortalidadnoestálimitadoala mortalidadatribuibleaneumonía.Otradelaslimitacionesdel presenteestudiofuelanodeterminacióndelapresiónmeseta, mediciónquehubiesereflejado elverdaderoimpactosobre el«overstretching»;yadicionalmentesepodríahabercontro- ladoporestavariablemáximasilosanestesiólogoshubiesen podidobasar sudecisión deajustar el volumensobre esta variable.Desdeelpuntodevistafisiopatológico,lalesiónaso- ciadaalaventilacióndependerádelestrésylatensiónaque estásometidoelparénquimapulmonar,comoconsecuencia delvolumencorriente,lafrecuencia respiratoria,elflujo, el tiempoinspiratorio,laPEEP,el volumenylasmaniobras de reclutamientoutilizadas,siendohastaelmomentolapresión transpulmonarlavariablequemejorevalúalasobredistensión pulmonar^17,18.

Finalmentelosresultadosdelpresenteestudiosonopues- tos a los del metaanálisis de Serpa Neto et al. quienes identificaron 9estudios con 1.077 pacientes,explorando la asociacióndelosbajosvolúmenesconeldesenlacedemor- talidad y encontrando un RR (IC 95%)=0,64 (0,46-0,86)¹⁹; en este mismo metaanálisis no se hallaron diferencias cuandoseanalizaronapartelosensayosclínicosylosestu- dios observacionales,demostrando unaconsistenciaenlos resultados^8,10,20–25.

Artículos recomendados para revisar

RoccoPRetal.²⁶. SerpaNetoetal.²⁷. Hemmesetal.²⁸.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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