BADAN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU, DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

BADAN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU, DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN

BALAI KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU, DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN MANADO

JALAN BARU TUGU ADIPURA PANIKI BAWAH MAPANGET MANADO - 95256 TELEPON/FAKSIMILE (0431) 814628, SURAT ELEKTRONIK skisamrat@yahoo.co.id

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

Nomor Pendaftaran *) : ………..

Tanggal Pengajuan Permohonan **) : ………..

Nama : ………

Pekerjaan : ………

Alamat : ………

No.Telp/Fax/Email : ………

No.KTP/NPWP : ………

Informasi yang diminta : ………

………

Tujuan penggunaan informasi : ………..

………..

Bersama ini kami lampirkan : ………..

- Akta Notaris Pendirian Institusi : Kami ……….

- Surat Pendaftaran/Persetujuan sebagai institusi resmi Dari : ………...

Cara memperoleh informasi ***) :

- Melihat / membaca / mendengarkan / mencatat.

- Mendapatkan salinan dokumen (hardcopy / softcopy).

Cara mendapatkan informasi : (berupa salinan dokumen) - Mengambil langsung - Faksimili

- Dikirim melalui pos - Email

Petugas Pelayanan Informasi Pemohon

(………..) (………..)

Keterangan :

*) Diisi oleh petugas layanan informasi.

**) Diisi tanggal pengajuan permohonan oleh petugas layanan informasi.

***) Pilih salah satu.