Asuhan Keperawatan Gerontik pada Pasien Stroke: Studi Kasus Individu

(1)

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN GERONTIK TAHUN AKADEMIK 2024 / 2025

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN STROKE (KASUS KELOLAAN INDIVIDU MINGGU 1)

Nama: Sri Mulyani, S. Kep.

NIM: 24090300152

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510 Telp/Faks: 021-42802202

(2)

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK A. PENGKAJIAN

1. Data Demografi

Nama Klien : Tn. B

Umur : 62 th Pendidikan : Sekolah Rakyat Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan Lalu : Buruh

Suku : Jawa Pekerjaan Sekarang : -

Agama : Islam

Status Marital : Lajang

Alamat Rumah : Tidak Punya Rumah Telepon : -

Hobby/minat : Duduk Dibangku Saat Pagi Hari 2. Riwayat Kesehatan

a. Alasan Masuk Panti

Pasien mengatakan awal masuk klien tetangga menghubungi pihak panti karna klien tidak ada yang mengurus, klien hidup sendiri karena istri klien dan orang tua klien telah meninggal dan memiliki 2 anak yang sudah hidup terpisah, serta orang tua telah meninggal. Klien mengatakan bahwa klien sebelumnya klien bekerja sebagai buruh.

Klien sebelumnya mengalami kecelakaan dan tidak bisa berjalan setelah kecelakaan serta sakit dan hanya hidup sendiri dirumah kontrakan. Klien hidup sendiri dan dibawa kepanti oleh tetangga karena tidak ada yang mengurusi klien dan klien tidak mampu melakukan aktifitas karena keterbatasan anggota gerak pada tubuhnya. Klien awal datang kepanti di kedoya, lalu dipindah ke panti ciracas, dan terahir klien dipindah ke panti bina dhaksa di cengkareng.

Klien sudah tinggal dipanti bina dhaksa di cengkareng sudah kurang lebih satu tahun. Klien jalan dengan menggunakan alat bantu jalan.

Klien sempat jatuh dikamar mandi seblumnya. Klien mampu makan, mandi, bak dan bab sendiri dengan keterbatasan fisik pada anggota gerak kaki kanan dan tangan kanan yang terkena stroke. Klien memiliki keluhan dengan pada pola tidurnya. Pasien mengatakan bahwa tidur nya pada malam hari sering tidak tecukupi dan sering

(3)

terbangun pada malam hari, sehingga klien sulit tertidur kembali.

Pada siang hari terkadang klien tidur siang tetapi hanya sebentar.

b. Tanggal Masuk Panti :

Pasien mengatakan masuk panti sosial kedoya, setelah itu di pindahkan ke ciracas, lalu pindah ke PSBD Budi Bhakti 2 Cengkareng satu satu tahun yang lalu.

c. Penyakit Yang Pernah Di Derita (Kapan, Sebab Kambuh)

Tn. B mengatakan menderita Hipertensi tahu sejak tinggal di panti sosial, nama obat tidak tahu, rutin minum obat yang di berikan oleh petugas panti, riwayat sakit stroke sejak 3 tahun lalu, pergelangan tangan kanan sulit digerakkan, kaki kanan tidak mampu untuk berdiri lama dan berjalan sulit pada bagian kaki kanan sehingga gunakan alat bantu berjalan.

d. Status Kesehatan Setahun Lalu

Selama pemeriksaan di panti, pasien mengatakan tensi selalu tinggi.

Hipertensi, stroke ekstermitas kanan.

e. Status Kesehatan 5 Tahun Lalu

Tn B mengatakan sejak 3 tahun sudah terkena stroke.

(4)

3. Status Kesehatan

Keluhan/masalah kesehatan saat ini

a. Tn. B mengatakan sudah sakit sejak 3 tahun yang lalu. Klien mengatakan kepalanya pusing, pasien mengeluh kelemahan pada ekstremitas sebelah kanan, terutama tangan kanan dan kaki kanan. Pasien tidak bisa berjalan normal karena habis jatuh dari dikamr mandi panti 3 bulan lalu, dan saat ini di bantu oleh walker untuk beraktifitas dan berjalan. Pada saat dilakukan pemeriksaan TTV di dapatkan TD : 150/90 mmhg, N : 95x/menit, RR : 20 x/menit, Gula darah sewaktu 97 mg/dl, Asam Urat : 4,8 mg/dl. Pasien mengatakan tangan dan kaki bagian kanan terasa lemas dan harus dibantu agar bisa berpindah posisi, pasien mengatakan mampu berdiri dan berjalan dengan gunakan alat bantu jalan, klien mengatakan klien lemah pada anggota gerak tangan kanan dan kaki bagian kanan. Pasien mengatakan selama ini bisa jalan dengan gunakan alat bantu jalan, dan aktivitas lainnya di tempat tidur.

Pasien sering mengalami pusing dan kadag-kadang sakit dibagian leher belakang. Klien mengatakan sulit untuk melakukan aktifitas karena keterbatasan anggota gerak pada bagian tubuh tangan kanan dan kaki kanan.

Klien mengatakan gatal pada bagian kulit.

b. Pengetahuan tentang penyakitnya

Tn. B paham mengenai penyebab penyakit stroke yang dikarenakan Hipertensi. Tn. B mengetahui tangan kanannya mengalami kelemahan diakibatkan stroke, klien tahu kondisi sakit semenjak di panti.

c. Nutrisi (makan dan minum)

Tn. B mengatakan selama dipanti makan 3x/ hari dan selingan cemilan 2x/hari selalu habis. Tn. B mengatakan bahwa nafsu makannya cukup baik. Setiap makan menghabiskan 1 porsi. TB 160 cm dan BB 55 Kg sehingga di dapatkan nilai IMT 21,48 (Normal)

Status Nutrisi MNA (Mini Nutritional Assessment)

A Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena kehilangan nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan?

0 = asupan makanan sangat berkurang 1 = asupan makanan agak berkurang 2 = asupan makanan tidak berkurang

(5)

B Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir 0 = penurunan berat badan > 3 kg (6 lbs) 1 = penurunan berat badan tidak diketahui

2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 lbs) 3 = tidak terjadi penurunan berat badan

C Mobilitas

0 = hanya di atas kasur atau kursi roda

1 = dapat beranjak dari kursi/kasur, tetapi tidak mampu beraktivitas normal 2 = mampu beraktivitas normal

D Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir 0 = ya

2 = tidak

E Masalah neuropsikologis

0 = demensia tingkat berat atau depresi 1 = demensia tingkat sedang

2 = tidak ada masalah psikologis F1 Body mass Index (BMI)

0 = BMI < 19 1 = BMI 19 - <21 2 = BMI 21 - <23 3 = BMI ≥ 23

BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2 ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI

Penilaian:

Skor 12-14 : status gizi normal Skor 8-11 : berisiko

malnutrisi

Skor 0-7 : malnutrisi

F2 Lingkar betis (cm)

0 = lingkar beris kurang dari 31 (lingkar betis < 31)

3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥ 31)

Skor 12

(6)

d. Kebersihan diri

Tn. B mengatakan mandi 2x/hari di bantu petugas ke kamar mandi dengan walker, untuk BAK dan BAB dengan pampers di tempat tidur serta dibantu oleh petugas panti untuk mengganti pampers. Untuk kebersihan pasien dibantu sebagian oleh petugas panti

e. Spiritual

Tn. B mengatakan selama dipanti kadang – kadang melakukan ibadah, karena pasien tinggal di tempat tidur dan mengalami kelemahan bagian ektremitas bawah.

4. Aktivitas Sehari – Hari a. Kegiatan

Selama di panti Tn. B melaksanakan kegiatan di panti, mengobrol dengan teman seruangan wisma Melati Anggrek, lebih sering di kamar saja karena tidak mampu berjalan, dan jarang di ajak keliling ruangan oleh petugas. Pasien mengatakan untuk memenuhi kegiatan BAB , BAK, mandi dan makan butuh bantuan orang lain.

1. (Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari – Hari) INDEKS KATZ

Petunjuk :

Skor Kemandirian

A Kemandirian dalam hal makan, kontinan (BAB/BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian

B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi

Tambahan

D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpindah dan satu fungsi tambahan (ke kamar kecil)

E Kemadirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan

F kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

(7)

Penilaian Activity Daily Living (ADL) 1. Nilai 6 : Katz A ( Mandiri Total )

2. Nilai 5 : Katz B ( Tergantung paling ringan) 3. Nilai 4 : Katz C ( Tergantung ringan ) 4. Nilai 3 : Katz D ( Tergantung sedang) 5. Nilai 2 : Katz E ( Tergantung berat ) 6. Nilai 1 : Katz F (Tergantung paling berat ) 7. Nilai 0 : Katz G (Tergantung Total) 2. Penilaian Barthel Indeks

AKTIVITAS NILAI ELEMEN PENILAIAN SKOR

Makan

0 Tidak mampu.

5

Memerlukan bantuan seperti, mengoleskan mentega atau memerlukan bentuk diet khusus.

5

10 Mandiri / tanpa bantuan.

Mandi 0 Tergantung. 0

5 Mandiri.

Kerapian / Penampilan

0 Memerlukan bantuan untuk menata penampilan diri.

0

5

Mandiri(mampu menyikat gigi, mengelap wajah, menata rambut, bercukur).

Berpakaian

0 Tergantung / tidak mampu. 0

5 Mandiri (mampu mengancingkan baju, menutup resleting).

BAB

0 Inkontinensia

5 Kadang mengalami kesulitan. 5

10 Mandiri.

0

Inkontinensia, harus dipasang kateter, tidak mampu mengontrol BAK secara mandiri.

(8)

5 Kadang mengalami kesulitan. 5 10 Mandiri.

Penggunaan Kamar Mandi / Toilet

0 Tergantung. 0

5 Perlu dibantu tapi tidak tergantung penuh.

10 Mandiri.

Berpindah Tempat (dari tempat tidur ke tempat duduk atau sebaliknya)

0 Tidak mampu, mengalami gangguan keseimbangan.

5 Memerlukan bantuan (perlu satu atau dua orang) untuk bisa duduk.

5

(9)

10 Memerlukan sedikit bantuan (hanya diarahkan secara verbal).

15 Mandiri.

Mobilitas (berjalan pada permukaan rata)

0 Tidak mampu atau berjalan kurang dari 50 meter.

5 Hanya bisa bergerak dengan kursi roda, lebih dari 50 meter.

5

10 Berjalan dengan bantuan lebih dari 50 meter.

15 Mandiri(meski menggunakan alat bantu).

Menaiki / Menuruni Tangga

0 Tidak mampu. 0

5 Memerlukan bantuan.

10 Mandiri.

Total score: 25 Keterangan :

0 – 20 : Ketergantungan Penuh.

21 – 61 : Ketergantungan Berat (Sangat Tergantung).

62 – 90 : Ketergantungan Sedang.

91 – 99 : Ketergantungan Ringan.

100 : Mandiri

(10)

5. Psikososial

Tn. B mampu bersosialisasi dan berinteraksi dengan sesama WBS (Warga Binaan Sosial), Tn. B sebagian hafal nama-nama sebagian temannya di ruangan wisma Melati. Tn. B mengatakan istri telah meninggal dan punya 2 anak serta tidak pernah bertemu dengan anaknya karena sudah berumah tangga dan klien tidak tahu anak tersebut tinggal dimana.

6. Kognitif

Tn. B mengatakan terkadang ingat dengan kondisi kemarin tetapi terkadang lupa dengan peristiwa yang terjadi. Jika tidak dibantu ingatkan, pasien mengatakan sering sulit fokus bila di ajak menghitung angka dengan cepat.

PENGKAJIAN KEMAMPUAN INTELEKTUAL (Menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner) Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

No Pertanyaan Jawaban Benar Salah

1 Tanggal berapa hari ini? Lupa tanggal ✓

2 Hari apa sekarang? Hari selasa ✓

3 Apa nama tempat ini ? Panti Cengkareng, ✓

4 Dimana alamat anda ? Jakarta ✓

5 Berapa umur anda ? 62 Thn ✓

6 Kapan anda lahir ? Tahun 1958 ✓

7 Siapa presiden Indonesia ? Jokowi ✓

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Jokowi ✓

9 Siapa nama ibu anda ? Ibu L ✓

10 Kurang 3 dari 20 dan tetap

perngurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun ?

17, 14, 12, 7, 5,2 ✓

Jumlah 8

Interpretasi:

Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh, Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

(11)

7. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe Atau Persistem Dengan Cara Inspeksi, Auskultasi, Palpasi Dan Perkusi) :

a. Kepala

1) Rambut : kulit kepala bersih, warna rambut beruban, sebaran rambut tidak merata, terdapat beberapa kebotakan dan kerontokan saat menyisir 2) Mata : Tn. B penglihatan buram jarak jauh, tidak menggunakan

kacamata, bisa membaca tulisan besar dari dekat. Kelopak mata tampak kendur, irish mata tampak ada Arcus senilis. Pupil mata tampak isokor, pupil 3mm/3mm, konjungtiva anemis, sclera unikhterik.

3) Telinga : telinga bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada keluhan.

4) Hidung : bentuk simetris, bersih, tidak ada sumbatan, Tn. B dapat mencium dengan baik dan tidak ada gangguan sinus

5) Mulut dan gigi : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi tampak ompong pada bagian depan banyak caries di daerah depan gigi.

6) Tenggorokan : tidak ada masalah pada fungsi menelan 7) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

b. Dada

1) Payudara : tidak ada benjolan pada payudara. Tidak ada keluhan

2) Paru – paru : bentuk dada normal, tidak ada retraksi diding dada, bunyi napas vesikuler

3) Jantung : bunyi jantung reguler, tidak ada bunyi tambahan c. Abdomen

Simetris, tidak terdapat lesi dan jejas, tidak ada nyeri tekan, bising usus 14x/menit. Tn. B mengatakan BAB agak keras dan frekuensi bab 3-5 hari 1x, BAK tidak ada masalah, selama ini ia BAB dan BAK di tempat tidur dengan pampers dan mengganti pampers dibantu petugas, Tn. B tidak dapat membersihkan kemaluannya dan anusnya secara mandiri. Terdapat luka lesi dibagian perut karena digaruk.

d. Integumen

Kebersihan baik, kulit tampak lembab dan keriput. Terdapat ada eluhan gatal,

(12)

karena Tn. B rutin mandi 2x/hari. Gatal pada bagian di selangkangan ada lecet akibat gatal dan digaruk, area sekitar perut dan punggung, dan pada bagian lipatan paha.

e. Muskuloskletal

Tn. B mengatakan ektremitas kanan lemah, terutama pada pergelangan tangan kanan sulit digerakkan dan kaku. Kaki kanan terasa lemas untuk berdiri. Pasien tidak mampu berdiri dengan tegak.

Kekuatan otot ; 3333/5555 3333/5555 f. Tanda tanda vital

TD 150/00 mmHg HR 95 x/mnt RR 20 x/mnt Suhu : 36.5 °C

g. Berat badan tinggi badan

BB 55 Kg, TB 160 cm IMT 21,48 (Normal) h. Pengkajian tambahan

1) Resiko Jatuh

Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Score)

No Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat jatuh: Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir?

Tidak 0

Ya 25 25 2 Diagnosa sekunder: Apakah pasien memiliki lebih

dari satu penyakit?

Tidak 0

Ya 15 15 3 Alat bantu jalan:

a. Bed rest / dibantu perawat ✔ 0

b. Kruk/tongkat/walker 15 0

c. Berpegangan pada benda-benda sekitar

30 4 Terapi intervena: apakah saat ini pasien terpasang

infus.

Tidak 0

Ya 20 0

(13)

5 Gaya berjalan/ cara berpindah:

a. Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat

bergerak sendiri) 0

b. Lemah (tidak bertenaga) 10 20

c. Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) ✔ 20 6 Status mental

a. Pasien menyadari kondisi dirinya ✔ 0

0 b. Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 60

Interpretasi : Risiko Tinggi Keterangan :

Tingkatan Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar

Risiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko Tinggi >51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

(14)

(15)

A. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 Ds :

Pasien mengatakan kelemahan pada bagian kaki kanan dan kaku pada pergelangan tangan kanan

Pasien mengatakan pada saat beraktifitas menggunakan kursi roda seperti saat mandi, BAK dan BAB di tempat tidur dibantu petugas panti.

Pasien jarang keliling keluar wisma, hanya di tempat tidur saja, keluar wisma saat yang penting saja, bahkan tidak pernah melaksanakan ibadah ke gereja.

Do :

Kesadaran Compos Mentis Kekuatan otot ;3333/5555 3333/5555 TD 150/90 mmHg

HR 95 x/mnt RR 20 x/mnt Suhu 36,5 °C

Hasil Pengkajian Morse fall Score : 60 (Resiko Jatuh Tinggi)

Nilai 0 : Katz G (Tergantung Total) Barthel indeks score 20 :

Ketergantungan penuh

Gangguan

Mobilitas fisik Penurunan kekuatan Otot

(Stroke ekstermitas kanan )

2 Ds:

Pasien mengatakan tensi darah selama di panti selalu tinggi. Pasien mengatakan sering minum obat dari petugas panti, tetapi tidak tahu nama obatnya.

Do :

perfusi serebral tidak efektif

Hipertensi

(TDS > 149 mmHg)

(16)

3 Ds:

Tn. B mengatakan terkadang ingat dengan kondisi kemarin tetapi terkadang lupa dengan peristiwa yang terjadi. Jika tidak dibantu ingatkan, pasien mengatakan sering sulit fokus.

Do:

Pasien tidak mampu mengingat

kejadian kemarin, butuh bantuan untuk mengingat

MMSE (Mini Mental Status Exam) score 21 Gangguan kognitif sedang SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner) score Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan

Gangguan Memori proses penuaan

4. Ds :

Pasien mengatakan kelemahan pada bagian kaki kanan dan kaku pada pergelangan tangan kanan

Pasien mengatakan pada saat beraktifitas menggunakan kursi roda seperti saat mandi, BAK dan BAB di tempat tidur dibantu petugas panti.

Pasien jarang keliling keluar wisma, hanya di tempat tidur saja, keluar wisma saat yang penting saja, bahkan tidak pernah melaksanakan ibadah ke gereja.

Do :

Hasil Pengkajian Morse fall Score : 60 (Resiko Jatuh Tinggi)

Nilai 1 : Katz F (Tergantung paling berat )

Risiko Jatuh Kelemahan Anggota Gerak (Stroke ekstermitas kanan)

(17)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No

Dx Diagnosa Keperawatan

1 Gangguan Mobilitas Fisik b.d Penurunan kekuatan otot (D.0054) 2 Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d Hipertensi (D. 0017)

3 Gangguan Memori b.d proses penuaan(D. 0062) 4. Risiko Jatuh b.d Kelemahan Anggota Gerak (D.0143)

(18)

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN No

Dx

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan kriteria hasil :

a. Kekuatan otot meningkat

b. Pergerakan ekstremitas meningkat

c. Rentang gerak meningkat

Observasi

- Monitor TTV sebelum melakukan mobilitas

Terapeutik

- Fasilitasi WBS dalam melakukan mobilitas fisik Edukasi

- Ajarkan WBS untuk melakukan latihan fisik (ROM)

- Anjurkan WBS untuk melakukan ROM sesering mungkin

- Untuk mengetahui perkembangan fisik klien

- Untuk

mempertahankan atau memulihkan fleksibelitas sendi klien

- ROM dapat

mempertahankan pergerakan sendi

- Untuk mencegah terjadinya risiko

cedera yang

berkelanjutan

2 Setelah dilakukan intervensi

keperawatan

selama 3 x 24 jam, maka perfusi serebral meningkat, dengan kriteria hasil:

1. Tekanan arteri rata-rata ( mean

Observasi

 Monitor penyebab peningkatan TIK (gangguan metabolisme)

 Pantau tanda/gejala peningkatan TIK (misalnya: tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas tidak teratur, kesadaran menurun)

 Pantau MAP (tekanan arteri rata-

 Untuk mengetahui peningkatan TIK

 Untuk mengetahui potensial

peningkatan TIK

 Menghitung tekanan

(19)

arterial

pressure/MAP ) membaik

2. Tensi darah membaik

3. (TDS normal 100 -140 mmHg, TDD 60 – 90 mmHg)

rata) ( Lihat: Kalkulator MAP )

 Monitor status pernapasan

 Pantau asupan dan keluaran cairan

Terapeutik

 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

rata-rata arteri, menggambarkan perfusi rata-rata dari peredaran darah sistemik untuk menjamin perfusi otak, perfusi arteri koronaria dan perfusi ginjal tetap terjaga

 pemantauan sesak napas

 untuk mengetahui adanya tanda-tanda dehidrasi dan mencegah syock hipovolemik

 agar klien tidak mengalami depresi dimana bila terjadi

depresi maka

tekanan darah akan naik saat tekanan darah naik maka jantung memompa begitu cepat ke seluruh tubuh dan menekan otak yang menyebabkan tekanan intrakranial

 memberikan posisi

(20)

 Berikan posisi semi fowler

 Menjaga suhu tubuh normal



nyaman bagi klien

 suhu tubuh yang

normal tidak

membuat cara kerja otak menjadi berat dan tubuh akan rileks dengan suhu yang normal

3 Setelah dilakukan intervensi

keperawatan selama 3 x 24 jam, maka memori meningkat, dengan kriteria hasil:

1. Verbalisasi kemampuan mempelajari hal baru meningkat 2. Verbalisasi

kemampuan mengingat informasi faktual meningkat 3. Verbalisasi

kemampuan mengingat perilaku tertentu yang pernah dilakukan meningkat 4. Verbalisasi

Observasi

 Identifikasi masalah memori yang dialami

 Identifikasi kesalahan terhadap orientasi

 Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi

Terapeutik

 Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali diucapkan,

 Koreksi kesalahan orientasi

 Fasilitasi mengingat Kembali pengalaman masa lalu, jika perlu

- Untuk mengetahui masalah memori yang dialami klien - Untuk

memenimimalisir terjadinya kesalah pahaman terhadap orientasi klien

- Memantau perilaku klien saat dilakukan terapi

- Untuk merangsang memori klien dengan mengulang pikiran yang terakhir diucapkan - Untuk

membenarkan orientasi klien - Untuk fasilitas

untuk mengingat

(21)

kemampuan mengingat peristiwa meningkat 5. Verbalisasi

pengalaman lupa menurun

 Fasilitasi tugas pembelajaran (mis:

mengingat informasi verbal dan gambar)

 Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi (mis:

bertanya ke mana saja ia pergi akhir- akhir ini), jika perlu

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur Latihan

 Ajarkan Teknik memori yang tepat (Permainan memori dengan bermain puzzel)

kembali - Memberikan

fasilitas metode gambar untuk mengingat kembali atau mengasah daya ingat

- Untuk memberikan rangsangan otak dalam mengingat hal baru

- Agar latihan terapi berjalan sesuai dengan keinginan dan lancer

-Mengajarkan terapi puzzle sebagai

terapi non

farmakologi dalam

meningkatkan daya ingat klien.

4. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan tingkat jatuh menurun dengan kriteria hasil : a. WBS tidak jatuh

Observasi

- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis: lantai licin, penerangan kurang)

- Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya

Terapeutik

- Untuk mengetahui faktor risiko jatuh pada klien

- Untuk mengetahui faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh pada klien

(22)

- Orientasikan ruangan pada pasien

- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

- Gunakan alat bantu berjalan (mis:

kursi roda, walker) Edukasi

- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah

- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin

- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh

Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri

- Untuk membantu klien saat

beraktivitas

- Agar klien tidak cedera/terples

- Agar klien tidak jatuh

- Sebagai bentuk usahan dalam

mencegah terjadinya jatuh

(23)

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI/

TGL

JAM NO

DX

IMPLEMENTASI EVALUASI Nama

& Paraf Rabu

07/05/2 025

15 .00

16.15

17.00

17.20

1. - Mengukur TTV sebelum melakukan mobilitas

- Mengajarkan WBS untuk melakukan latihan fisik (ROM)

- Menganjurkan WBS untuk melakukan ROM sesering mungkin

- Memfasilitasi WBS dalam melakukan mobilitas fisik

Rs:

Pasien mengatakan pusing masih ada Ro:

TD 160/100 mmHg, Hr 90 x/mnt, RR 18 x/mnt

Rs:

pasien mengatakan mampu melakukan ROM pada tangan kanan menggunakan tangan kiri ( tangan yang sehat)

Ro:

pasien dapat melakukan ROM dengan baik Rs:

pasien mengatakan akan melakukannya 1

kali/hari Ro:

pasien tampak antusias melakukan ROM yang di ajarkan secara mandiri

Rs:

pasien mengatakan hanya mampu

melangkah 1 langkah saja, tidak kuat berdiri lama

Ro:

pasien tampak masih takut untuk berdiri, pasien mampu melangka 1 x selanjutnya pasien tidak kuat

(24)

17.30

- Mengukur TTV setalah melakukan mobilitas

Hasil : TD: 160/100 mmHg Nadi: 90x/mnt, RR 18 x/mnt

Rs:

TD 158/73 mmHg, Hr 0 x8/mnt, RR 18x/mnt 15.00 2.

16.1 5

17.0 0

18.3 0

 Memantau tanda/gejala peningkatan TIK , memonitor TTV

 Memonitor status pernapasan

 Memantau asupan dan keluaran cairan

 Memberikan posisi semi fowler

Rs:

pasien mengatakan pusing masih ada Ro:

kesadaran compos mentis,TD 160/100 mmHg, Hr 90 x/mnt, RR 18 x/mnt

Rs: pasien mengatakan tidak ada sesak nafas Ro:

Pernafasan spontan, frekuensi 20 x menit, suara nafas vesikuler, pola nafas regular

Rs:pasien mengatakan makan selalu habis Ro:

pasien makan selalu habis 1 porsi minum hanya sedikit – sedikit paling banyak 4 gelas Rs:

pasien mengatakan terasa nyaman menggunakan bantal

Ro:

pasien tampak rileks dan tenang

(25)

15.15

15.30

16.00

3.  Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali diucapkan,

 Memfasilitasi mengingat Kembali pengalaman masa lalu,

 Memfasilitasi tugas

pembelajaran dan mengajarkan Teknik memori yang tepat (Permainan memori dengan bermain puzzle dengan menggunakan Android), menjelaskan tujuan dan prosedur Latihan

Rs :

pasien mengatakan sering lupa

Ro:

pasien sulit mengingat percakapan terakhir dengan perawat

Rs:

pasien mampu menceritakan

pengalaman hidupnya sebelum masuk panti Ro:

pasien tampak mampu bercerita tentang pengalamannya

Rs:

pasien mengatakan senang melakukan dan mengikuti latihan puzzel

Ro:

pasien tampak mampu mengikuti latihan bermain puzzel dan tampak senang mengikutinya

15.30 4.  Mengorientasikan ruangan pada pasien

 Menganjurkan untuk

Rs:

pasien mengatakan sudah memahami yang di jelaskan perawat

Ro: pasien tampak mengerti Rs:

pasien mengatakan

(26)

16.00

17.00

menggunakan alat bantu berjalan

 Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah.

masih takut untuk berjalan

Ro:

pasien tidak mampu berjalan dengan bantuan walker Ro:

pasien mendengarkan anjuran

Kamis 08/05/2

025

15.15

16.00

16.30

17.00

1. - Mengukur TTV sebelum melakukan mobilitas

- Memfasilitasi WBS

dalam melakukan

mobilitas fisik

Rs:

TD 150/90 mmHg, Hr 90 x/mnt, RR 18 x/mnt Rs:

Ro:

pasien dapat melakukan ROM dengan baik

Rs:

pasien mengatakan akan melakukannya 1 kali/hari

Ro:

Rs:

pasien mengatakan hanya mampu melangkah dengan gunakan alat bantu

(27)

18.00 - Mengukur TTV setalah melakukan mobilitas

jalan walker baru beberapa langkah Ro:

pasien tampak masih takut untuk berdiri, pasien mampu

melangkah selanjutnya pasien tidak kaki lemas

Rs:

TD 149/78 mmHg, Hr 80 x8/mnt, RR 20 x/mnt

(28)

15.15 3.

 Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali diucapkan,

Rs :

pasien mengatakan terkadang suka lupa terhadap sesuatu Ro:

pasien sulit mengingat percakapan terakhir dengan perawat 15.00 2.

16.1 5

17.0 0

18.30

 Memantau tanda/gejala peningkatan TIK , memonitor TTV

 Memonitor status pernapasan

Rs:

pasien makan selalu habis 1 porsi minum hanya sedikit – sedikit paling banyak 4- 5 gelas Rs:

pasien mengatakan terasa nyaman menggunakan bantal

Ro:

(29)

15.30

16.00

Rs:

pasien tampak mampu bercerita tentang pengalamannya Rs:

Ro:

9/Mei 2025

15.00

16.20

1. Mengukur TTV sebelum melakukan mobilitas

Rs:

Ro:

Rs:

(30)

17.00

17.30

18.00

- Memfasilitasi WBS

dalam melakukan

mobilitas fisik

Ro:

Rs:

pasien mengatakan hanya mampu melangkah dengan gunakan alat bantu jalan walker baru beberapa langkah Ro:

Rs:

15.00 2. _- Memfasilitasi WBS

dalam melakukan

mobilitas fisik

Rs:

Rs: pasien mengatakan

(31)

15.30

17.00

tidak ada sesak nafas Ro:

pasien makan selalu habis 1 porsi minum hanya sedikit – sedikit paling banyak 4- 5 gelas

Rs:

pasien mengatakan terasa nyaman menggunakan bantal Ro:

15.30

16.51

Rs :

Rs:

pasien tampak mampu bercerita tentang pengalamannya Rs:

(32)

17.30 pembelajaran dan mengajarkan Teknik memori yang tepat (Permainan memori dengan bermain puzzle dengan menggunakan Android), menjelaskan tujuan dan prosedur Latihan

Ro:

15.00

16.15

17.30

4. - Mengorientasikan ruangan pada pasien

- Menganjurkan untuk menggunakan alat bantu berjalan

Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah:

Rs: pasien

mengatakan sudah memahami yang di jelaskan perawat Ro: pasien tampak mengerti

Rs: pasien

mengatakan masih takut untuk berjalan Ro: pasien tidak mampu berjalan dengan bantuan walker

Ro: pasien mendengarkan anjuran

10/Mei 2025 Sabtu

15.00

16.20

1. Mengukur TTV sebelum melakukan mobilitas

Rs:

Ro:

(33)

17.00

17.30

18.00

- Memfasilitasi WBS

dalam melakukan

mobilitas fisik

Rs:

Ro:

Rs:

pasien mengatakan hanya mampu melangkah dengan gunakan alat bantu jalan walker baru beberapa langkah Ro:

Rs:

15.00 2. Rs:

kesadaran compos

(34)

15.30

17.00

mentis, TD 141/80 mmHg, Hr 87 x/mnt, RR 18 x/mnt

Pernafasan spontan, frekuensi 20 x menit, suara nafas vesikuler, pola nafas regular Rs:pasien mengatakan makan selalu habis Ro:

pasien makan selalu habis 1 porsi minum hanya sedikit – sedikit paling banyak 4- 5 gelas

Rs:

pasien mengatakan terasa nyaman menggunakan bantal Ro:

15.30

16.51

Rs :

Rs:

pasien tampak mampu bercerita tentang pengalamannya

(35)

17.30  Memfasilitasi tugas

Rs:

Ro:

15.00

16.15

17.30

4. - Mengorientasikan ruangan pada pasien

- Menganjurkan untuk menggunakan alat bantu berjalan

Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah:

Rs: pasien

mengatakan sudah memahami yang di jelaskan perawat Ro: pasien tampak mengerti

Rs: pasien

mengatakan masih takut untuk berjalan Ro: pasien tidak mampu berjalan dengan bantuan walker

Ro:

pasien mendengarkan anjuran

(36)

CATATAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA HARI/TANGGAL

JAM DX EVALUASI KEPERAWATAN PARAF

RABU/

07/05/2025 JAM 20: 00

1 S: pasien mengatakan masih takut untuk mobilisasi berjalan

O: Kekuatan otot ;3333/5555 3333/5555

Pasien tampak antusias dan mampu melakukan ROM Pasif

Telapak tangan kanan dan pergelangan tangan tampak kaku sulit untuk melakukan perkerakan fleksi dan rotasi, ibu jari tangan kanan sulit di gerakkan. Kedua kaki tidak ada udem, tetapi untuk dipakai berjalan cenderung kaku untuk dibuat melangkah

A: Gangguan Mobilitas Fisik belum teratasi

P :

- Monitor TTV sebelum memulai mobilitas

- Ajarkan klien untuk terapi latihan fisik (ROM) - Menganjurkan klien untuk

menggunakan alat bantu saat beraktivitas

(37)

2 S: Pasien mengatakan pusing di rasa berkurang

O: Kesadaran compos mentis TD: 140/90 mmHg

Nadi: 92x/mnt, RR 20x/mnt

Kesadaran Compos Mentis Kekuatan otot ;3333/5555 .. 3333/5555

Pernafasan spontan,, suara nafas vesikuler, pola nafas regular CRT <2 detik , akral teraba hangat Telapak tangan kanan dan pergelangan tangan tampak kaku sulit untuk melakukan perkerakan fleksi dan rotasi, ibu jari tangan kanan sulit di gerakkan. Kedua kaki tidak ada udem, tetapi untuk dipakai berjalan cenderung kaku untuk dibuat melangkah

A: Perfusi jaringan Cerebral tidak efektif teratasi

P : intervensi dihentikan

3 S: pasien mengatakan masih sering lupa

O: pasien mampu mengikuti kegiatan latihan kognitif

Pasien belum mampu mengingat kejadian kemarin, butuh bantuan untuk mengingat

MMSE (Mini Mental Status Exam) score 21 Gangguan kognitif sedang

SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner) score Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan A Gangguan Memori belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan

Memfasilitasi latihan kognitif , ( mencocokkan kartu dan puzzel) 4 S: pasien mengatakan aktivitas masih

di tempat tidur, tidak mampu untuk beraktivitas berjalan

O: pasien tampak beraktivitas hanya di tempat tidur

(38)

Handrail tempat tidur selalu terpasang

Pasien tampak selalu memanggil petugas saat perlu bantuan ADL nya Nilai 0 : Katz G (Tergantung Total) Barthel indeks score 25 : :

Ketergantungan Berat (Sangat Tergantung).

Morse fall Score : 60 (Resiko Jatuh Tinggi)

A: Resiko Jatuh belum terjadi P intervensi di lanjutkan KAMIS/

08/05/2025 JAM 20: 00

O: Kekuatan otot ;3333/5555 .. 3333/5555

P :

- Ajarkan klien untuk terapi latihan fisik (ROM)

Menganjurkan klien untuk menggunakan alat bantu saat beraktivitas

(39)

A: Resiko Jatuh belum terjadi P intervensi di lanjutkan JUMAT/

09/05/2025 JAM 20: 00

O: Kekuatan otot ;3333/5555 .. 3333/5555

P :

- Ajarkan klien untuk terapi latihan fisik (ROM)

Menganjurkan klien untuk menggunakan

(40)

alat bantu saat beraktivitas

A: Resiko Jatuh belum terjadi P intervensi di lanjutkan

Siti Salwah, S. Kep

SABTU/

10/05/2025 JAM 20: 00

O: Kekuatan otot ;3333/5555 .. 3333/5555

Telapak tangan kanan dan pergelangan tangan tampak kaku sulit untuk melakukan perkerakan fleksi dan rotasi, ibu jari tangan kanan sulit di gerakkan. Kedua kaki

Siti Salwah, S. Kep

(41)

tidak ada udem, tetapi untuk dipakai berjalan cenderung kaku untuk dibuat melangkah

P : Intervensi dilanjutkan

4 S: pasien mengatakan aktivitas masih di tempat tidur, tidak mampu untuk beraktivitas berjalan

A: Resiko Jatuh belum terjadi P intervensi di lanjutkan

(42)

Asuhan Keperawatan Gerontik pada Pasien Stroke: Studi Kasus Individu

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN GERONTIK TAHUN AKADEMIK 2024 / 2025

Nama: Sri Mulyani, S. Kep.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510 Telp/Faks: 021-42802202

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK A. PENGKAJIAN

1. Data Demografi

3. Status Kesehatan

Status Nutrisi MNA (Mini Nutritional Assessment)

0 = hanya di atas kasur atau kursi roda

BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2 ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI

G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

5. Psikososial

No Pertanyaan Jawaban Benar Salah

7. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe Atau Persistem Dengan Cara Inspeksi, Auskultasi, Palpasi Dan Perkusi) :

b. Dada

d. Integumen

g. Berat badan tinggi badan

Tidak 0

Tingkatan Nilai MFS Tindakan

A. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Observasi

Observasi

Terapeutik

Observasi

Edukasi

Observasi

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI/

CATATAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA HARI/TANGGAL

SABTU/

Lampiran Dokumentasi