Kota Agung, 17 Januari 2024 Kepada
Hal : Permohonan Pensiun BUP Yth. Bupati Tanggamus Melalui
Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Kab.
Tanggamus Di –
KOTA AGUNG Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : SUKARDI,S.Pd
NIP Lama / NIP Baru : 131663868 / 196511091987031009 Tempat Tanggal Lahir : SUDIMORO, 9 November 1965 Pangkat/Gol Ruang : GURU PEMBINA TINGKAT I / IVb
No. Karpeg : E 392105
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SDN 1 SUDIMORO
Alamat Sekarang : SUDIMORO RT 008 RW 002 Alamat Sesudah Pensiun : SUDIMORO RT 008 RW 002 Nomor Telpon/HP : 085369061309
Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak Pensiun, terhitung mulai akhir bulan November 2025 karena telah mencapai batas usia pensiun (BUP).
Sebagai bahan persyaratan, bersama ini saya lampirkan:
1. Surat Pengantar dari Kepala Unit Kerja 2. Surat Permohonan
3. Pas photo Ukuran 3x4 dan 4x6 cm Hitam Putih/berwarna (6 Lembar) 4. Foto Copy SK CPNS/80%, PNS sampai SK Kepangkatan Terakhir 5. Foto Copy SK Gaji Berkala Terakhir
6. Foto Copy SK NIP Baru
7. Foto Copy SKP 1 tahun terakhir 8. Foto Copy Kartu Pegawai 9. Foto Copy Taspen
10. Daftar Riwayat Kepangkatan
11. Surat Pernyataan Belum Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang / Berat dan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana Atau Pernah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum Tetap
12. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana Atau Pernah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum Tetap
13. Surat Peryataan Tidak Pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/ berat 14. Daftar Susunan Keluarga
15. Foto Copy Kartu Keluarga 16. Foto Copy KTP Suami dan Istri 17. Foto Copy Kartu Istri
18. Foto Copy Akta Nikah
19. Foto Copy Akte / Surat Kelahiran anak-anak 20. Surat Keterangan Kuliah Anak (umur 21-25 tahun) 21. Ijazah Terakhir
22. Foto Copy NPWP 23. Foto Copy Sumpah Janji 24. Foto Copy SK Jabatan terakhir
25. Foto Copy SK Perpanjangan Batas Usia Pensiun
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
SUKARDI,S.Pd
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANGGAMUS SATUAN PELAKSANA LAYANAN PENDIDIKAN
KECAMATAN SEMAKA
Alamat : Jalan Raya Klaten Pekon Sukaraja,Kecamatan Semaka Kab, Tanggamus Kode Pos 35385
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT dan TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP Nomor : 420/22/12/27/20/2024
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : WARDAYAMM.Pd
N I P : 196504171991021001
Pangkat / Gol ruang : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Koordinator SPLP Kecamatan Semaka Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
N a m a : SUKARDI,S.Pd
N I P : 196511091987031009
Pangkat / Gol ruang : GURU PEMBINA TINGKAT I / IVb Jabatan : Kepala Sekolah SDN 1 Sudimoro
Dinas/Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TANGGAMUS
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat, serta tidak pernah dan tidak sedang menjalani proses pengadilan yang terkait tindak pidana / perdata dan Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya .dengan jabatan dan/atau pidana umum.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Koordinator
Satuan Pelaksana Layanan Pendidikan Kecamatan Wonosobo
WARDAYA,M.Pd Pembina Tingkat I
Sudimoro, 17 Januari 2024 Pegawai Negeri Sipil
Yang bersangkutan,
Materai 6000
SUKARDI,S.Pd Pembina Tingkat I NIP. 196511091987031009
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 800 / / 43 / 2024 Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : AAN DERAJAT, S.E., S.H.
N I P : 19741128 200003 1 002
Pangkat / Gol ruang : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Tanggamus
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
N a m a : SUKARDI,S.Pd
N I P : 196511091987031009
Pangkat / Gol ruang : GURU PEMBINA TINGKAT I / IVb Jabatan : Kepala Sekolah SDN 1 Sudimoro
Dinas/Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TANGGAMUS
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya .dengan jabatan dan/atau pidana umum.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kota Agung, Januari 2024
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN TANGGAMUS
AAN DERAJAT, S.E., S.H.
Pembina Tingkat I NIP. 19741128 200003 1 002
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT Nomor : 800 / / 39 / 2024
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : AAN DERAJAT, S.E., S.H.
N I P : 19741128 200003 1 002
Pangkat / Gol ruang : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Tanggamus
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
N a m a : SUKARDI,S.Pd
N I P : 196511091987031009
Pangkat / Gol ruang : GURU PEMBINA TINGKAT I IV/b Jabatan : Kepala Sekolah SDN 1 Sudimoro
Dinas/Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TANGGAMUS
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat, serta tidak pernah dan tidak sedang menjalani proses pengadilan yang terkait tindak pidana / perdata.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar, dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Kota Agung, Januari 2024
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KABUPATEN TANGGAMUS
AAN DERAJAT, S.E., S.H.
Pembina Tingkat I NIP. 19741128 200003 1 002
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
N a m a : SUKARDI,S.Pd
N I P Lama / N I P Baru : 131663868 / 196511091987031009 Nomor Seri Karpeg : E 392105
Tempat dan Tanggal Lahir : SUDIMORO, 9 November 1965 Pangkat dan golongan ruang : GURU PEMBINA TINGKAT I / IVb
Unit Organisasi : SDN 1 SUDIMORO
Alamat rumah sekarang : SUDIMORO RT 009 RW 002 Alamat rumah sesudah pensiun : SUDIMORO RT 009 RW 002
SUSUNAN KELUARGA
No.
Urut
N a m a Hubungan Keluarga
Tanggal Lahir
Pekerjaan / Sekolah
Tanggal Perkawinan
Ket
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5
KARYANI
LEVIA EKA PEFRIANTI YULINDA DWI SAPUTRI
ISTRI ANAK ANAK
03-01-2969 06-02-1993 29-07-1998
Guru ( PNS) PPPK
MAHASISWA
25-08-1991
Mengetahui, Kepala Pekon Sudimoro
SURATMIN
Sudimoro 17 Januari 2024 Pegawai Negeri Sipil
SUKARDI,S.Pd NIP. 196511091987031009
