Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, dan Dosen Pendamping I. Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap I Nyoman Mahesa Praba Adhyaksa 2 Jenis Kelamin Laki-Laki
3 Program Studi Farmasi
4 NIM 2008551057
5 Tempat dan Tanggal Lahir Denpasar, 26 Februari 2002 6 Alamat E-mail [email protected] 7 Nomor Telepon/HP 081238559785
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat 1 Patient Counseling Event
(PCE) 2021
Sie SPTK 5-6 Juni 2021, Online 2 National Avicena Competition
(NAC) 2021
Sie SPTK 11 September 2021, Online 3 Go Green FMIPA 2021 Sie SPTK 17 September 2021,
FMIPA 4 Preliminary Pharmaceutical
Leadership Forum (PPLF) 2021
Sie SPTK Agustus – November 2021, Online 5 Musyawarah Mahasiswa
(MUSMA) LM FMIPA 2021
Sie 3D 14 November 2021, FMIPA 6 LKMM-TD FMIPA 2021 Sie Mentor Oktober – November
2021, Online 7 Desa Binaan 2022 Koordinator Sie SPTK 12 – 13 Maret 2022,
Desa Pupuan 8 Patient Counseling Event
(PCE) 2022
Koordinator Sie SPTK 23-24 April 2022, FMIPA 9 Pemilihan Jegeg Bagus
FMIPA 2022
Wakil Ketua Panitia 25 Juli 2022, FMIPA 10 National Avicena Competition
(NAC) 2022
Koordinator Sie SPTK 17 September 2022, FMIPA 11 Preliminary Pharmaceutical
Leadership Forum (PPLF) 2022
Wakil Ketua Panitia September - Oktober 2022, FMIPA
12 Rapat Kerja Wilayah Ismafarsi Batara Jatim 2023
Koordinator Sie Sarana dan Prasarana
Februari 2023, Universitas Udayana C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-RE.
Denpasar, 20 Februari 2023 Ketua Tim,
(I Nyoman Mahesa Praba Adhyaksa) NIM. 2008551033
Lampiran 1. Lanjutan II. Anggota 1 Pelaksana A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Putu Ayu Karunia Silawarti
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Farmasi
4 NIM 2008551033
5 Tempat dan Tanggal Lahir Denpasar, 22 Januari 2002 6 Alamat E-mail [email protected] 7 Nomor Telepon/HP 0895325721627
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat 1 Inovasi Sains (INVASI) 2021 Sie Lomba April - Oktober 2021,
Online 2 Go Green FMIPA 2021 Sie Acara 19 September 2021,
FMIPA 3 Preliminary Pharmaceutical
Leadership Forum (PPLF) 2021
Sie Acara Agustus – November 2021, Online 4 Farmasi Peduli 2021 Sie Kesekhum
(Kesekretariatan &
Humas)
3 Oktober 2021, Panti Asuhan
5 FMIPA Dies Natalis Udayana 2021
Sie Manajer Agustus – Oktober 2021, Udayana 6 Musyawarah Mahasiswa
(MUSMA) LM FMIPA 2021
Sie Acara 14 November 2021, FMIPA 7 LKMM-TD FMIPA 2021 Sie Mentor Oktober – November
2021, Online 8 Patient Counseling Event
(PCE) 2022
Ketua Panitia 23-24 April 2022, FMIPA 9 Pemilihan Jegeg Bagus
FMIPA 2022
Wakil Koordinator Sie Acara
25 Juli 2022, FMIPA 10 National Avicena
Competition (NAC) 2022
Sie Acara 17 September 2022, FMIPA C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-RE.
Denpasar, 20 Februari 2023 Anggota Tim,
(Putu Ayu Karunia Silawarti) NIM. 2008551033
III. Anggota 2 Pelaksana A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap I Made Ferdio Amarta Putra 2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Farmasi
4 NIM 2108551043
5 Tempat dan Tanggal Lahir Denpasar, 18 Maret 2004 6 Alamat E-mail [email protected] 7 Nomor Telepon/HP 08563740309
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat 1 Student Day Universitas
Udayana
Peserta 12 – 13 Agustus 2021, Daring via Cisco Webex
Meeting 2 Student Day Fakultas
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Peserta 20 Agustus 2021, Daring via Cisco Webex Meeting 3 FMBPI 2021 (Festival
Mahasiswa Baru & Pelajar Indonesia 2021)
Peserta 28 Agustus 2021, Daring via Aplikasi Sejuta Cita 4 Preliminary Pharmaceutical
Leadership Forum 2021
Peserta 18 Agustus 2021, Daring via Aplikasi Cisco Webex Meeting 5 Regional Pharmaceutical
Leadership Forum 2021
Peserta 12 November 2021, Daring via Aplikasi Zoom 6 Kongres Akbar Bali 2021 Panitia 4 Desember 2021, Daring via Aplikasi Google Meet 7 Latihan Kepemimpinan
Manajemen Mahasiswa Tingkat Dasar 2021 (LKMM-TD 2021)
Peserta 31 Oktober 2021, Daring via Aplikasi Google Meet
8 Latihan Kepemimpinan Manajemen Mahasiswa Tingkat Lanjut (LKMM-TL 2021)
Peserta 19 Desember 2021, Ruang Nusantara Agrokompleks
Universitas Udayana 9 Udayana Clean Up Day Undangan 22 Mei 2022, Pantai
2022 Mertasari, Desa Sanur Kauh
10 Desa Binaan Farmasi Universitas Udayana 2022
Anggota Sie PDD 13 Maret 2022, Desa Pupuan, Tabanan 11 National Avicena
Competition 2022
Anggota Sie PDD 17 September 2022, Daring via Cisco Webex
Meetings C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-RE.
Denpasar, 20 Februari 2023 Anggota Tim,
(I Made Ferdio Amarta Putra) NIM. 2108551043
Lampiran 1. Lanjutan
IV. Biodata Dosen Pendamping A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Ni Putu Linda Laksmiani, S.Farm., M.Sc.,Apt
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Farmasi
4 NIP/NIDN 198509012008122003/0001098502 5 Tempat dan Tanggal Lahir Tabanan, 1 September 1985
6 Alamat E-mail [email protected] 7 Nomor Telepon/HP 081337672309
B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus
1 Sarjana (S1) Farmasi Universitas Gadjah Mada
2007 2 Magister (S2) Farmasi Universitas Gadjah
Mada
2013
3 Doktor (S3) - - -
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1 Metode Pemisahan Wajib 2
2 Praktikum Metode Pemisahan Wajib 1
3 Kimia Analisis Wajib 3
4 Praktikum Kimia Analisis Wajib 1
5 Analisis Farmasi 1 Wajib 2
6 Praktikum Analisis Farmasi 1 Wajib 1
7 Analisis Farmasi 2 Wajib 2
8 Praktikum Analisis Farmasi 2 Wajib 1
9 Kimia Medisinal Wajib 2
10 Pengembangan Metode Analisis Pilihan 2
11 Analisis Obat dan Makanan Pilihan 2
12 Praktikum Analisis Obat dan Makanan Pilihan 1 13 Analisis Toksikologi Forensik dan Klinik Pilihan 2 14 Praktikum Analisis Toksikologi Forensik
dan Klinik
Pilihan 1
15 Stabilitas Obat Pilihan 2
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1 Potensi dan Molecular Target dari Fraksi Etil Asetat Kayu Secang (Caesalpinia sappan L.) sebagai Antikanker secara Invitro dan Insilico
PNBP Unud 2016
2 Uji Antiproliferatif Ekstrak Etanolik Sambiloto (Andrographis paniculata Ness.) sebagai Antikanker Kolon secara Invitro dan Insilico
PNBP Unud 2017
3 Uji Antiproliferatif Ekstrak Metanolik Biji Alpukat (Persea americana MILL.) Sebagai Agen AntiKanker Kolon secara in Silico dan in Vitro
PNBP Unud 2017
4 Aktivitas Sitotoksik Fraksi Etil Asetat Kayu Secang (Caesalpinia sappan L.) sebagai Antikanker Serviks secara Invitro dan Insilico
PNBP Unud 2018
5 Potensi Ekstrak Etanol Kulit Buah Manggis (Garrcinia mangostana) Sebagai Agen Peningkat Sensitivitas Kemoterapi Doxorubicin Pada Kanker Payudara Secara in Silico dan in Vitro
PNBP Unud 2018
6 Pengembangan baru produk kosmetik “face and body mist antiacne” kombinasi dari minyak cengkeh (syzygium aromaticum) dan ekstrak etanol secang (caesalpinia sappan l.)
Dikti 2018
7 Aktivitas chemosensitizer fraksi etil asetat kayu secang (Caesalpinia sappan L.) kombinasi dengan 5-fluorourasil pada kanker kolon secara invitro dan insilico
Hibah Unggulan PS 2019
8 Pengembangan baru produk kosmetik “face and body mist antiacne” kombinasi dari minyak cengkeh (syzygium aromaticum) dan ekstrak etanol secang (caesalpinia sappan L.)
Dikti 2019
9 Pengembangan produk “Natural Sunscreen Nano Spray Gel”Kombinasi dari Fraksi Kayu Manis (Cinnamomum burmani Nees.), Fraksi Daun The (Camellia sinensis) dan Fraksi Secang (Caesalpinia sappan L.)
Inovasi Udayana 2019
10 Pengembangan Produk Inovasi SK-T Sunscreen Nano Gel Sebagai Produk Tabir Surya Free Paraben Dari Bahan Alam Dengan SPF30++
CPPU 2020
11 Pengembangan Produk Inovasi Sappanwood Nanoemulgel Moisturizer Sebagai Produk Antiaging Alami Melalui Penghambatan Ekspresi MMP1 dan Peningkatan Jumlah Kolagen
CPPU 2021
12 Produk Inovasi Refreshing Sappanwood Mist Antiacne Menuju Komersialisasi
CPPU 2022
Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun 1 IbPE Produk Spa Natural di Badung Bali Tahun
1
DIKTI 2017
2 IbPE Produk Spa Natural di Badung Bali Tahun 2
DIKTI 2018
3 Pelatihan Pembuatan Lulur Dari Rumput Laut Dan Garam Pada Ibu-Ibu Pkk Di Desa Kutuh Badung Selatan
PNBP 2018
4 IbPE Produk Spa Natural di Badung-Bali IbPE Dikti 2019 5 Peningkatan Pemberdayaan Ekonomi Wanita
Melalui Inovasi Facemist dan Masker Wajah dengan Bahan Herbal Alami Kayu Secang (Caesalpinia sappan L.) di Desa Apuan Kecamatan Susut Kabupaten Bangli
PUMA 2022
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-RE.
Denpasar, 20 Februari 2023 Dosen Pendamping,
(Ni Putu Linda Laksmiani, S.Farm., M.Sc.,Apt) NIP. 198509012008122003
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan (Rp)
Total (Rp) 1 Belanja Bahan
Pacar Air 5 kg 11.000 55.000
Media sel MCF-7 1 set 1.000.000 1.000.000
MTT 1 set 300.000 300.000
Etanol 95% p.a 5 botol 125.000 725.000
Penisillin-Streptomisin 1 set 80.000 80.000
Avicel PH 102 1 kg 300.000 300.000
Aerosil 1 kg 160.000 160.000
Kitosan 250 g 250.000 250.000
TriPolyPhosphate (TPP) 1 kg 30.000 30.000
PBS (Phosphate Buffered saline)
2 botol 250.000 500.000
Isopropanol p.a 1 botol 470.000 470.000
Aluminium foil 1 rol 30.000 30.000
Kertas Saring Whatman No.41
1 box 200.000 200.000
Sensi® Mask 3 pak 50.000 150.000
Sensi® Glove ukuran Medium
3 pak 30.000 90.000
Nice® tissue 1000 gr 1 pak 30.000 30.000
Well plate 96 1 set 180.000 180.000
Install Aplikasi Docking
Molecular 1 set 500.000 500.000
SUB TOTAL 5.250.000
2 Belanja Sewa (maks. 15%)
Sewa Alat Lab 5 set 260.000 1.300.000
SUB TOTAL 1.300.000 3 Perjalanan Lokal
Bahan Bakar 5 orang 300.000 1.500.000
Pengiriman Barang 10 Paket 50.000 500.000
SUB TOTAL 2.000.000
4 Lain-Lain
Kuota Internet 4 bulan 50.000 200.000
SUB TOTAL 200.000
GRAND TOTAL 8.750.000
GRAND TOTAL (Delapan Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas No Nama/NIM Program
Studi
Bidang Ilmu
Alokasi Waktu (jam/minggu)
Uraian Tugas
1 I Nyoman Mahesa Praba Adhyaksa/
2008551057
Farmasi Kesehatan 15 jam/minggu Penyusunan proposal, Validasi metode docking molecular, Docking senyawa uji scopoletin.
2 Putu Ayu Karunia Silawarti/
2008551033
Farmasi Kesehatan 15 jam/minggu Preparasi protein, optimasi senyawa uji scopoletin 3D
menggunakan program HyperChem 8, Uji Aktivitas secara in vitro.
3 I Made Ferdio Amarta Putra/
2108551043
Farmasi Kesehatan 15 jam/minggu Formulasi nanopartikel kitosan, analisis data dan penarikan kesimpulan.
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS UDAYANA
Jalan Kampus Bukit Jimbaran, Bali 80364
Telp: (0361) 701954, 701812, 703138 Fax. (0361) 701907, 702422 Laman: www.unud.ac.id
SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : I Nyoman Mahesa Praba Adhyaksa
Nomor Induk Mahasiswa : 2008551057
Program Studi : Farmasi
Nama Dosen Pendamping : Ni Putu Linda Laksmiani, S.Farm., M.Sc.,Apt Perguruan Tinggi : Universitas Udayana
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-RE saya dengan judul “Studi Molekuler Scopoletin Daun Pacar Air (Impatiens Balsamina L.) terhadap Sel Kanker Payudara MCF-7 Secara In Silico dan In Vitro” yang diusulkan untuk tahun anggaran 2023 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Denpasar, 20 Februari 2023 Yang menyatakan,
(I Nyoman Mahesa Praba Adhyaksa) NIM. 2008551057
Lampiran 5. Surat Pengajuan Konversi SKS
SURAT PERSETUJUAN KONVERSI KEGIATAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Ni Putu Linda Laksmiani, S.Farm., M.Sc.,Apt
NIP : 198509012008122003
NIDN : 0001098502
Golongan/Pangkat : IV4/Pembina Jabatan fungsional : Lektor Kepala
Selaku dosen pembimbing akademik dari mahasiswa yang mengajukan kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa (PKM), atas nama:
Nama Mahasiswa : I Nyoman Mahesa Praba Adhyaksa
NIM : 2008551057
Skema PKM : PKM-RE
Judul PKM : Studi Molekuler Scopoletin Daun Pacar Air (Impatiens Balsamina L.) terhadap Sel Kanker Payudara MCF-7 Secara In Silico dan In Vitro
Jabatan : Ketua/Anggota*
Menyatakan menyetujui untuk menyetarakan kegiatan PKM yang dilaksanakan oleh mahasiswa ke dalam mata kuliah yang sesuai jika proposal PKM lolos dan didanai, sesuai syarat dan kebijakan yang berlaku di Universitas Udayana.
Demikian surat persetujuan ini saya sampaikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Denpasar, 20 Februari 2023
Ni Putu Linda Laksmiani, S.Farm., M.Sc.,Apt NIDN. 0001098502
