SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH HAJI MENINGGGAL DUNIA

(1)

SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH HAJI MENINGGGAL DUNIA 1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahemah

Tempat dan Tgl Lahir : Sumenep, 5 Mei 1976 Status Keluarga dengan

Jemaah meninggal dunia : Istri

Alamat ( sesuai KTP/SIM) : Dusun Sumber Gentong, Desa Larangan Perreng Kecamatan Pragaan, Kabupaten Sumenep.

2. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunawati Umar

Tempat dan Tgl Lahir : Sumenep, 18 April 1997 Status Keluarga dengan

Jemaah meninggal dunia : Anak Kandung

3. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad Muhtadi Umar

Tempat dan Tgl Lahir : Sumenep, 20 Juni 2011 Status Keluarga dengan

Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada :

Nama : Moh. Faishol Umar

Tempat dan Tgl Lahir : Sumenep, 6 Februari 2001 Status Keluarga dengan

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi Jemaah Haji Reguler meninggal dunia atas nama M. Umar, S.Ag. Nomor Porsi 1300514698 dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji.

Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 12 Nopember 2021 Penerima Kuasa

( Moh. Faishol Umar )

Pemberi Kuasa I

( Rahemah ) Pemberi Kuasa II

( Sunawati Umar )

Pemberi Kuasa III

( Ahmad Muhtadi Umar ) Mengetahui,

Kepala Dusun

( Atba’ie )

Kepala Desa Larangan Perreng

( Zaenal Arifin ) NIP. 19680327 199203 1 010

(2)

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Penerima Pelimpahan Nomor Porsi Jemaah Haji Meninggal Dunia

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh. Faishol Umar

Tempat dan tgl lahir : Sumenep, 6 Februari 2001 Jenis Kelamin : Laki-laki

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji reguler yang meninggal dunia atas nama M. Umar, S.Ag. Nomor Porsi 1300514698 sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh penerima kuasa.

Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau gugatan atas kuasa penerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji meningggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab secara administrasi dan/atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sumenep, 12 November 2021 Yang membuat pernyataan

(3)

Hal : Pelimpahan Nomor Porsi Wafat Jamaah Haji Kabupaten Sumenep

Sumenep, 12 November 2021 Kepada

Yth. Bapak Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Sumenep.

Cq. Seksi Penyelenggaraan Haji & Umroh Di

S U M E N E P Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris dari almarhum : Nama : Moh. Faishol Umar

Alamat : Dsn. Sumber Gentong, Ds. Larangan Perreng Kec. Pragaan, Kab. Sumenep.

Dengan hormat mengajukan Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi meninggal dunia atas nama : Nama : M. Umar, S.Ag.

Alamat : Dsn. Sumber Gentong, Ds. Larangan Perreng Kec. Pragaan, Kab. Sumenep.

No. Porsi : 1300514698

Yang telah meningggal dunia pada hari Jum’at tanggal 10 September 2021.

1. Copy Sah Akta dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;

2. Asli Surat Kuasa penunjukan pelimpahan nomor porsi jamaah wafat yang ditanda tangani oleh istri, anak kandung yang diketahui Kepala Dusun dan Kepala Desa (format terlampir);

3. Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang ditanda tangani oleh jamaah haji calon penerima pelimpahan nomor porsi jamaah wafat (format terlampir);

4. Asli setoran awal dan atau setorah lunas BiPIH;

5. Copy Sah KTP, KK, Akte Kelahiran dan Buku Nikah yang relevan dengan jamaah haji yang wafat (Legalisir Capil/KAU).

6. Foto 3x4 (5 lmbr) latar belakang putih, tampak muka 70% - 80%.

7. Foto Copy buku rekening haji atas nama penerima pelimpahan porsi.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Hormat kami,