Asuhan Keperawatan Medikal Bedah pada Tn.N dengan Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang Syifa RS.HJ. Jakarta

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Tn.N DENGAN STROKE NON HEMORAGIC (SNH)

DI RUANG SYIFA RS.HJ.JAKARTA

NAMA:

AULIA AFRA IRZAMI RAIHAN 210326013

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI

NUSANTARA 2024

===============================================

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Kampus: Jl. Kubah Putih No.7 Rt.001/014 Kel,Jatibening Kec.Pondok Gede Kota Bekasi

(2)

DATA FOKUS

Nama Pasien : Tn.N No Rekam Medis : 20123451

Diagnosa : SNH Nama Perawat : ns.aulia afra

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah. klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri.

 keluarga klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri.

 Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi

Keadaan umum:

 Lemas,bicara pelo,akral hangat Kesadaran: compos mentis

Tanda tanda vital:

 Td : 140/75

 N: 80x

 S: 36,7

 Gcs : 15 (E:4 M:6 V:5)

 Sat : 99 Pemeriksaan fisik:

 Tidak ada demam,nyeri pada ulu hati,muka parese.

Data penunjang:

 HB : 8,6

 Hematokrit : 29

 Lekosit : 15,83

 Trombosit : 583

 Glukosa darah 120mg/dl Hasil radiologi:

 tampak lesi hipodens berbatas tegas intraaxial pada lobus parietal kiri.

 Aceplomalacia pada lobus parietal kiri.

ANALISA DATA

Nama pasien/umur : Tn.N No. tempat tidur : 6/1

Ruang /rs : syifa/ rs. Haji Jakarta

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS:

 Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah.

klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri.

DO:

 Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis berbicara pelo.

Tekanan darah 114/75mmHg.

Resiko perfusi selebral tidak

efektif

penurunan sirkulasi darah ke otak

2. DS:

 keluarga klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan

gangguan mobilitas fisik

gangguan neuromuskular.

(3)

kaki kiri.

DO:

 tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan.

3. DS:

 Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi.

DO:

 Kemampuan perawatan diri secara keseluruhan skala aktivitas klien 2(dibantu orang lain)

Defisit perawatan diri

neuromuscular

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien/umur : Tn.N No. tempat tidur : 6/1

NO DIAGNOSIS

KEPERAWATAN

TANGGAL DITEM UKAN

TANGGAL TERAT

ASI

PARAF DAN NAMA JELAS 1. Resiko perfusi selebral tidak

efektif B.D penurunan sirkulasi darah ke otak.

2 januari 2024

4 januari 2024 2. gangguan mobilitas fisik B.D

gangguan neuromuskular.

2 januari 2024

4 januari 2024 3. Defisit perawatan diri

berhubungan dengan neuromuscular

2 januari 2024

4 januari 2024

(4)

INTERVENSI KEPERAWATAN Nama pasien/umur : Tn.N No. tempat tidur : 6/1

NO TANGG

AL

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA

TINDAKAN

PAR A F 1. 2/1/2024 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

3x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral kembali normal

Kriteria hasil

 Dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik atau sensorik membaik.

 Menunjukan tanda-tanda vital yang stabil mis, tekanan darah 120/80 mmhg

 Tidak kekambuhan defisit (sensori,bahasa, intelektual dan emosi).

I.06194 Manajeman peningkatan tekanan intrakanial

Observasi

1. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK.

2. Monitor tekanan darah

3. Monitor tingkat kesadaran 4. Monitor status

pernapasan

5. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

Terapeutik

1. Berikan posisi semi fowler

2. Pertahankan suhu tubuh normal 3. Kolaborasi

pemberian terapi obat 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan

3x24 diharapkan , Klien mampu

melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.

Kriteria hasil

 Pergerakan ekstremitas kekuatan otot rentang gerak (ROM) meningkat.

 Klien tidak mengeluhkan nyeri.

 Cemas klien menurun

 Tidak adanya kaku sendi

I.05173 Dukungan mobilisasi

Observasi

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya.

2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi 3. Monitor kondisi

umum selama mobilisasi Terapeutik

1. Fasilitasi melakukan pergerakan ROM (Range of motion 2. Libatkan keluarga

untuk membantu pasien dalam meningkatan pergerakan

(5)

3. Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu 4. Libatkan keluarga

untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 2. Anjurkan melakukan

mobilisasi dini 3. Ajarkan mobilisasi

sederhana yang dilakukan (mis,duduk ditempat tidur, duduk disisi ditempat tidur,pindah dari tempat tidur kekursi) 3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan

3x24 diharapkan ,Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil

 Kemampuan mandi, menggunakan pakaian,

kemampuan makan,kemampuan bab/bak dapat meningkat

 Dapat melakukan perawatan diri secara mandiri

I.11348 Dukungan Perawatan Diri Observasi:

1. Identifikan jenis bantuan yang dibutuhkan.

2. Monitor kebersihan tubuh.

Terapeutik:

1. Sediakan perawatan mandi

2. sediakan lingkungan aman dan nyaman 3. Berikan bantuan

sesuai tingkat kemandirian.

Edukasi :

1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan

2. Ajarkan pada keluarga cara memandikan pasien

(6)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 Tanggal 2 Januari 2024 Pukul 10.00-14.00

DX1: Resiko perfusi jaringan serebral berhungan dengan penurunan sirkulasi darah ke otak Data subjektif :Klien tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah.klien mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri.

Data objektif : Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis.Tekanan darah 140/75 mmHg,wajah parese.

Implementasi :

a. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK dengan cara dilakukannya pengkajian pada klien dan dilakukannya pengukuran tanda-tanda vital.

Respon : klien mengatakan tidak merasa sakit kepala atau pun mual,klien tampak tidak gelisah. TD:140 /85 mmHg, Nadi 80 suhu 36,7 C

b. Memberikan posisi semi fowler pada saat klien berbaring dengan menggunakan 1 bantal besar

Respon : klien mengatakan nyaman karena dengan posisi seperti ini. Klien tampak menggunakan bantal.

c. Berkolaborasi pemberian obat citicolin melalui injeksi Respon: Klien menerima pemberian obat

d. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang pada daerah sekitar klien.

Respon : klien mengatakan nyaman tidak ada kebisingan yang mengganggu pendengarannya.

 Tanggal 3 januari 2024 Pukul 19.00-08.00 Implementasi:

Respon : klien mengatakan tidak merasa sakit kepala atau pun mual,klien tampak tidak gelisah. TD:130 /75 mmHg, Nadi 98, suhu 36,5 C

b. Memberikan posisi semi fowler pada saat klien berbaring dengan menggunakan 1 bantal besar.

Respon : klien mengatakan nyaman karena dengan posisi seperti ini. Klien tampak menggunakan bantal

e. Berkolaborasi pemberian obat citicolin melalui injeksi Respon: Klien menerima pemberian obat

f. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang pada daerah sekitar klien.

(7)

Respon : klien mengatakan tidak merasa sakit kepala atau pun mual,klien tampak tidak gelisah. TD:125/85 mmHg, Nadi 99, suhu 35,5 C

b. Memberikan posisi semi fowler pada saat klien berbaring dengan menggunakan 1 bantal besar.

Respon : klien mengatakan nyaman karena dengan posisi seperti ini. Klien tampak menggunakan bantal

c. Berkolaborasi pemberian obat citicolin melalui injeksi Respon: Klien menerima pemberian obat

d. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang pada daerah sekitar klien.

EVALUASI KEPERAWATAN

S: Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah.Keluarga klien

mengatakan klien tidak dapat menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri O: Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis.Tekanan darah 140/85 mmHg,wajah parese.

A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan TTD PERAWAT :

S: Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah.Keluarga klien

mengatakan klien belum mampu menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri

O: Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis. klien tampak tidak gelisah. TD:130 /75 mmHg, Nadi 98, suhu 36,5 C

A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan TTD PERAWAT :

S: Klien mengatakan tidak terasa pusing, tidak adanya mual muntah.Keluarga klien mengatakan klien sudah bisa menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri

(8)

O: Klien tampak memiliki kesadaran compos mentis. klien tampak tidak gelisah TD:125/85 mmHg, Nadi 99, suhu 35,5 C

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX2: gangguan mobilitas fisik B.D gangguan neuromuskular.

Data subjektif : klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri.

Data objektif : tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan.

IMPLEMENTASI

a. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi.

Respon TD:140 /85 mmHg Nadi: 80

b. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan misalnya duduk dari tempat tidur, saat berbaring dapat miring kanan dan miring kiri

Respon : klien tampak tak dapat duduk sendiri dan harus dibantu dan dipegangi saat duduk, klien mengatakan tidak dapat miring kanan dan kiri saat berbaring.

c. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilasi dengan metode edukasi

Respon : keluarga klien mengerti maksud dan tujuan mobilisasi yang digunakan d. Menfasilitasi melakukan pergerakan yang dilakukan klien

Respon : klien tampak tidak dapat menggerakan kaki sebelah kiri dan pada sebelah kanan masih dapat bergerak.

a. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi Respon TD:130/75 mmhg

e. Menfasilitasi melakukan pergerakan yang dilakukan klien

Respon : klien tampak sudah mampu menggerakan tangan kirinya secara perlahan.

(9)

a. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi Respon TD: TD:125/85 mmHg, Nadi 99

c. Menfasilitasi melakukan pergerakan yang dilakukan klien

Respon : klien tampak sudah mampu menggerakan kaki sebelah kiri dan tangan kiri dengan perlahan.

EVALUASI KEPERAWATAN

S: keluarga klien mengatakan tidak dapat menggerakan anggota tubuhnya diarea tangan kiri dan kaki kiri.

O: tampak ekstremitas atas, tangan kiri terdapat kelemahan otot tidak dapat digerakan, dan tangan kanan masih dapat bergerak . kaki kiri tidak dapat bergerak dan kaki kanan dapat digerakan

A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan TTD PERAWAT :

S: Keluarga klien mengatakan klien sudah mampu menggerakan tangan kirinya dengan perlahan

O: klien tampak sudah mampu menggerakan tangan kirinya secara perlahan.

S: Keluarga klien mengatakan klien sudah bisa menggerakan anggota tubuh diarea tangan kiri dan kaki kiri secara perlahan.

O: klien tampak sudah mampu menggerakan kaki sebelah kiri dan tangan kiri dengan perlahan.

(10)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX3: gangguan mobilitas fisik B.D gangguan neuromuskular.

Data subjektif : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi.

Data objektif : kemampuan perawatan diri secara keseluruhan skala aktivitas klien 2 (dibantu orang lain)

IMPLEMENTASI

a. Mengidentifikasi kebiasaan yang disukai dan tidak disukai oleh Respon : Tn.N klien mengatakan tidak menyukai mandi karena dingin.

b. Memonitor serta memantau kemandirian mandi secara mandiri oleh Tn.S

Respon : klien tampak tidak dapat mandi sendiri , klien tampak mampu makan dan minum sendiri menggunakan tangan kanan.

c. Mengidentifikasi kebutuhan alat mandi seperti sabun, pasta gigi, air hangat dan perlengkapan seperti baju, diapers dan lain lain.

Respon : keluarga klien mengatakan keluarga menyiapkan pakaian bersih, diapers baru, dan menyiapkan alat mandi klien.

d. Mendampingi serta membantu Tn.N dalam melakukan kegiatan mandi.

Respon : tampak keluarga klien membantu klien mandi dipagi hari, dan membantu mengganti diaperse)

e. Mengajarkan kepada keluarga cara memandikan klien dengan cara mempraktekannya langung dengan klien.

Respon: keluarga klien mengatakan paham bagaimanacara memandikan pasien.

a. Memonitor serta memantau kemandirian mandi secara mandiri oleh Tn.S

Respon : klien tampak belum dapat mandi sendiri , klien tampak mampu makan dan minum sendiri menggunakan tangan kanan.

b. Mendampingi serta membantu Tn.N dalam melakukan kegiatan mandi.

Respon : tampak keluarga klien membantu mengganti diapers

a. Memonitor serta memantau kemandirian mandi secara mandiri oleh Tn.S

Respon : klien tampak belum dapat mandi sendiri,klien tampak sudah bisa menyeka wajahnya sendiri dengan handuk hangat.

b. Mendampingi serta membantu Tn.N dalam melakukan kegiatan mandi.

(11)

Respon : tampak keluarga klien membantu mengganti diapers dan membantu klien mengganti baju.

EVALUASI KEPERAWATAN

S: : Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, minum dan mandi.

O: kemampuan perawatan diri secara keseluruhan skala aktivitas klien 2 (dibantu orang lain) A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan TTD PERAWAT :

 Tanggal 3 Januari 2024 Pukul 19.00-08.00 S: klien mengatakan belum dapat mandi.

O: tampak keluarga klien membantu mengganti diapers A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan TTD PERAWAT :

S: klien mengatakan belum dapat mandi sendiri,klien mengatakan sudah bisa menyeka wajahnya sendiri dengan handuk hangat.

O: klien tampak sudah bisa menyeka wajahnya sendiri dengan handuk hangat. tampak keluarga klien membantu mengganti diapers dan membantu klien mengganti baju.