BSP-CRF TERBARU 2024 UNTUK APOTEK

(1)

(2)

JL. A. Yani KM. 19 RT.11 RW.03 Banjarbaru

No Telp : (0511) 3274205 No Fax : (0511) 3274207

www.binasanprima.com

====================================================================

SPESIMEN

STEMPEL DAN TANDA TANGAN

Nama Pelanggan Kode Pelanggan

STAMPEL Tanda Tangan

Apoteker Penanggungjawab

Nama : No. SIPA : No HP :

Tanda Tangan

Asisten Apoteker / APING

Nama:

No. SIKTTK : No HP :

Nama : No. SIKTTK :

No HP :

(3)

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker :

Jabatan : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB No. SIPA/SIKA :

Berlaku s/d :

Menyatakan dalam hal saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Apoteker Penanggung Jawab dalam menerima

PSIKOTROPIKA, OMPF & OOT

, maka demi kelancaran penerimaan

PSIKOTROPIKA, OMPF & OOT

di ……… saya mendelegasikan pelaksanaan tugas penerimaan tersebut kepada :

Nama : ……….

Jabatan : Asisten Apoteker /Aping No. SIPA/ SIKTTK : ……….

Berlaku s/d :

……….

Nama : ……….

Jabatan : Asisten Apoteker / Aping No. SIPA/ SIKTTK : ……….

Berlaku s/d :

……….

Nama : ……….

Berlaku s/d :

……….

Nama : ……….

Berlaku s/d :

……….

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya.

, 20

Penerima delegasi, Yang mendelegasikan tugas,

(………..…) (…………..……) ……….

Materai Rp. 6000

(.……..………...) (……..……..…...)

(4)

FORMULIR KUALIFIKASI PELANGGAN PT. BINA SAN PRIMA

Nama Sarana :

Alamat :

Nama PSA :

Nama APA :

NO SIA :

Masa Berlaku SIA :

NO SIPA :

Masa Berlaku SIPA :

Jam praktek APA :

Waktu buka apotek (hari dan

jam) :

A. Lokasi dan lingkungan outlet?

□ Pemukiman/perumahan □ Sekolah □ Tengah kota

□ Pasar □ Pertokoan □ Sarana publik lainnya, sebutkan………

B. Sarana Kesehatan di sekitar apotek?

□ Apotek □ Rumah sakit

□ Puskesmas □ Klinik

C. Dokter yang praktek/ kerjasama dengan outlet?

NO Nama Dokter Umum/ spesialis Jam praktek

(hari dan jam) (+/-) jumlah resep

yang masuk/ hari (+/-) harga per resep

*) bila tdk ada kosongkan

D. Dokter lain yang praktek di sekitar apotek

NO Nama Dokter Umum/ spesialis Jam praktek

(hari dan jam) (+/-) jumlah resep

yang masuk/ hari (+/-) harga per resep

*) bila tdk ada kosongkan

E. Rata-rata Jumlah resep yang diterima apotek per hari (di luar dokter yang sudah disebutkan di atas) ?

F. Rata rata jumlah kunjungan pasien yang membeli dan menebus resep di apotek/hari?

(5)

F. Keterangan tambahan

….………, ……….

Pemilik sarana apotek Apoteker Penanggungjawab

(.……….) (.……….)

(6)

SURAT PERNIYATAAN

Untuk tncngtrlrtttltri l<csallhnn dahm pcnrbuutrn Irlktur lr*jak standar

_yang

diterbitknn olch Pl' Ilin' snn Primn Lgilqi.i;il.;;y*ng d*pnt mcngnkibntkrn

kcrugian bngi pcr:rnggan maupun irr Binn srlr rlri,,o, maka kafri scragai

Pelanggan

PT llina san Frima

menyatakan i<Ientitas

kami

sebagi

bcrikut:

I

l

,,t,l

l

NPWP

:

Alamat

:

Cap & Tanda

Tangan

Di Fkt Pjk, diberi

kode 02

TID

_PW

kai Faktur

Nama perusahaan NPWP

AIamat

: xx.xxx.xxx.x,xxx.xxx

Cap

& Tanda

Tangan

Pakai Fkt Pjk

Sederhana

Tidnk bolch Retur

Demikian data yang dapat kami sampaikan, _atasperhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Horr4at K4mi,

NPWP

:

Alamat

:

Cap &

Tanda

Tangan

Dif'kt Pjlq NppKp-nya Diisi nomor I\PWp

NPWP

:

Alamat

:

Cap

& Tanda Tangan

Di trkt l,jk, NppKp-nyn

Dibcri

tnnda

strip (-)

^:.