LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN ENDOKARDITIS DI RUANG ASTER RUMAH SAKIT DAERAH DR. SOEBANDI JEMBER
Oleh :
Isna Zukhrofa, S.Kep.
NIM 242311101055
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER 2024
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Ruangan : Aster
Tgl/Jam MRS : 9 Septembe 2024 / 22.47 WIB Dx. Medis : Endocarditis Infeksi
No. Register : 000004xxx
Tgl/Jam Pengkajian : 10 September 2024 / 14.25 WIB A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : An. R
Nama Panggilan : Rafisqy
Umur / Tgl. Lahir : 8 Tahun 4 bulan / 26 April 2016 Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Identitas orang Tua
Nama Ayah : Tn. M Nama Ibu : Ny. S
Umur : 55 tahun Umur : 47 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Bahasa : Jawa, Indonesia Bahasa : Jawa, Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani Perkebunan Pekerjaan : Petani Perkebunan Penghasilan : 1.000.000 Penghasilan : 1.000.000
Alamat : Jombang, Jember Alamat : Jombang, Jember B. KELUHAN UTAMA
Ibu pasien mengatakan pasien demam C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh demam, nyeri perut dan nyeri dada selanjutnya dibawa ke puskesmas Jombang, pasien lalu dirujuk ke Rumah Sakit Balung saat masuk RS pasien mengeluh demam sejak 25 Agustus 2024 pagi, pasien mengeluh nyeri perut pada bagian bawah dan nyeri tekan pada dada kiri. Pasien dirujuk ke RSD Soebandi, dan masuk ke PICU dengan keluhan demam naik turun selama 16 hari disertai dengan nyeri dada sebelah kiri serta sesak napas.
Upaya yang telah dilakukan :
Ibu pasien mengatakan sebelumnya sudah mengopres pasien dan membawa ke puskesmas, lalu pasien langsung dirujuk ke RS Balung
Terapi yang diberikan :
Di RS Balung, pasien mendapatkan :
O2 nasal canul, infus D5 ½ NS 1700/24 Jam, Injeksi paracetamol 2x300mg, injeksi dexametasone 5mg/8 jam, injeksi meropenem 3850 mg, injeksi ondansentron 3x4mg
Di RS Soebandi pasien mendapatkan terapi :
Infus D5 ½ 750 cc/24 jam, gentamicin 35 mg, dexametasone 3x5mg, paracetamol 3x300g, ranitidine 2x300mg dan ondansenton 3x4 mg
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
2. Riwayat operasi
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah melaksankan operasi apapun
3. Riwayat Alergi
Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi
4. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pasien sudah diimunisasi lengkap di posyandu balita sejak usia 1 bulan.
E. RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu pasien mengatakan selama kehamilan, ibu tidak mengalami gangguan atau kelainan apapun
2. Intra Natal
Ibu pasien mengatakan selama persalinan tidak ada masalah, pembukaan kurang lebih 3 jam
3. Post Natal (0-7 hari)
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada masalah pada 0-7 hari kelahiran F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami masalah kesehatan turun temurun seperti hipertensi dan lain sebagainya.
GENOGRAM
G. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Perkembangan
a. Adaptasi sosial
Ibu pasien mengatakan pasien memiliki banyak teman, pasien juga dekat dengan tetangga sekitar rumah, pasien juga sedang bersekolah di bangku sekolah dasar.
b. Motorik kasar
Perkembangan motorik baik dan sesuai perkembangan, ibu pasien mengatakan telah dapat berjalan, berlari, bermain bola dengan baik.
c. Motorik halus
Ibu mengatakan anaknya semasa kecil sering mencoret-coret tembok, juga dapat menggambar dengan baik selama sekolah
d. Bahasa
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan mengerti ketika diajak berbicara oleh lawan bicaranya.
H. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
Ibu klien mengatakan klien senang membeli makanan diwarung sembarangan, makanan yang berwarna warni dan pasien sangat suka mie instan.
I. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi dan Tata laksana kesehatan
Ibu mengatakan apabila terdapat masalah kesehatan biasanya oleh ibu diobati dahulu, apabila kondisinya seperti saat ini, ibu selalu membawa pasien ke tempat pemeriksaan terdekat.
2. Pola Nutrisi & Metabolisme Antopometri :
BB : 28 kg TB : 148 cm
IMT : 14.7 (Normal)
IMT/U : IMT anak – IMT median IMT median – (Tabel -1SD) : 14.7 – 15.8 / 15.8 – 14.5
: -0.84 (Gizi Normal) Biomedical Sign
Hemoglobin : 19,6 g/dL Leukosit : 34,7 g/dL Hematokrit : 31,9 g/dL Trombosit : 998 103/uL
1. Pola eliminasi
BAK Sebelum Sakit Saat di Rumah Sakit
Frekuensi 4-5x 4-5x
Jumlah 1 -1,5 liter Tidak terkaji
Warna Kuning bening Kuning bening
Bau Khas urin Khas urin
Karakter Cair Cair
Alat Bantu Tidak ada Popok
Kemandirian Mandiri Dibantu
BAB Sebelum Sakit Saat di Rumah Sakit
Frekuensi 1-2x/hari 1x/hari
Jumlah 200 cc 100 cc
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau Khas tinja Khas tinja
Karakter Lembek - padat Terkadang berserat, lembek
Alat Bantu Tidak ada Tidak ada
Kemandirian Mandiri Dibantu
Interpretasi :
Pasien masih lemas sehingga dibantu oleh keluarga
2. Pola aktifitas / bermain (termasuk kebersihan diri)
Pasien semenjak sakit jarang beraktivitas, pasien sering tidur, pasien enggan bergerak.
3. Pola Istirahat tidur
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di Rumah Sakit
Durasi 7-9 jam 8-10 jam
Gangguan tidur Tidak ada gangguan Sering terbangun
Keadaan bangun tidur Segar Lemas, terkadang
pusing
Lain-lain Interpretasi :
Ibu pasien mengatakan pasien sering tidur dalam jangka waktu yang lama
4. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik ketika ditanya nama dan diberikan perintah untuk berjabat tangan, pasien dapat melihat dengan baik, mencium dan merasakan dengan baik, GCS 15
5. Pola konsep diri
Pasien merupakan anak pertama, pasien merupakan pelajar, selama di rumah sakit, pasien sering minta pulang karena ingin bersekolah.
6. Pola Hubungan – Peran
Pasien terlihat lebih dekat dengan ibunya, setiap hari pasien selalu ditemani Ibu di Rumah Sakit
7. Pola Seksual – seksualitas
Seksual tidak aktif, pasien belum mengalami mimpi basah tidak terdapat kelainan pada genitalia pasien
8. Pola Mekanisme Koping
Apabila pasien merasakan tidak aman seperti saat akan diperbaiki infusnya yang macet, pasien merengek pada ibunya karena merasakan sakit pada tanganya.
9. Personal Nilai dan kepercayaan
Ibu pasien mengatakan pasien sudah diajari sholat, sebelum masuk ke rumah sakit, pasien selalu ke masjid bersama dengan ayahnya, namun selama sakit, pasien tidak pernah beribadah karena lemas.
J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan Umum
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah Kesadaran : Composmentis E4 V5 M 6 Tanda-tanda vital :
Nadi : 142 x/menit Suhu : 38,0 oC RR : 30 x/menit
Tinggi badan : 148 cm Lingkar kepala : 28 cm Lingkar lengan atas : 15 cm Berat badan sebelum sakit: 34 kg
Berat badan saat ini : 28 kg (berat badan ideal)
2. Kepala
Inspeksi : Kepala pasien normal tidak ada luka, simetris tidak ada benjolan Palapsi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala pasien,
3. Leher
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada luka, tidak ada benjolan, warna kulit sama dengan area sekitarnya Palpasi : Tidak ada benjolan pada kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, tida ada benjolan yang teraba
4. Thorax / dada Jantung
Inspeksi : tidak terlihat bengkak, warna dada sama dengan kulit yang lain, tidak ada luka, tidak ada benjolan
Auskultasi : Suara jantung S1 S2 tunggal reguler Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Dullness Paru
Inspeksi : pegerakan dada simetris kanan dan kiri, pasien tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, pasien tidak terpasang bantuan oksigen, 30x/ menit
Palpasi : pergerakan dinding dada teratur, taktir fremitu baik
Perkusi : redup Auskultasi : Redup
5. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka, benjolan pada perut pasien Auskultasi : Bising usus normal 29x/menit
Palpasi : nyeri pada suprapubik ketika ditekan Perkusi : Bunyi timpani
6. Keadaan punggung :
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada jejas Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
Perkusi : Bunyi paru redup Auskultas : Redup
7. Ekstremitas Ekstremitas atas :
Tangan kiri terpasang infus, tangan kanan dan kiri simetris bekas pengambilan darah pada bagian vena cubitus sebelah kanan, tangan kanan dan tangan kiri memiliki warna kulit yang sama, CRT
≤ 2 detik
Ekstremitas bawah :
Kedua kaki pasien simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, tidak ada edema . Pasien dapat menggunakan kedua kakinya dengan baik
8. Genetalia & Anus
Tidak terdapat kelainan, pasien dapat melaksanan BAK dan BAB dengan baik.
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan Normal Satuan Hematologi
Hemoglobin Laju Endap Darah Lekosit
10,6 58/- 34,7
11.5 – 15.5 0-15 4,5-13,5
g/dL mm/jam
103/uL Hitung Jenis
Eosinofil Basofil Stab Segmen Limfosit Monosit
0 0 0 86
8 6
0-3 0-1 28-48
3-6
%
%
%
% Neutrofil Limfosit
Ratio Ratio N/L Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC
10,74 31,9
998 73.2 24.2 33.2
< 3.13 35,0-45,0
150-450 69,00-73,00 22,00-34,00 32,00-37,00
% 103/uL
fL pg g/dL Elektrolit
Natrium Kalium Klorida Kalsium
125,2 4,57 93,8 2,39
135-155 3,5-5,0 90-110 2,15-2,57
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
2. Radiologi
a. Rontgen Thorax paru
Interpretasi :
Tampk perselubungan inhomogen pada kedua lapang paru, kesan pneumonia b. Elektrokardiogrfi
Inter pretasi : Normal
3. Lain – lain a. EKG
L. Terapi
1. Parenteral
Infusan D5 ½ NS 1000 cc/24 jam Ampixilin Sulbaktam 3 x 750 mg Gentamicin 2x15 mg
Dexamethasone 2 x5 mg
Paracetamol 300 mg (jika perlu) Ondansentro 3 x4 mg (jika perlu)
Isna Zukhrofa 242311101055
ANALISA DATA
Tanggal No Data Fokus Problem Etiologi
11 September
2024
1 DS :
Pasien mengeluh nyeri tekan pada dada sebelah kiri ICS 4 DO :
a. Pasien tampak meringis saat di palpasi dibagian ICS 4
P : Endokarditis
Q : Nyeri sepert ditusuk R : didada kiri, ICS 4 S : 3
T : Ketika ditekan
b. Pasien bersikap protektif ketika dilaksanakan palpasi dada
c. Pasien sedikit gelisah
Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologi
Invasi patogen pada endotel dan katup
dinding jantung Inflamasi
Ekspansi dada menurun Nyeri pada dada
Nyeri akut
2 DS :
a. Ibu mengatakan pasiennya panas naik turun
b. Ibu mengatakan pasien sering berkeringat DO :
a. Kulit pasien memerah pada bagian pipi nampak jelas
b. Kulit pasien terasa hangat Suhu : 38 oC
Hipertermi b.d.
Respon inflamasi
Respon inflamasi Peningkatan termodinamika
hipotalamus Peningkatan suhu tubuh
Hipertermia 3 DS : -
DO:
a. Kadar leukosit pasien 34,7 103/uL meningkat
b. Kadar Natrium menurun 125,2 mmo/L
Resiko Infeksi b.d.
peningkatan paparan organisme patogen
lingkungan
Invasi patogen pada endotel dan katup
dinding jantung Respon imunitas terhadap patogen
Inflamasi Resiko infeksi 11
September 2024
4 DS :
Ibu pasien mengatakan pasien enggan makan
DO :
BB : 28 Kg, turun 6 kg sejak MRS
Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan keengganan untuk
makan
Masuk rumah sakit sejak 28 September
2024
Perubahan kebiasaan makan
Kejenuhan dengan pengobatan, menu
makanan berulang, kondisi berhubungan
dengan penyakit Keengganan untuk makan
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Muncul No.DX DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
10 September
2024 1
Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologi d.d pasien mengeluh nyeri,
pasien tampak meringis, pasien protektif
Isna 10 September
2024 2 Hipertermi b.d. Respon inflamasi d.d peningkatan leukosit
Isna 10 September
2024 3 Resiko Infeksi b.d. peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
Isna 11 September
2024 4 Resiko defisit nutrisi b.d faktor psikologis pasien enggan makan
Isna
TINDAKAN PERAWATAN
Tgl Jam Tindakan Perawatan Nama
Mahasiswa 10
September 2024
15.00 a. Mengidentifikasi lokasi ada pada ICS 4, karakteristik seperti ditusuk, durasi ketika ditekan saat palpasi saja, frekuensi nyeri hanya datang ketika ditekan namun dapat muncul tiba-tiba
b. Mengidentifikasi skala nyeri 3, menggunakan numeric scale
c. Mengidentifikasi kapan pasien nyeri
Respon : pasien mengatakan bahwa dulu nyeri timbul ketika dirinya capek
d. Memberikan terapi napas dalam ketika nyeri dada Respon : pasien dapat mengikuti dengan baik e. Mengontrol lingkungan yang memperberat seperti
kebisingan dan suhu ruangan yang dingin dengan memantau kunjungan pasien dan menghimbau memberikan selimut
f. Menghimbau ibu untuk membuat anak nyaman supaya tidur dengan nyaman
Respon : ibu mengatakan memahami untuk membut anaknya nyaman
Isna
15.20 a. Mengidentifikasi penyebab hipertermia, disebabkan oleh inflamasi
Respon : inflamasi endokarditis
b. Memonitor suhu tubuh pasien, dimana per 15.20 suhu tubuh pasien 38,8 oC
c. Memonitor kadar elektrolit pasien rendah Hasil : Natrium 125,2 mmol/L dengan rentang Normal 135-155
d. Menganjurkan keluarga memberikan minuman atau cairan oral, mengganti selimut dan melepas baju pasien apaila berkeringat atau demam
Respon : ibu mengatakan memahami apa yang disampaikan
e. Menghimbau pasien melaksanakan teknik tepid sponge
Respon : Ibu mengatakan memahami teknik kompres tepid sponge, ibu dapat menyebutkan titik mana yang dikompres
f. Kolaborasi, pasien diberikan cairan infus D5 ½
Isna
15.30 a. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : Pasien tidak demam, tidak ada tanda inflamasi lain, pasien rileks
b. Menganjurkan membatasi pengunjung suapaya pasien dapat beristirahat
c. Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien Respon : sudah dilaksanakan cuci tangan 5 momen d. Menjelaskan bahwa demam merupakan tanda gejala
infeksi
Respon ibu mengatakan akan segera bilang apabila anaknya demam
e. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
Respon : Ibu mengatakan anaknya jarang minum
Isna
11 September
2024
19.40 a. Memonitor suhu tubuh pasien, dimana per 18.00 suhu tubuh pasien 36,6 oC
b. Menganjurkan keluarga untuk melepas baju pasien ketika demam memberikan minuman atau cairan oral, menghimbau melaksanakan teknik tepid sponge ketika panass
Respon : Ibu pasien mengatakan akan melaksanakanya apabila anaknya panas
c. Kolaborasi, pasien diberikan cairan infus D5 ½
Isna
19.45 a. Memonitor tanda dan gejala infeksi Respon :
Tidak ada tanda dan gejala infeksi yang terjadi pada anak
b. Menganjurkan membatasi pengunjung supaya pasien dapat beristirahat, meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
Respon : ibu mengatakan memahami apa yang harus dilakukan
c. Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien d. Menjelaskan bahwa benjolan, lebam, nyeri pada
bagian tertentu dan lain sebagainya bisa menjadi tanda gejala infeksi
Respon : ibu pasien mengatakan memahami apa yang perlu dilakukan
Isna
19.50 a. Memonitor asupan yang masuk,
Hasil : pasien kurang mau makan, pasien makan 3 sendok
b. Melakukan kontrak perilaku, memberikan saran apa makanan yang sehat supaya bisa cepat keluar dari rumah sakit
Isna
c. Menganjurkan keluarga memberikan pujian ketika bisa makan makanan rumah sakit dengan lahap 12
September 2024
08.30 a. Memonitor suhu tubuh pasien, dimana per 18.00 suhu tubuh pasien 35,8 oC
b. Kolaborasi, pasien diberikan cairan infus D5 ½ per IV dengan 14 tpm
Isna
08.40
a. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : tidak ada tanda gejala infeksi, tidak ada panas tidak ada keluhan nyeri
b. Menganjurkan membatasi pengunjung suapaya pasien dapat beristirahat Menganjurkan
meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
c. Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien Respon : sudah dilaksanakan cuci tangan 5 momen
Isna
08.50 a. Memonitor asupan yang masuk, pasien kurang mau makan, pasien makan 2 sendok karena tidak suka menunya
b. Melakukan kontrak perilaku, memberikan saran apa makanan yang sehat supaya bisa cepat keluar dari rumah sakit
Respon : pasien tidak ada respon hanya mendengarkan
c. Menganjurkan keluarga memberikan pujian ketika bisa makan makanan rumah sakit dengan lahap Respon : Ibu mengtakan akan menerapkannya
Isna
EVALUASI
Tgl No Diagnosa Evaluasi Nama
Mahasiswa 11
September 2024 19.00
Nyeri akut b.d Agen pencedera
fisiologi d.d pasien mengeluh
nyeri, pasien tampak meringis,
pasien protektif
S :
Pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi
O :
P : Endokarditis Q : Seperti ditusuk R : ICS 4 atau dada kiri S : skala 1
T : saat ditekan
Pasien tidak meringis ketika ditekan pada bagian dada kiri A : Nyeri akut sudah tidak ada
P : Intervensi dihentikan
Isna
19.10 Hipertermi b.d.
Respon inflamasi d.d peningkatan
leukosit
S :
Ibu pasien mengatakan pasien masih sering naik turun demamnya
Ibu pasien mengatakan pasien masih mengeluh tidak enak badan dan lemas
O :
Suhu pasien : 36 oC Akral pasien hangat A : Masalah masih ada P : Intervensi dilanjutkan
Isna
19.30 Resiko Infeksi b.d. peningkatan
paparan organisme
patogen lingkungan
S :
Ibu pasien mengatakan pasien masih mengeluh tidak enak badan dan lemas
O :
Leukosit : 34,7 103 / uL A : Resiko infeksi masih ada P : Intervensi dilanjutkan
Isna
12 September
2024 06.30
Hipertermi b.d.
Respon inflamasi d.d peningkatan
leukosit
S :
Ibu pasien mengatakan pasien masih sering naik turun demamnya
Ibu pasien mengatakan pasien masih lemas dan tidak
bertenaga O :
Suhu : 35,8 oC
A : Hipertermi masih ada P : Intervensi dilanjutkan
Isna
06.40 Resiko Infeksi b.d. peningkatan
paparan organisme
patogen lingkungan
S :
Ibu pasien mengatakan pasien masih sering demam naik turun O :
Leukosit : 34,7 103 / uL A : Resiko infeksi masih ada P : Intevensi dilanjutkan
Isna
06.50 Resiko defisit nutrisi b.d faktor psikologis pasien enggan makan
S : Ibu pasien mengatakan pasien enggan untuk makan Ibu pasien mengatakan pasien lebih memilih meminta dibelikan jajan
O :
Keadaan umum pasien lemah dan lemas
BB sebelum masuk RS : 34 kg BB saat di RS : 28 kg
A : Resiko defisit nutrisi ada P: Intervensi dilanjutkan
Isna
12 September
2024 19.30
Hipertermi b.d.
Respon inflamasi d.d peningkatan
leukosit
S :
a. Ibu pasien mengatakan anaknya masih demam naik turun
b. Ibu pasien mengatakan pasien banyak berkeringat O :
Suhu : 35oC
A : Hipertermi masih ada P : Intervensi dilanjutkan
Isna
19.40 Resiko Infeksi b.d. peningkatan
paparan organisme
patogen lingkungan
S :
Ibu pasien mengatakan pasien masih sering demam naik turun O :
Leukosit : 34,7 103 / uL A : Resiko infeksi masih ada P : Intevensi dilanjutkan
Isna
19.50 Resiko defisit nutrisi b.d faktor psikologis pasien enggan makan
S :
Ibu pasien mengatakan pasien makan hanya sedikit
O:
Lidah pasien putih
BB sebelum masuk RS : 34 kg BB saat di RS : 28 kg
A: Resiko defisit nutrisi masih ada
P: Intervensi dilanjutkan
Isna