Rekam medis dibuat dengan tujuan untuk menciptakan tertib administrasi dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit, didukung dengan sistem pengelolaan pencatatan yang baik dan benar. Suatu catatan mempunyai nilai administratif karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Sebuah arsip mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menentukan biaya pembayaran jasa dalam rumah.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena di dalamnya memuat data atau informasi tentang kronologis perkembangan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Berkas rekam medis mempunyai nilai edukasi karena isinya memuat data/informasi kronologis perkembangan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya merupakan sumber daya memori yang harus didokumentasikan dan dijadikan bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Manfaat rekam medis berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MenKes/Per/III/2008 tentang rekam medis adalah sebagai berikut (Dewan Kedokteran Indonesia, 2006). Berkas rekam medis dapat dijadikan pedoman dan bahan dalam menentukan pembiayaan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan. Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk mengetahui jumlah penduduk yang menderita penyakit tertentu.
Rekam medis merupakan bukti tertulis yang paling penting, sehingga berguna dalam menyelesaikan permasalahan hukum, disiplin, dan etika. Setelah memberikan pelayanan praktek kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menuliskan seluruh pelayanan praktek kedokteran yang dilakukannya. Perubahan catatan mengenai kesalahan pada rekam medis hanya dapat dilakukan dengan mencoretnya kemudian paraf petugas yang bersangkutan.
Rekam medis wajib disimpan dan dirahasiakan oleh dokter, dokter gigi, dan pengelola institusi kesehatan. Masa retensi menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan ringkasan rekam medis minimal 25 tahun. Rekam medis elektronik tidak disertai peringatan, peringatan dan tidak mempunyai sistem pendukung keputusan (Decision Support System (DSS)).
Rekam medis elektronik dapat diakses melalui komputer dari suatu jaringan dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan pelayanan dan pelayanan kesehatan yang efisien dan terpadu. Menteri Kesehatan menyatakan rekam medis dapat berupa rekam medis konvensional atau elektronik. Di beberapa negara bagian di Amerika Serikat, beberapa rumah sakit hanya mencetak rekam medis jika ingin digunakan sebagai bukti.
Sebaliknya, di Rumah Sakit Wan Fang di Taipei, rumah sakit selalu menyimpan cetakan rekam medis yang harus ditandatangani oleh dokter sebagai cetakan RME pasien.
Standar Akreditasi Rumah Sakit tentang Rekam Medis
Saat menggunakan sistem informasi elektronik, rumah sakit menerapkan proses untuk memberi otorisasi kepada pengguna yang berwenang sesuai dengan tingkat akses mereka. Tingkat akses untuk sistem pencatatan elektronik dapat mengidentifikasi siapa yang dapat mengakses dan membuat entri dalam catatan, memasukkan instruksi untuk pasien, dll. Rumah sakit menetapkan organisasi dan pengelolaan rekam medis yang berkaitan dengan perawatan pasien sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pemeliharaan rekam medis merupakan suatu proses kegiatan yang dimulai sejak pasien diterima di rumah sakit dan menerima pelayanan medis, keperawatan dan pelayanan profesional lainnya. Informasi kesehatan yang dikelola secara elektronik harus menjamin keamanan dan kerahasiaan di 3 (tiga) lokasi, yaitu server di dalam rumah sakit, salinan (backup) data rutin, dan data virtual (cloud) atau salinan (backup) data di luar rumah sakit. Rekam medis merupakan pusat informasi yang digunakan untuk keperluan klinis, penelitian, hukum, administrasi dan keuangan, sehingga aksesibilitasnya harus dibatasi.
Proses peninjauan dilakukan oleh komite/tim rekam medis yang melibatkan tenaga medis, keperawatan, dan PPA lainnya yang relevan dan berwenang untuk melengkapi rekam medis pasien. Tinjauan ini berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, keterbacaan, validitas dan kriteria lain seperti informasi klinis yang ditentukan oleh rumah sakit. Rumah Sakit menerapkan sistem teknologi informasi kesehatan dalam pelayanan kesehatan untuk mengelola data dan informasi klinis dan non klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit mengembangkan, memelihara dan menguji program untuk mengelola downtime dalam sistem data, baik yang direncanakan maupun tidak direncanakan. Hasil dari penelitian ini adalah sistem pencatatan elektronik lebih baik dan cepat dibandingkan pencatatan manual karena dapat menambah atau melihat data pasien yang diakses pada komputer di bagian rumah sakit yang terhubung dengan server LAN, dengan syarat rumah sakit telah sepenuhnya dikontrol oleh komputer. Sedangkan pencatatan manual harus melalui pencarian di tempat penyimpanan yang memakan waktu lebih lama.
Selain itu, kapasitas penyimpanan rekam medis elektronik dapat lebih besar karena penyimpanannya bersifat virtual dan dengan berkembangnya teknologi memungkinkan perangkat penyimpanan memiliki dimensi yang lebih kecil. Dapatkan gambaran peralihan dari rekam medis rawat jalan manual ke rekam medis elektronik di rumah sakit. Berdasarkan hasil dan pembahasan di atas, dapat disimpulkan bahwa peralihan rekam medis manual ke rekam medis elektronik di MRCCC RS Siloam Semanggi telah berjalan dengan baik, namun masih belum ada standar operasional prosedur terkait rekam medis elektronik dan petugas dalam prosesnya. transisi. nama pasien dan nomor rekam medis belum dapat dipastikan. , diperoleh hasil sebesar 82% pada subkomponen ini.
Dalam proses pelaksanaan transisi, masih terdapat pejabat yang menggunakan username dan password pegawai dari rekam medis dan beberapa dokter yang enggan menggunakan rekam medis elektronik. Hasil penelitian menunjukkan bahwa manfaat pengenalan catatan kesehatan elektronik di negara-negara berkembang tidak merata pada ketiga aspek tersebut.
