bahwa implantasi LIO pada retropupil memberikan indeks keamanan sebesar 96,29% dan indeks keefektifan sebesar 74,07%.2
Edema makula kistoid merupakan salah satu komplikasi implantasi LIO Iris-claw. Insidensi edema makula kistoid pasca implantasi LIO Iris- claw dilaporkan berkisar 0%-4,9%.1,7 Salah satu faktor resiko edema makula kistoid adalah peningkatan kadar prostaglandin pada bilik mata depan.8,9 Pada implantasi LIO Iris- claw, bagian haptik LIO dijepitkan pada jaringan iris untuk dalam jangka waktu yang panjang.10 Stimulasi mekanik seperti ini diperkirakan dapat meningkatkan pengeluaran prostaglandin pada bilik mata depan.
Hingga saat ini tidak banyak penelitian yang mengkorelasikan hubungan penjepitan iris dengan insidensi edema makula kistoid.11 Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai perubahan ketebalan makula sentral pasca implantasi LIO iris-claw retropupil.
SUBJEK DAN METODE
Subjek penelitian adalah pasien yang dilakukan implantasi LIO iris- claw retropupil di RS Mata rujukan nasional di Indonesia pada bulan Desember 2020 hingga November 2021. Penelitian dilakukan setelah mendapatkan persetujuan dari Komite Etik RS Mata Cicendo Indonesia.
Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien yang dilakukan implantasi LIO Iris-claw retropupil baik primer maupun sekunder.
Selanjutnya, pasien dengan edema makula kistoid, riwayat injeksi intravitreal anti-vascular endhothelial growth factor (anti-
VEGF) dan Triamcinolone Acetetate (TCA), riwayat menggunakan obat tetes prostaglandin analog, riwayat menjalani tindakan pemasangan LIO lebih dari 1 kali, riwayat tindakan bedah okular lebih dari 2 kali, jumlah sel endotel pra bedah < 900 sel/mm2 di ekslusikan dari penelitian ini.
Pasien dengan kelainan vaskular retina dan uveitis aktif juga diekslusikan dalam penelitian.
Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan kohort retrospective. Pengambilan sampel penelitian dilakukan secara total sampling dari data sekunder iris-claw di subdivisi katarak dan bedah refraksi rumah sakit rujukan nasional Indonesia. Data yang diambil meliputi uncorrected visual acuity (UCVA) dan best corrected visual acuity (BCVA), pemeriksaan segmen anterior, pemeriksaan segmen posterior dan pengukuran ketebalan makula sentral menggunakan alat
Optical Computerized
Tommogrhaphy (OCT) pada pra bedah, 1 bulan, dan 3 bulan pasca implantasi LIO Iris-claw retropupil.
Hasil OCT kemudian diverifikasi oleh dokter ahli vitreoretina sebelum data diolah dan dianalisa secara statistik.
Operator bedah pada penelitian ini dilakukan oleh dua orang dokter ahli bidang katarak dan bedah refraktif (dr ES, dr AW), dan LIO Iris-claw yang digunakan adalah Artisan® Aphakic IOL Model 205. Data yang diperoleh kemudian akan diolah melalui program SPSS versi 24.0 for Windows.
HASIL
Dari 45 mata yang dilakukan implantasi LIO Iris-claw retropupil, terdapat 21 mata / pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak termasuk kriteria eksklusi. Dua puluh satu sampel yang telah diambil mempunyai karakteristik seperti tercantum pada tabel 1.
Tabel 1 menjelaskan gambaran karakteristik subjek penelitian. Untuk rata-rata usia pasien adalah 55.90±17.435 tahun, yang terdiri dari laki-laki sebanyak 19 orang (90.5%) dan perempuan sebanyak 2 orang (9.5%). Subjek penelitian paling muda dalam penelitian ini berusia 22 tahun, yang dilakukan implantasi LIO Iris-claw retropupil atas indikasi subluksasi lensa kristalina akibat sindroma marfan.
Pada penelitian ini tidak diperhitungkan lateralitas mata yang dilakukan tindakan bedah. Semua subjek penelitian dilakukan implantasi LIO Iris-claw retropupil hanya pada 1 mata saja (unilateral).
Tajam penglihatan UCVA dan BCVA pra bedah subjek penelitian diukur dengan menggunakan bagan Snellen dengan sistem desimal.
Seluruh mata/subjek penelitian tidak memiliki edema makula kistoid pada pra bedah, yang telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan OCT makula pra bedah dan diverifikasi oleh dokter ahli vitreoretina. Jumlah sel endotel bedah yang paling rendah pada subjek penelitian ini adalah 940 sel/mm2, yaitu pada subjek berusia 69 tahun dengan kondisi kornea yang relatif jernih, dan disertai afakia yang disebabkan oleh drop LIO.
Tindakan implantasi LIO Iris-claw retropupil pada penelitian ini dibedakan baik secara primer, maupun sekunder. Disebut tindakan primer apabila tindakan implantasi LIO Iris-claw retropupil dilakukan pada pasien yang baru pertama menjalani bedah intraokular.
Tindakan terbanyak pada penelitian ini adalah tindakan sekunder dengan indikasi afakia (28,6%), drop LIO
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian
Keterangan : Untuk data kategorik disajikan dengan jumlah/frekuensi dan persentase sedangkan data numerik disajikan dengan rerata, median, standar deviasi dan range
(23.8%), dan subluksasi LIO (14.3%).
Pada subjek penelitian kemudian dilakukan implantasi LIO Iris-claw retropupil tanpa dijumpai komplikasi intrabedah.
Tindakan penyerta pada subjek penelitian dapat berupa vitrektomi anterior, IOL exchange, ICCE, vitrektomi pars plana , dan lansektomi pars plana. Pendekatan tindakan kemudian dibedakan menjadi 2 yaitu pendekatan secara anterior (anterior approached) yang tidak melibatkan manipulasi pada bilik mata belakang, dan secara posterior (posterior approached) yang melibatkan manipulasi pada bilik mata belakang.
Pada subjek penelitian ini dijumpai tindakan penyerta dengan anterior approached sebanyak 9 mata (42,8%) dan posterior approached sebanyak 11 mata (57,2%). Ketebalan makula sentral pada penelitian ini dinilai dengan menggunakan alat OCT pada kondisi pra bedah, 1 bulan dan 3 bulan pasca implantasi LIO Iris-claw retropupil. Hasil pengukuran ketebalan OCT makula sentral dapat dilihat pada Tabel 2.
Ketebalan OCT makula sentral pra bedah adalah 262.52 ± 35.022 µm, menjadi 279.29±27.330 µm pasca 1 bulan, dan 293.48 ± 43.369 µm pasca 3 bulan implantasi LIO Iris-claw retropupil. Data ini kemudian
dibandingkan dan diuji dengan uji Repeated Anova karena data berdistribusi normal. Hasil uji statistik didapatkan informasi nilai P lebih kecil dari 0,05 (P=0.016).
Dengan demikian dapat dijelaskan bahwa terdapat perbedaan rerata yang signifikan secara statistik antara variabel OCT makula sentral pada pra bedah, 1 bulan dan 3 bulan pasca implantasi LIO Iris-claw retropupil.
Nilai peningkatan ketebalan OCT makula sentral (nilai ) pasca bedah 1 bulan, dan pasca bedah 3 bulan kemudian dibandingkan berdasarkan faktor resiko, jenis tindakan, dan pendekatan tindakan yang menyertai implantasi LIO Iris-claw retropupil.
Perbandingan ini dapat dilihat pada tabel 4.3. Nilai peningkatan ketebalan makula sentral pasca 1 bulan di uji dengan uji Mann Whitney karena data tidak berdistribusi normal, dan untuk data dengan distribusi normal (nilai peningkatan ketebalan makula sentral pasca 3 bulan ) diuji dengan uji t berpasangan.
Pada tabel 3 menjelaskan bahwa nilai peningkatan ketebalan OCT makula sentral pada subjek dengan faktor resiko adalah 27.55 ± 44.209 µm pasca 1 bulan, dan 45.00 ± 53.394 µm pasca 3 bulan. Sedangkan nilai peningkatan ketebalan makula sentral subjek tanpa faktor resiko,
Tabel 2. Perubahan Ketebalan OCT Makula Sentral pra bedah, 1 bulan, dan 3 bulan pasca bedah implantasi LIO Iris-claw Retropupil
Keterangan : Untuk data numerik nilai p diuji dengan uji Repeated Anova. Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05. Tanda* menunjukkan nilai p<0,05 artinya signifkan atau bermakna secara statistik
adalah 4.90 ± 16.656 µm pasca 1 bulan dan 15.50 ± 23.296 µm pasca 3 bulan. Walaupun subjek tanpa faktor resiko memiliki nilai peningkatan yang lebih kecil dibandingkan dengan yang memiliki faktor resiko, namun hasil uji statistik menunjukan bahwa kedua variabel memiliki perbedaaan yang tidak bermakna baik pasca 1 bulan (p=0,233) maupun pasca 3 bulan (P=0,118) implantasi LIO Iris- claw retropupil.
Begitu juga jika dibandingkan berdasarkan jenis tindakan. Baik pada
tindakan primer maupun sekunder, keduanya memiliki nilai peningkatan ketebalan makula sentral yang tidak berbeda pasca 1 bulan dan pasca 3 bulan implantasi LIO Iris-claw retropupil. Tabel 4.3 juga menginformasikan bahwa nilai peningkatan ketebalan makula sentral pasca 1 bulan pada subjek dengan posterior approached (26.38 ± 39.870 µm) lebih besar dari pada subjek dengan anterior approached (1.13 ± 18.871 µm), namun perbedaan ini juga tidak bermakna secara statistik (P=0,076).
Tabel 3. Perbandingan Peningkatan Ketebalan Makula Sentral pasca bedah 1 bulan dan 3 bulan Implantasi LIO Iris-claw Retropupil Berdasarkan Faktor Resiko, Indikasi, dan Pendekatan Tindakan
Keterangan : Untuk data numerik nilai p diuji dengan uji t tidak berpasangan apabila data berdistribusi normal dengan alternatif uji Mann Whitney apabila data tidak berdistribusi normal.
Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05. Tanda* menunjukkan nilai p<0,05 artinya signifkan atau bermakna secara statistik
Tabel 4. Perubahan tajam penglihatan pada pra bedah 1 bulan dan 3 bulan Implantasi LIO Iris-claw Retropupil
Keterangan : Untuk data numerik nilai p diuji dengan uji Friedman karena data tidak berdistribusi normal.
Nilai kemaknaan berdasarkan nilai p<0,05. Tanda* menunjukkan nilai p<0,05 artinya signifkan atau bermakna secara statistic.
Perubahan tajam penglihatan, subjek penelitian disajikan pada tabel 4.
Tabel ini menggambarkan perbandingan tajam penglihatan UCVA dan BCVA pada pra bedah, 1 bulan, dan 3 bulan pasca bedah implantasi LIO Iris-claw retropupil.
Untuk analisis data diuji dengan menggunakan uji Friedman.
Tabel 4.4 memberikan informasi bahwa terjadi peningkatan tajam penglihatan baik UCVA maupun BCVA pasca implantasi LIO Iris- claw retropupil. Rata-rata tajam penglihatan UCVA subjek penelitian mengalami perubahan dari 0.04 ± 0.071 pada pra bedah menjadi 0.47
±0.232 setelah 3 bulan pasca bedah implantasi LIO Iris-claw retropupil (P=0.0001). Begitu pula dengan tajam penglihatan BCVA, mengalami perubahan dari 0.42 ± 0.351 saat pra bedah menjadi 0.86 ± 0.242 setelah 3 bulan pasca tindakan bedah (P=0.0001). Pada subjek penelitian terdapat 1 mata yang mengalami penurunan tajam penglihatan setelah 3 bulan pasca implantasi LIO iris
claw retropupil. Pada pasien ini ditemukan tajam penglihatan BCVA 0,1 setelah 3 bulan pasca bedah dengan tajam penglihatan BCVA saat 1 bulan nya adalah 0,4. Pada pasien ini ditemukan optik disc dengan batas yang kabur dan diagnosa dengan non- arteritic ischemic optic neuropathy oleh dokter ahli neuro- oftalmologi, dan mendapatkan penanganan yang sesuai dengan dokter ahli.
DISKUSI
Penelitian ini memberikan informasi mengenai perubahan ketebalan OCT makula sentral pasca implantasi LIO Iris-claw retropupil.
Hingga saat ini tidak banyak penelitian yang memberikan informasi khusus terhadap perubahan ketebalan OCT makula sentral atau mengkorelasikannya terhadap insidensi edema makula kistoid pasca implantasi LIO Iris-claw retropupil.
Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Mora dkk menemukan bahwa tidak terdapat perbedaan signifikan ketebalan OCT makula
sentral pada pra bedah, 1 bulan, dan 1 tahun pasca bedah implantasi LIO Iris-claw retropupil / prepupil.5 Penelitian oleh Jare dkk juga menemukan bahwa OCT ketebalan makula sentral tidak signifikan berbeda antara pra bedah dengan 6 bulan pasca bedah implantasi LIO Iris-claw retropupil.7
Penelitian ini memfokuskan perubahan ketebalan OCT makula sentral pada periode dengan insidensi edema makula kistoid tertinggi, yaitu pada minggu ke 4 hingga ke 12 pasca bedah katarak.12 Hasil penelitian ini menemukan bahwa terdapat perbedaan ketebalan OCT makula sentral yang signifikan pada pra bedah, 1 bulan, dan 3 bulan pasca implantasi LIO Iris-claw retropupil (p=0.016). Pada penelitian juga
ditemukan kecendrungan
peningkatan ketebalan OCT makula sentral pasca implantasi LIO Iris- claw retropupil hingga periode 3 bulan.
Insidensi edema makula kistoid pada penelitian ini ditemukan sebanyak 19,0% setelah 3 bulan pasca implantasi LIO Iris-claw retropupil. Terdapat empat mata dari 21 mata yang mengalami edema makula kistoid berdasarkan pemeriksaan OCT makula. Walaupun keempat pasien mengalami edema makula kistoid, namun tidak ada subjek yang mengalami penurunan tajam penglihatan UCVA dan BCVA.
Sebaliknya, tajam penglihatan BCVA terus mengalami peningkatan hingga mencapai rata-rata 0.86 ± 0.242 (p=0.0001) pasca 3 bulan implantasi LIO Iris-claw retropupil. Kondisi ini terjadi oleh karena, tidak semua edema makula kistoid yang menyebabkan penurunan tajam
penglihatan. Hanya edema makula kistoid yang merusak elastisitas sel bipolar dan mengganggu transimisi saraf antara sel fotoreseptor dengan sel ganglion yang menyebabkan penurunan tajam penglihatan.
Jika dibandingkan dengan penilitian sebelumnya yang dilakukan oleh Jayamadhury dkk dan Mansoori dkk, insidensi edema makula kistoid pada penelitian ini ditemukan lebih tinggi. Jayamadhury dkk melakukan penelitian pada 61 pasien dalam periode 1 tahun dan menemukan 7 pasien (11,47%) mengalami edema makula kistoid, dan Mansoori dkk melakukan penelitian pada 122 pasien dalam periode 7 bulan dan menemukan 6 pasien (4,9%) mengalami edema makula kistoid.13,14 Perbedaan ini menggambarkan bahwa insidensi edema makula kistoid sangat bergantung terhadap jumlah sampel penelitian serta lama periode follow up pada subjek penelitian. Hal ini juga disebabkan oleh karena edema makula kistoid dapat resolved secara spontan.
Penelitian ini tidak mengkorelasikan hubungan antara implantasi LIO Iris-claw retropupil dengan insidensi edema makula kistoid. Namun dari hasil penelitian
ditemukan kecendrungan
peningkatan ketebalan OCT makula sentral pasca 3 bulan implantasi LIO Iris-claw retropupil. Peningkatan ketebalan makula sentral diperkirakan terjadi oleh karena adanya kerusakan area sawar darah retina yang disebabkan oleh peningkatan kadar prostaglandin pada bilik mata depan maupun belakang.
Massa dkk melaporkan 6 kasus edema makula kistoid kronik pasca implantasi LIO Iris-claw. Keenam
pasien ini kemudian mengalami penyembuhan setelah LIO Iris-claw dieksplantasi dan digantikan dengan LIO fiksasi sklera.11 Hal ini dapat menjadi pertimbangan untuk meneliti lebih lanjut mengenai hubungan antara implantasi LIO Iris-claw terhadap edema makula kistoid.
Penelitian ini juga memaparkan hubungan faktor resiko, jenis tindakan, serta pendekatan tindakan yang dilakukan terhadap peningkatan ketebalan makula sentral pasca implantasi LIO Iris-claw retropupil 1 bulan dan 3 bulan. Penelitian yang dilakukan oleh Martinez dkk menemukan bahwa pasien dengan diabetes melitus memiliki peningkatan ketebalan OCT makula dan insidensi edema makula kistoid yang tidak berbeda dengan pasien tanpa diabetes melitus pasca implantasi LIO Iris-claw retropupil.15 Pada penelitian ini, peniliti tidak menilai secara khusus setiap faktor resiko, namun pada penelitian ditemukan bahwa subjek penelitian dengan faktor resiko memilki kecendrungan peningkatan ketebalan makula sentral yang lebih tinggi dari pada subjek tanpa faktor resiko.
Meskipun temuan ini tidak berbeda secara statistik. (p=0,223).
Peneliti juga membandingkan peningkatan ketebalan makula sentral berdasarkan jenis tindakan dan pendekatan tindakan yang dilakukan.
Pada penelitian ini tidak ditemukan perbedaan yang signifikan apabila tindakan dilakukan secara primer maupun sekunder. Begitu juga dengan jenis pendekatan yang digunakan. Walaupun hasil penelitian menemukan bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan (p=0,076), tetapi subjek penelitian dengan
posterior approached memiliki peningkatan ketebalan makula sentral yang lebih besar dari pada anterior approached terutama pasca 1 bulan implantasi LIO Iris-claw retropupil.
Hal ini mungkin disebabkan oleh karena pengaruh tarikan pada tindakan posterior approached (seperti VPP dan PPL) lebih besar dibandingkan dengan tindakan pada anterior approached ( vitrektomi anterior ). Sehingga terjadi gaya gesekan yang lebih besar terhadap sel muller di makula.16
Sejauh yang diketahui peniliti, penelitian ini merupakan penelitian LIO Iris-claw pertama di Indonesia yang memberikan penekanan pada perubahan ketebalan OCT makula sentral pasca implantasi LIO Iris- claw retropupil. Implantasi LIO Iris- claw retropupil diketahui memiliki tingkat efektifitas dan keamanan yang baik.2,4,5 Hasil penelitian ini juga sesuai dengan penelitian sebelumnya dan menggambarkan perbaikan tajam penglihatan UCVA dan BCVA secara signifikan pasca 3 bulan implantasi LIO Iris-claw retropupil (p=0.0001).
Penelitian ini memiliki bebeberapa keterbatasan. Pengambilan data yang dilakukan secara kohort retrospektif dan jumlah sampel yang minimal (n=21) merupakan salah satu limitasi pada penelitian ini. Selain itu penelitian ini juga tidak memiliki kelompok kontrol dan hanya menggunakan jangka waktu 3 bulan untuk melihat perubahan ketebalan makula sentral. Pengukuran tajam penglihatan UCVA dan BCVA pada penelitian ini menggunakan bagan Snellen dan tidak menggunakan sistem logMAR unit yang lebih baik
SIMPULAN
Terdapat perubahan ketebalan OCT makula sentral pada pra bedah, 1 bulan, dan 3 bulan pasca implantasi LIO iris-claw retropupil. Perubahan ketebalan OCT makula sentral ini berupa peningkatan nilai volumetrik makula sentral baik pada 1 bulan, dan 3 bulan pasca implantasi LIO Iris- claw retropupil. Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan dengan sampel yang lebih banyak dan durasi follow up yang lebih panjang. Penelitian lainya juga dapat dilakukan untuk menilai hubungan implantasi LIO Iris-claw retropupil terhadap resiko edema makula kistoid. Berdasarkan hasil penelitian ini, peneliti menyarankan perlunya pemeriksaan OCT makula pada pra bedah dan 3 bulan pasca bedah implantasi LIO Iris-claw retropupil.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mansoori T, Agraharam AG, Sannapuri S, dkk. Surgical outocomes of retropupillary-fixated iris-claw intraocular lens. Journal of Current Ophthalmology. 2020;32(2):149-153.
2. Sugiarti ED, Latuasan A, Knoch AM, dkk. Safety and efficacy of artisan aphakia iris-claw intraocular lens in tertiary hospital in indonesia. Open Journal of Ophthalmology. 2021:25-35.
3. Jing W, Gunalu L, Qianyin Z, dkk. Iris- claw intraocular lens and scleral-fixated posterior chamber intraocular lens implantation in correcting aphakia: a meta-analysis. Investigation Ophthalmology & Visual Science.
2017;58(9):3530-6.
4. Peralba RT, Francis DL, Diez TS, dkk.
Iris-claw intraocular lens for aphakia: can location influence the final outcomes?. J Cataract Refract Surg. 2018; 44:818-826.
5. Mora P, Calzetti G, Favilla S, dkk.
Comparative analysis of the safety and functional outcomes of anterior versus retropupillary iris-claw iol fixation.
Journal of Ophthalmology. 2018:1-8.
6. Helvaci S, Demirduzen S, Oksuz H. Iris- claw intraocular lens implantation:
Anterior chamber versus retropupillary implantation. Indian J Ophthalmol.
2016;64(1):45-49.
7. Jare NM, Kesari AG, Gadkari SS, dkk.
The posterior iris-claw lens outcome study: 6-month follow up. Indian J Ophthalmol. 2017;64(12):878-883.
8. Konstantinidis L, Wolfensberger T.
Cystoid macular edema and vitreomacular traction. Dalam : Ryan SJ.
5th edition. Philadelphia : Elsevier. 2013.
hlm. 1979-84.
9. Joussen AM, Wolfensberger T.
Mechanisms of macular edema and therapeutic approaches. Dalam : Ryan SJ.
5th edition. Philadelphia : Elsevier. 2013.
hlm. 589-601.
10. Opthec. Surgical Procedure [Diunduh tanggal February 1st, 2021]; Tersedia dari:
http://www.ophthec.com/site/download/
LwYfjbtP4j5r?type=open
11. Massa HF, Gobej I, Jacqueir P, dkk.
Cystoid macular oedema and iris-fixated intraocular lens treated with intraocular lens exchange: A case series and review.
Journal of International Medical Research. 2018;0(0):1-8.
12. Cantor LB, Rapuano CJ, McChannel.
Lens and cataract: Basic and clinical science course. Edisi ke-12. New York : American Academy of Ophthalmology;
2019
13. Jayamadhuri G, Potti S, Kumar KV, dkk.
Retropupillary fxation of iris-claw in visual rehabilitation of aphakic eyes.
Indian Journal of Ophthalmology.
2016;64(10):743-746.
14. Mansoori T, Agraharam SG, Manwani S, dkk. Surgical outcomes of retropupillary fixated iris claw intraocular lens. Journal of Current Ophthalmology. 2020;32:149- 53.
15. Martinez AH, Gonzales CV. Iris-claw intraocular lens implantation: Effiiciency and safety according to technique. J Cataract refract Surg. 2018;44:1186- 1191.
16. Nagpal M, nagpal K, Nagpal PN.
Postcataract cystoid macular edema.
Ophthalmology Clinics of North America. 2001;14(4):652-659
