ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.AB
DENGAN DIAGNOSA MEDIS OPEN FRAKTUR MIDDLE PHALANX DIGITI IV PEDIS SINISTRA
DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA TANGGAL 19-21 JUNI 2021
OLEH :
I GUSTI PUTU KRISTIAWAN (219012825)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI DENPASAR
2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.AB
DENGAN DIAGNOSA MEDIS OPEN FRAKTUR MIDDLE PHALANX DIGITI IV PEDIS SINISTRA
DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA TANGGAL 19-21 JUNI 2021
I. PENGKAJIAN 1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. AB
Umur : 16 th
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : JL.Werkudara no 3 Denpasar Tanggal Masuk : 19 Juni 2021
Tanggal Pengkajian ...:
19 Juni2021 pukul 19.00 wita No. Register : 777131
Diagnosa Medis : OPEN FRAKTUR MIDDLE PHALANX DIGITI IV PEDIS SINISTRA
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.IB
Umur : 50th
Hub. Dengan Pasien : Ayah
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL.Werkudara no 3 Denpasar Status Kesehatan
3. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengeluhkan nyeri pada telapak kaki kiri akibat kecelakaan jatuh sendiri saat membeli makanan
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini Pada tanggal 19 Juni 2021 pukul 16.00 wita pasien masuk ke IGD RSUD Wangaya oleh karena kecelakaan jatuh sendiri kemudian dirawat di ruang Belibis dengan open fracture middle phalanx digiti IV pedis sinistra, pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kiri. Nyeri dirasakan terus menerus
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi nyeri pada kaki pasien yaitu pasien diberikan obat injeksi analgetik dan pemasangan finger splint
4. Satus Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di RS
3. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi maupun minuman yg beralkohol
5. Riwayat Penyakit Keluarga -
6. Diagnosa Medis dan therapi
Diagnosa medis: OPEN FRAKTUR MIDDLE PHALANX DIGITI IV PEDIS SINISTRA
Therapi:
Tanggal diberikan Obat Dosis Rute
19-06-2022 Infus RL 20tpm IV
Ketorolac 3x30mg IV
Ceftriaxone 2x1 vial IV
2. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan menjaga kesehatan itu penting, pasien tidak ada kebiasaan minum vitamin setiap harinya.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit, makan 3x sehari dengan porsi 1 piring nasi + lauk dan sayur, pasien minum 1,5 liter / hari. Pasien mengatakan tidak pernah melakukan diet makanan ataupun minuman
Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit pasien makan 3x sehari dengan porsi 1 piring nasi + lauk dan sayur, pasien minum 1,5 liter / hari
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, bau khas feses, tidak terdapat darah / lendir dan BAK 4-5 kali sehari, warna kuning jernih dan bau khas urine
Saat sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, bau khas feses, tidak terdapat darah / lendir dan BAK 4-5 kali sehari, warna kuning jernih dan bau khas urine
d. Pola Gerak dan aktivitas
Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri
0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat, 4:
Tergantung total.
Latihan
Sebelum sakit:
pasien mengatakan pasien bisa melakukan aktivitas secara mandiri.
Saat sakit:
Pasien mengatakan saat sakit pasien tidak mampu melakukan semua aktivivtasnya secara mandiri kecuali makan dan minum
e. Pola koqnitif dan Persepsi Sensori
Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan yg berkenan dengan kemampuan sensasi, baik penglihatan, pendengaran, penciuman, dan pengecap, pasien dapat mengingat, berbicara dan memahami pesan yg diterima dengan baik
Pasien mengeluh nyeri dengan persepsi sebagai berikut:
P : ketika digerakkan dan saat ditekan Q : ditusuk-tusuk
R : pada daerah telapak kaki kiri S : nyeri skala 6
T : terus- menerus
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengatakan merasa kurang nyaman dengan kondisinya saat ini, karena pasien tidak dapat bergerak dengan bebas dan nyeri yg dirasakanya
g. Pola Tidur dan Istirahat
Citra tubuh : pasien mengatakan suka dengan tubuhnya Identitas : pasien mampu menyebutkan nama dan umurnya
Ideal diri : pasien mengatakan bahwa beliau selalu bersikap ramah dengan siapapun
Harga diri : pasien mengatakan tidak merasa malu meskipun harus dirawat di rumah sakit
Peran : saat sakit px harus libur bekerja karena harus mengalami perawatan intensif di rumah sakit.
h. Pola Peran-Hubungan Sebelum sakit:
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam peran dan hubungan, baik dlm keluarga, masyarakat, maupun di lingkungan sekitar
Saat sakit :
Pasien mengatakan agak sedikit terganggu dalam peran dan hubungannya karena masih terbaring di rumah sakit dan tidak bisa kemana-mana
i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki , pasien sudah menikah dan memiliki 2 anak j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan cemas dan takut jika kakinya tidak bisa dipergunakan kembali k. Pola Nilai-Kepercayaan
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan biasa sembahyang sebelum memulai aktivitasnya, bersembahyang di merajan dan pura setiap ada hari suci keagamaan.
Saat sakit :
Pasien mengataakan hanya bisa berbaring di tempat tidur jadi hanya mampu sembahyang di tempat tidur saja
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis, GCS (E4V5M6)
Tanda-tanda Vital : TD ; 110/60 mmHg, Nadi ; 90x/menit, RR; 20x/menit, Suhu; 36,4℃,
b. Keadaan fisik
Sistem Pernafasan
Inspeksi : Tidak terdapat kelainan bentuk, simetris, tidak ada otot bantu nafas, tidak ada kelainan bentuk tulang vertebra, tidak ada lesi, tidak terdapat retraksi dada
Palpasi : Taktil vocal fremitus teraba dengan jelas kanan kiri Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Tampak iktus cordis berdenyut
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5, tidak terdapat thrill Perkusi : Suara jantung dullness
Auskultasi : BJ I dan BJ II normal terdengar lupdup
Sistem Persyarafan
Saraf kranial Jenis funsi Pemeriksaan
Nervus olfaktorius ( I ) Sensorik Px dapat memebedakan saat mencium bau-bauan dengan menutup salah satu lubang hidung
Nervus opticus (II) Sensorik Lapang pandang baik, pasien dapat membaca dengan jarak 6 meter yg seharusnya dibaca dengan jarak normal 6 meter (normal:6/6)
Nervus okulomotoris (III)
Motorik Tidak terdapat starbismus / nistagmus, pupil isokor, refleks cahaya(+), tidak ada gangguan dalam menggerakan bola mata Nervus trokleris (IV) Motorik, sensorik
Nervus abdusen (VI) Motorik
Nervus trigeminus (V) Motorik Px mampu merasakan rangsangan benda tajam, tumpul dan lembut pada daerah dahi, pipi, dan dagu. Reflek mengedip (+), tonus muskulusmasketer terdapat kontraksi
Nervus fasialis (VII) Motorik Px mampu mengangkat alis, mengerutkan dahi,
memajukan/mencucukan bibir,
tersenyum, meringis, mengembungkan pipi, px dapat merasakan rangsangan manis, asam dan asin di 1/3 anterior Nervus vestibulokokleris
(VIII)
Sensorik Tes rine: hantaran udara dan tulang sama-sama dirasakan lama dengan durasi 1 menit
Tes weber: hantaran dirasakan seimbang
kanan kiri Nervus glosofaringeus
(IX)
Sensori dan motorik
Px dapat merasakan rangsangan manis, asam, asin dan pahit di 2/3 anterior Nervus vagus (X) Sensorik dan
motorik
Reflek menelan dan muntah (+), tidak ada deviasi ovula
Nervus assesorius (XI) Sensorik Adanya kontraksi dari muskulus trapezius dan muskulus
sternokledomastoideus
Nervus hipoglosus (XII) Motorik Tidak ada tremor, px mampu mendorong pipi dengan lidah dari arah dalam
Sistem Perkemihan
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada edema
Palpasi : Tidak ada distensi kantung kemih, tidak ada nyeri tekan Perkusi : Terdengar suara timpani
Sistem Pencernaan
Inpeksi : Bentuk abdomen simetis, tidak terdapat luka Auskultasi : Terdengar suara bising usus 10x/menit Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Sistem Muskuloskeletal dan Integumen - Muskuloskeletal
Ekstremitas atas
1) Look : Simetris kanan kiri, terdapat sikatriks di radius ulna dextra, terdapat bengkak
2) Feel : Akral teraba dingin, CRT ≤ 3 detik, penurunan kekuatan otot ekstremitas atas dengan tonus otot : 5 5 5 5 5555
3) Move : gerakan terbatas Ekstremitas bawah
1) Look : Simetris kanan kiri, terdapat open praktur femur sinistra, terdapat bengkak pada kaki kiri
2) Feel : Akral teraba dingin, CRT ≤ 3 detik, penurunan kekuatan otot ekstremitas
bawah sinistra dengan tonus otot : 5 5 5 5 5555 3) Move : Gerakan terbatas
- Integumen
Ekstremutas Bawah
Inspeksi : Simetris kanan kiri, jari ke 4 kaki kiri tampak bengkak,
terdapat luka lecet di telapak kaki kiri, terpasang stik fiksasi di jari ke 4 kaki kiri, tidak ada clubbing fingers, warna kulit sawo matang, tidak ada kelaian
polidaktili/sindaktili, tidak ada sianosis.
Palpasi : CRT ≤ 3 dtk, teraba bengkak pada jari kaki kiri, akral hangat
Sistem reproduksi
Tidak dilakukan pemeriksaan
Sistem Hematopoetik
Inspeksi : Tidak ada sianosis
Palpasi : Tidak terdapat thrill, N = 110x / mnt
Perkusi : Batas kiri jantung : dullness, batas kanan jantung tidak terdeteksi Auskultasi : TD : 90/60 mmHg
c. Pemeriksaan Penunjang
Data laboratorium yang berhubungan tgl 19-02-2022
Parameter Hasil Nilai normal Unit
WBC 8.19 4.1 – 11.0 103/mm3
HGB 16.1 13.5 – 17.5 gr/dL
RBC 4.02 4.5 – 5.9 103/µL
HCT 47.6 41 – 53 %
PLT 328 150-440 103/µL
BT 2’00 1-5 menit
CT 10’30 5-15 menit
Natrium 140 130-145 Mmol/L
Kalium 4.2 3.5-5.5 Mmol/L
Klorida 102 95-108 Mmol/L
Pemeriksaan radiologi
No Jenis Pemeriksaan Hasil
1 Rontgen open fracture phalanx digiti IV pedis sinistra
5. ANALISA DATA A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi
(Sesuai dengan patofisiologi)
MASALAH DS:
- Pasien mengeluh nyeri di telapak kaki kiri, nyeri dirasa ketika digerakan dan ditekan, - Nyeri seperti ditusuk-tusuk,
skala nyeri 6, nyeri terasa terus –menerrus.
Syaraf didaerah fraktur terputus
Impuls nyeri dikirim melalui serabut saraf perifer
Nyeri akut
DATA Interpretasi
(Sesuai dengan patofisiologi)
MASALAH DO:
- pasien tampak meringis - terdapat adanya deformitas
Serabut nyeri memasuki medula spinalis
Stimulus nyeri mencapai korteks serebral
Pasien meringis dan mengeluh nyeri, terdapat nyeri tekan,
Nyeri akut DS:
- Pasien mengatakan belum bisa menapakan telapak kaki kirinya
- Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
DO:
- pasien tampak kesulitan saat bergerak dan berpindah - ROM terbatas , kekuatan otot
menurun
Fraktur
Pasien terpasang traksi, bidai
ADL pasien dibantu
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan mobilitas fisik
B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas
N O
TANGGAL DITEMUKA
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL
TERATASI
Ttd
1.
2.
19-06-2022 19-06-2022
1. Nyeri akut b.d syaraf didaerah fraktur terputus d.d pasien meringis dan mengeluh nyeri, terdapat nyeri tekan
2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang d.d pasien terbatas dalam gerak, ADL pasien dibantu
Kris
C. Rencana Tindakan Keperawatan Hari/Tgl No
Dx
Rencana Perawatan Ttd
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Minggu
19-06- 2022
1. 1. Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, maka tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil:
1. keluhan nyeri menurun 2. gelisah menurun 3. frekuensi nadi membaik
Observasi:
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respons nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang diberikan
Hari/Tgl No Dx
Rencana Perawatan Ttd
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
9)Monitr efek samping penggunaan analgetik Terapeutik:
1) Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
2) Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber dalam memilih strategi meredakan nyeri
Edukasi:
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri, periode, dan pemiu nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasikan pemberian analgetik, jika perlu.
Hari/Tgl No Dx
Rencana Perawatan Ttd
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 2. Setelah dilakukan intervensi selama
3x24jam, diharapkan mobilitas fisik meningkat. Dengan kriteri hasil:
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. Kekuatan otot meningkat 3. Nyeri menurun
4. Kaku sendi menurun
Observasi:
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya
2) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi 4) Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi Terapeutik
1) Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
2) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
3) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pererakan Edukasi:
1) Jelaaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 2) Anjurkan melaukan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis, duduk di tempat tidur) D. Implementasi Keperawatan
Hari/tgl Jam No . Dx
Tindakan keperawatan Evaluasi Ttd
Minggu 19-06-
2022
19.0 0
1 - Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi nafas dalam
- Pasien mengatakan mengerti tentang tehnik nafas dalam
- Pasien tampak bermain HP untuk mengalihkan nyeri nya
Senin 20-06-
2022
21.0 0
08.0 0
10.0 0
2
1
1
2
- Kolaborasi pemberian injeksi analgetik (IV) Ketorolac 1 ampul
- Mendampingi dr DPJP dan anestesi memberikan KIE pasien dan keluarga tentang rencana operasi dan
pembiusan
- KIE pasien tentang ROM pasif dan aktif
- Pasien di antar ke ruang operasi
- Kolaboratif pemberian Analgetic (IV) via syringe pump fentanyl 200mcg dalam 50 cc Nacl 0.9 % dosis 2,1 cc/jam
- Mengkaji TTV dan skala nyeri
- Membantu ADL pasien, membantu px BAK
- Membantu ROM aktif dan pasif pasien
- Obat masuk, reaksi alergi (-)
- Pasien dan keluarga paham tentang prosedur pembiusan dan tindakan operasi
- Pasien mengatakan mengerti tentang ROM aktif dan pasif
- Obat masuk, reaksi alergi (-)
- TD 110/70 mmhg, N: 70x/mnt, RR: 18x/mnt, S: 99%, SN : 2-10 - Pasien mampu berdiri dan BAK
ke toilet di bantu oleh perawat - Pasien mengatakan mengerti
tentang penting nya mobilisasi dini
- Pasien mampu mengikuti
petunjuk pergerakan ROM aktif dan pasif, tonus otot membaik, Selasa
21-06- 2022
09.0 0
10.0 0
1
1,2
Memerikan analgetic asam mefenamat( oral) 500 mg
Merawat luka dang anti balutan post op ORIF digiti phalanx IV
Mengkaji TTV dan skala nyeri Pasien diperbolehkan BPL
Obat diminum, alergi obat (-), pasien mengatakan nyeri sudah berkurang skala nyeri 1-10 skala nyeri, pasien
mengatakan sudah mulai berani menapakan kaki kirinya saat berjalan
Luka bersih, tanda-tanda infeksi (-)
TD 110/70 mmHg, N: 60x/menit, S; 36.5 c, RR ; 18x/menit, Skala nyeri 1-10 skala nyeri,
E. EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf
21/06/2022 10.00 wita
1 S : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang , skala nyeri 1-10
O : Pasien tampak tenang, tidak gelisah ,TD:
110/70mmHg, N: 60x/ menit, RR: 18x/menit, T:
KRIS
36,5OC
A : Masalah teratasi P : Peratahankan Kondisi
Pasien, Pasien BPL 21/20/2022
10.00 wita
2 S : pasien mengatakan sudah dapat melakukan aktifitas ADL secara mandiri O : pasien tampak sudah
dapat melakukan ADL mandiri, tidak gelisah, tampak dapat berdiri dan berjalan perlahan
A : gangguan mobilitas fisik teratasi
P : peratahankan kondisi pasien, pasien BPL
KRIS