PEMERINTAH KOTA BATAM
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Engku Putri No. 1 Batam
Telepon (0778) 462217; Faksimile (0778) 46181 Laman : www.batam.go.id
B A T A M
BERITA ACARA
PENILAIAN USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UPT PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KOTA BATAM Nomor : KS.01.00/ /VI/2023
Pada hari ini, ……….. Tanggal ……….bulan…….. Tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat di ……… telah diadakan rapat tim penilai usulan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) UPT Puskesmas Dinas Kesehatan Kota Batam. Dengan hasil penilaian terhadap Dokumen Persyaratan Administratif :
Nama SKPD atau Unit Kerja : UPT. Puskesmas ………
Alamat : ………
………
Surat Usulan : ………
Hasil Penilaian : ………
Berdasarkan hasil penilaian tersebut di atas, maka Tim Penilai memberikan rekomendasi bahwa UPT. Puskesmas... :
DAPAT / TIDAK DAPAT MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BLUD Demikian Berita Acara Penilaian usulan penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah UPT Puskesmas Dinas Kesehatan Kota Batam ini, telah dibuat dengan sesungguhnya dan ditanda tangani oleh Tim Penilai :
No Nama Jabatan Kedudukan
dalam Tim Tanda Tangan
1. Sekertaris Daerah
Kota Batam
Ketua Merangkap
Anggota
2. Asisten Administrasi
dan Umum Kota Batam
Wakil Ketua Merangkap
Anggota
3. Kepala Badan
Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah Kota Batam
Sekretaris Merangkap
Anggota
4. Kepala Badan
Perencanaan dan Penelitian
Anggota
Pengembangan Pembangunan Daerah Kota Batam
5. Inspektur Inspektorat
Daerah Kota Batam
Anggota
6. Kepala Dinas
Kesehatan Kota Batam
Anggota
7. Kepala Badan
Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kota Batam
Anggota
8. Kepala Bagian
Hukum Sekretariat Daerah Kota Batam
Anggota
9. Kepala Bagian
Organisasi
Sekretariat Daerah Kota Batam
Anggota
