BORANG REKOD RAPID ASSESSMENT VISUAL ACUITY CHART (RAVAC)
Tarikh: Jenis RAVAC - Single line 6/9
Jenis RAVAC Single line 6/12 Nama:
Umur: Jantina: Bangsa:
sila rekod hasil pemeriksaan ke dalam iadual vang disediakan:
MATA KANAN MATA KIRI
HASIL PEMERIKSAAN
KEPUTUSAN ( sila tandakan /) LULUS
GAGAL
Jika GAGAL, sila rujuk ke klinik mata yang terdekat untuk pemeriksaan mata lanjutan.
PEMERIKSAAN JURURAWAT
Pelajar sihat/ tidak sihat. Tiada aduan/ c/o ………..
Suhu badan:………. "C
Pemeriksaan fizikal : memuaskan/ kurang memuaskan Tiada /Ada parut BCG
'BMI: Normal / Susut / Susut teruk / BBB / Obesiti Ujian Mata : Normal / Tidak Normal
Rujukan / Rawatan
PEMERIKSAAN DOKTOR O/E: Pink/ Pallor
Lungs: Clear/ ………
CVS : DRNM / Murmur
P / A : SNT / Liver……….. Spleen……….
Thyroid : Not Enlarged/ Enlarged Spine : Normal / Abnormal
Testes : Descended I Undescended
