KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM DEPARTEMEN MATEMATIKA
Jl. Veteran, Malang 65145, Jawa Timur, Indonesia, Telp-fax: +62-341-571142 http://matematika.ub.ac.id , e-mail: [email protected]
FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR PKL
Nama : ……….
NIM : ……….
Program Studi : ……….
Periode Kegiatan : ……….
Instansi/Perusahaan : ……….
Alamat : ……….
Judul Laporan Kegiatan : ……….
Menyetujui, Malang, ……….
Dosen Pembimbing Mahasiswa
Nama Nama
NIP NIM
Catatan:
Formulir diserahkan ke Staf Akademik Departemen Matematika dengan melampirkan:
1. B-1 : Logbook
2. B-2 : Penilaian Pembimbing Lapang 3. B-3 : Sertifikat
4. B-4 : Laporan PKL
5. B-5 : Penilaian Dosen Pembimbing
