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Reseña sobre conceptos actuales
Cambio de clavo en fracturas no consolidadas
Por Mark R. Brinker, MD y Daniel P. O’Connor, PhD
Investigación realizada en el Fondren Orthopedic Group, Texas Orthopedic Hospital, Houston, Texas
¾ El cambio de clavo es el procedimiento más apropiado para tratar una seudoartrosis sin pérdida ósea sustancial.
¾ No hay consenso claro respecto del cambio de clavo en presencia de infección purulenta activa.
¾ El nuevo clavo intramedular debe tener un diámetro por lo menos 1 mm mayor que el que se extrae, y se ha recomendado que fuera hasta 4 mm más grande cuando el clavo original fuera menor al tamaño requerido. El fresado del conducto debe proseguir hasta que se observe tejido óseo en la hélice de la fresa.
¾ El cambio de clavo es una excelente opción para tratar seudoartrosis asépticas de fracturas no conminutas de la diáfisis femoral, con tasas de consolidación comunicadas que varían del 72% al 100%. Sobre la base de la bibliografía existente, aún no se puede recomendar el cambio de clavo para tratar seudoartrosis femorales distales.
¾ El cambio de clavo es una excelente opción para tratar seudoartrosis asépticas de fracturas no conminutas de la diáfisis tibial, con tasas de consolidación comunicadas que varían del 76% al 96%.
¾ Sobre la base de la bibliografía existente, no suele indicarse el cambio de clavo en casos de seudoartrosis humeral.
Perspectiva histórica
Las primeras descricpiones de enclavado intramedular para el tratamiento de la consolidación diferida y seudoartrosis de fracturas rara vez distinguían entre pacientes sometidos a cambio de clavo y aquellos sometidos a estabilización con clavo después del fracaso de otro método de tratamiento, tal como fijación con placas1-9. La mayoría de estos estudios demostró altas tasas de consolidación ósea, aunque fueran de carácter heterogéneo y rara vez analizaran los detalles precisos del procedimiento de enclavado, como el diámetro del clavo y la técnica de fresado.
En 1972, Olerud y Karlström comunicaron el cambio de un clavo intramedular por otro de mayor
diámetro para tratar una seudoartrosis de la tibia10. El paciente tratado con este procedimiento pertenecía a una serie de quince casos sometidos a “enclavado intramedular secundario” debido a seudoartrosis o fracaso del material de osteosíntesis después de la fijación con placas de una fractura tibial10. Esta fractura tratada con cambio de clavo no mostró consolidación ósea a los siete meses después del procedimiento de enclavado intramedular secundario. Al año siguiente, Christensen comunicó cambio de clavo en nueve pacientes que formaban parte de una serie de treinta y cinco tratados con enclavado intramedular de una seudoartrosis femoral o tibial1. La tasa de consolidación comunicada en toda la serie fue del 100%. Oh y otros comunicaron una serie de quince casos de seudoartrosis femoral en la que doce fueron tratados con cambio de clavo a cielo cerrado; dos pacientes presentaban infección activa en el momento del cambio de clavo4. Todos los pacientes evolucionaron a la consolidación ósea.
A diferencia de estos resultados en el miembro inferior, Christensen comunicó más adelante cinco casos de cambio de clavo en una serie de trece pacientes que presentaban seudoartrosis humeral; sólo dos de ellos presentaron consolidación ósea después de este procedimiento2.
Durante toda la década de 1980 y principios de la de 1990, varios autores comunicaron otros ejemplos de cambio del clavo para tratar la seudoartrosis dentro de series más grandes de pacientes sometidos a enclavado intramedular después del fracaso de otros métodos de tratamiento5-7,11,12. Habitualmente, las descripciones de los casos no distinguían los tratados con cambio de clavo de aquellos sometidos a enclavado intramedular después del fracaso de otros métodos, aunque el cambio del clavo parecía ser un tratamiento eficaz para tratar las seudoartrosis del miembro inferior en estos informes. Clancey y otros comunicaron una tasa de consolidación ósea del 96% después del enclavado intramedular de cuarenta y ocho casos de seudoartrosis tibial, incluidos dos que fueron tratados con cambio del clavo11. Harper comunicó que dieciséis pacientes que presentaban seudoartrosis femoral demostraron consolidación ósea después del enclavado intramedular12. Ocho pacientes de la serie habían sido sometidos a cambio de clavo (cinco con injerto óseo autógeno a cielo abierto concomitante);
seis de los ocho presentaron consolidación ósea y otro paciente más mostró consolidación ósea después de un segundo cambio por un clavo de mayor diámetro. Webb y otros publicaron los resultados del enclavado intramedular de seudoartrosis femorales en 105 pacientes, cuarenta y nueve de los cuales habían sido tratados anteriormente con enclavado intramedular de la fractura7. La tasa global de consolidación ósea después de dicho procedimiento fue del 96% en toda la serie, pero no se dieron detalles específicos sobre los cuarenta y nueve casos tratados con cambio de clavo. Klemm comunicó una serie de treinta y seis pacientes en quienes se había tratado una seudoartrosis femoral o tibial infectada con cambio de clavo, drenaje por aspiración e irrigación continua y antibioticoterapia6. Los dieciséis casos de seudoartrosis femoral infectada consolidaron, así como diecinueve de veinte casos de seudoartrosis tibial. En una serie de sesenta y seis casos de seudoartrosis de miembro inferior, Kempf y otros observaron que cuatro de seis casos de seudoartrosis femoral y diecinueve de veintiún casos de seudoartrosis tibial consolidaron después del cambio de clavo5.
Métodos actuales de cambio de clavo
El cambio de clavo para tratar una fractura de huesos largos no consolidada consiste en extraer el clavo intramedular presente, fresar el conducto medular y colocar un clavo intramedular de diámetro más grande que el del clavo extraído13-15.
Efectos del cambio de clavo
El cambio de clavo causa efectos biológicos y mecánicos que promueven la consolidación ósea. Los efectos biológicos son producto del fresado del conducto medular y los efectos mecánicos se originan a raíz del empleo de un clavo intramedular de mayor diámetro.
Efectos biológicos
El fresado del conducto medular aumenta el flujo sanguíneo perióstico y estimula la neoformación ósea perióstica16. Una gran porción de la corteza pierde perfusión inmediatamente después del fresado, dado que se destruye la circulación endóstica y la médula ósea bloquea los canales intercorticales16-18. El flujo sanguíneo perióstico aumenta en respuesta a estos efectos para mantener la circulación en el lecho cortical19,20, y se normaliza o alcanza niveles supranormales al término de días después del fresado medular16,20-22. El periostio reacciona ante el flujo sanguíneo en aumento formando hueso nuevo16, que, a su vez, ayuda a consolidar la seudoartrosis (Figs. de 1-A a 1-D).
Varios autores indicaron que los productos empleados en el fresado, que contienen osteoblastos y células madre multipotentes23-25, sirven de injerto óseo local que estimula la consolidación medular en el lugar de la seudoartrosis15,26-28. En un estudio de Frolke y otros sobre un modelo ovino cadavérico quedó demostrado que había extrusión de una cantidad sustancial de restos del fresado a través de un sitio de osteotomía femoral durante el fresado del conducto medular29. Por el contrario, Furlong y otros comunicaron veinticinco pacientes que presentaban seudoartrosis femoral aséptica y afirmaron que, en su opinión, no hay probabilidades de que los productos empleados en el fresado intramedular atraviesen el tejido fibroso en el lugar de la seudoartrosis para servir de injerto óseo en la región perióstica; sin embargo, no midieron directamente los productos del fresado extruidos30. En la actualidad, no hay consenso en la bibliografía respecto de si estos productos actúan como injerto óseo local en casos de seudoartrosis.
Otros posibles mecanismos mediante los cuales el fresado estimula la consolidación en un lugar de seudoartrosis son activación de factores de crecimiento31, inducción de una respuesta inflamatoria31-33 y atenuación de la reactividad del sistema inmunológico32.
Efectos mecánicos
Un clavo con un diámetro más grande que el clavo intramedular extraído brinda mayor rigidez y resistencia a la incurvación que el clavo original27,34,35. El fresado también ensancha y alarga la porción ístmica del conduco medular. Esto aumenta la superficie de contacto cortical del clavo, lo que mejora la estabilidad mecánica.
Asimismo, se puede mejorar la estabilidad mecánica aumentando la longitud del clavo cuando el clavo original sea demasiado corto en uno de los fragmentos, aumentando la cantidad de tornillos autobloqueantes o bien usando un clavo que permita colocar tornillos autobloqueantes que no sean estrictamente paralelos entre sí.
Indicaciones para el cambio de clavo
La principal indicación para cambiar el clavo es una seudoartrosis de un hueso largo del miembro inferior después de un enclavado intramedular previo14,36. El dolor y la discapacidad representan los motivos principales de consulta, aunque, en ocasiones, un paciente que presente una seudoartrosis evidente en las radiografías no referirá síntomas. En estos casos, la decisión de practicar el cambio del enclavado o no debe tomarse después de una consulta cuidadosa con el paciente y su familia. Si bien el cambio de clavo podría provocar dolor en un paciente por lo demás asintomático, si no se practica este procedimiento es posible que se deba extricar un clavo roto más adelante. Entre los factores que deben tenerse en cuenta se encuentran edad, estado de salud y nivel de actividad del paciente; tipo de seudoartrosis (por lo general, las seudoartrosis hipertróficas son más estables que las atróficas); presencia o ausencia de neuropatía y diámetro del clavo in situ.
El cambio de clavo ha demostrado ser exitoso para tratar seudoartrosis tanto atróficas como hipertróficas37. El cambio del clavo de una seudoartrosis atrófica posiblemente estimule una respuesta de consolidación y aumente la estabilidad mecánica, mientras que el de una seudoartrosis hipertrófica aumenta la estabilidad mecánica, que es el requisito principal para alcanzar la consolidación ósea.
Cuando aún así la seudoartrosis persiste, el cirujano tratante enfrenta la difícil decisión de practicar un segundo cambio de clavo o no. En nuestra opinión, se debe practicar un segundo cambio de clavo del fémur o la tibia sólo en pacientes que hayan demostrado evolución clínica o radiográfica, o ambas, después del procedimiento más reciente de cambio de clavo.
Se han publicado varios informes sobre casos tratados con un segundo cambio de clavo. Kempf y otros practicaron un procedimiento de cambio de clavo en seis pacientes que presentaban una seudoartrosis femoral y veintiuno que presentaban una seudoartrosis tibial en una serie de sesenta y seis pacientes tratados con enclavado intramedular de una seudoartrosis femoral o tibial5. Cuatro de los seis fémures y diecinueve de las veintiuna tibias consolidaron después del cambio de clavo. Los dos fémures no consolidados lo hicieron después de un segundo cambio de clavo. Una de las tibias no consolidadas lo hizo después de un segundo cambio de clavo y la otra consolidó después de desbridamiento y fijación externa para tratar una infección que sobrevino después del cambio de clavo5.
Court-Brown y otros comunicaron que, de treinta y tres seudoartrosis asépticas de la diáfisis tibial, veintiuna consolidaron después de un procedimiento de cambio de clavo y cuatro más, después de un segundo cambio de clavo15. Las cuatro seudoartrosis en las que habían fracasado dos procedimientos de cambio de clavo requirieron injerto óseo para lograr la consolidación ósea.
En un estudio de Templeman y otros sobre veintisiete casos de seudoartrosis de la diáfisis tibial tratados
con cambio de clavo, veintitrés consolidaron después de un cambio de clavo y dos, después de un segundo procedimiento38. Las dos seudoartrosis restantes se vincularon con pérdida ósea que superaba el 30% del diámetro cortical. Estas seudoartrosis fueron tratadas con un cambio de clavo y consolidaron después de un procedimiento de injerto óseo posterior.
Hak y otros comunicaron veintitrés pacientes con seudoartrosis de la diáfisis femoral que fueron tratados con cambio de clavo39. De las cinco seudoartrosis que no consolidaron después del cambio de clavo, dos fueron sometidas a un segundo procedimiento y una de ellas consolidó.
Weresh y otros comunicaron una serie de diecinueve casos de seudoartrosis de la diáfisis femoral tratados con cambio de clavo, de los cuales consolidaron diez40. De las nueve seudoartrosis que no consolidaron, cuatro fueron tratadas con un segundo cambio de clavo e injerto óseo, y se observó consolidación en tres de esas cuatro.
Pihlajamaki y otros comunicaron dieciocho pacientes sometidos a cambio de clavo en una serie más grande de treinta y cinco pacientes que presentaban seudoartrosis de la diáfisis femoral37. De los dieciocho casos, catorce consolidaron después de un cambio de clavo. De los cuatro restantes, dos presentaron consolidación después de un segundo cambio de clavo y los otros dos, después de dinamizar el clavo intramedular.
Banaszkiewicz y otros estudiaron los resultados de dieciocho pacientes con un total de diecinueve casos de seudoartrosis femoral tratados con cambio de clavo41. Once seudoartrosis consolidaron después de un solo cambio de clavo. De las ocho seudoartrosis restantes, cuatro fueron sometidas a un segundo cambio de clavo y las cuatro consolidaron (una requirió dinamización del segundo clavo intramedular).
No todas las seudoartrosis de huesos largos del miembro inferior en las que ha fracasado el enclavado intramedular son apropiadas para el cambio de clavo. Entre otras consideraciones importantes que participan en la decisión de practicar el cambio de clavo o no se encuentran contacto óseo, deformidad, infección y localización anatómica.
Cambio de clavo en presencia de pérdida ósea
El cambio de clavo es muy exitoso en el tratamiento de seudoartrosis después de fracturas cerradas o expuestas sin pérdida ósea sustancial14,15,38. Templeman y otros observaron que dos seudoartrosis tibiales que no habían consolidado después del cambio de clavo tenían pérdida ósea cortical superior al 30% del diámetro cortical38. Court-Brown y otros comunicaron que los únicos fracasos del cambio de clavo en treinta y tres casos de seudoartrosis tibial aséptica se observaron cuando faltaba >50% del diámetro cortical por una longitud >2 cm15. Los defectos corticales parciales pueden tratarse con cambio de clavo junto con técnica de injerto óseo intramedular a cielo cerrado, según describió Chapman42.
Las seudoartrosis después de fracturas conminutas no responderían al cambio de clavo de manera tan favorable como las seudoartrosis secundarias a fracturas transversales u oblicuas simples41,43. Por ejemplo, en una serie prospectiva de casos, Banaszkiewicz y otros comunicaron que once de diecinueve seudoartrosis femorales a raíz de una fractura conminuta requirieron intervención quirúrgica adicional para lograr consolidación ósea después del cambio de clavo41. De modo similar, en una serie retrospectiva de casos, Mercado y otros observaron que las seudoartrosis tibiales con conminución demandaban mayor tiempo hasta la consolidación después del cambio del enclavado43. Si bien la conminución de la fractura original no es una contraindicación absoluta del cambio de clavo, posiblemente disminuya la tasa de consolidación ósea y aumente el tiempo hasta la consolidación ósea.
Cambio de clavo en presencia de deformidad
Las razones más comunes de seudoartrosis de fracturas tratadas con un clavo intramedular son el empleo de un clavo de tamaño menor que el requerido, autobloqueo inadecuado, localización metafisaria o metadiafisaria de la fractura y fracaso del material de osteosíntesis. En el caso de una seudoartrosis laxa44,45 que puede ser reducida en forma manual, corresponde retirar el clavo previamente colocado, realinear el hueso largo (y mantenerlo reducido con un distractor femoral o un fijador externo transitorio) y, después, practicar el cambio de clavo. En el caso de una seudoartrosis hipertrófica rígida44,45 que no puede ser reducida en forma manual, se puede corregir la deformidad aguda con una osteotomía. Se debe realinear el hueso largo (y se lo debe mantener reducido con un distractor femoral o un fijador externo transitorio) y se debe practicar el cambio del enclavado.
No se ha recomendado cambio de clavo solo para tratar la seudoartrosis con un defecto segmentario o de casos en los que el hueso está acortado >1 cm26,36,46. Ha habido varios informes sobre pacientes en quienes se combinó el cambio de un clavo intramedular con injerto óseo a cielo abierto para el tratamiento de una
seudoartrosis femoral con un gran defecto óseo segmentario. Wu y otros comunicaron consolidación ósea exitosa y recuperación de la longitud femoral en treinta y nueve de cuarenta y un pacientes en quienes se había tratado una seudoartrosis de la diáfisis femoral con acortamiento de 1,5 a 4,5 cm mediante alargamiento agudo, injerto óseo a cielo abierto y cambio del clavo intramedular47. Posteriormente, Wu y Lee informaron que el tratamiento con un procedimiento de injerto óseo a cielo abierto y cambio del clavo indujo consolidación ósea con recuperación de la longitud femoral en diez de once pacientes que habían presentado una seudoartrosis femoral con acortamiento de 1,5 a 3,5 cm48.
Cambio de clavo en presencia de infección
No es posible hallar consenso en la bibliografía respecto del uso de cambio de clavo para tratar una seudoartrosis de huesos largos infectada y, hasta donde sabemos, no se ha llevado a cabo ningún estudio prospectivo aleatorizado sobre el tema.
Hak y otros observaron que una infección no supurada o latente detectada en cinco pacientes en el momento del cambio de clavo y tratada con antibióticos específicos para el microorganismo después del cambio de clavo no incidió en la tasa de consolidación ósea en su serie de veintitrés pacientes que presentaban seudoartrosis femoral39. De modo similar, un estudio de Richmond y otros de treinta y dos pacientes, de los cuales diez fueron sometidos a cambio de clavo, comunicó que los antecedentes de infección profunda (que se resolvió antes del procedimiento de cambio de clavo) de siete pacientes no ejerció ningún efecto sobre la tasa de consolidación después del cambio de clavo de la tibia49.
En un informe reciente de Petrisor y otros50, dieciocho de treinta y cinco seudoartrosis tibiales infectadas tratadas con un protocolo descrito por Court-Brown y otros51 cumplían con los criterios para el cambio de clavo.
De estos dieciocho casos de seudoartrosis, sólo siete consolidaron después del procedimiento de cambio de clavo;
los once que no consolidaron requirieron intervención quirúrgica adicional50.
Cuando un cirujano ortopédico decide tratar una seudoartrosis infectada con una serie planificada de procedimientos quirúrgicos, puede implantarse un clavo con polimetilmetacrilato impregnado de antibiótico para brindar rigidez muscular antiálgica interna transitoria y bañar la cavidad medular con un fármaco antimicrobiano local52-54. En la última etapa del tratamiento, se extrae el clavo impregnado de antibiótico y se implanta un clavo autobloqueante permanente.
Aspectos técnicos del cambio de clavo Clavos bloqueados en comparación con no bloqueados
Muchos autores han afirmado que los tornillos de bloqueo suelen ser innecesarios en el cambio de clavo15,36,38-40,43,46
. Estos autores han postulado que sólo es necesario bloquear el clavo intramedular cuando hay inestabilidad de la estructura o una seudoartrosis periarticular con un fragmento distal o proximal pequeño15,38,43. Algunos investigadores no han encontrado diferencias en las tasas de consolidación ni el tiempo hasta la consolidación entre pacientes tratados con un clavo estáticamente bloqueado o un clavo dinámicamente bloqueado46,55. Un informe señaló que el tiempo hasta la consolidación ósea era mayor en las fracturas tratadas con un clavo intramedular bloqueado estática o dinámicamente que en las tratadas con un clavo intramedular no bloqueado43.
Los clavos no bloqueados o dinámicamente bloqueados permiten compresión gradual en el lugar de la seudoartrosis durante el soporte de peso y pueden promover la consolidación ósea55. Puede lograrse la compresión axial gradual en el lugar de la seudoartrosis con un clavo estáticamente bloqueado si éste tiene orificios autobloqueantes ranurados39.
Puede lograrse la compresión aguda en el lugar de la seudoartrosis durante la cirugía por impactación inversa del clavo o el empleo de un distractor femoral39. Después de la compresión aguda, el clavo se puede bloquear estáticamente para aumentar la estabilidad, sobre todo en el plano horizontal39. Además, algunos de los clavos desarrollados de manera más reciente fueron diseñados para permitir que el cirujano aplique compresión aguda a través del lugar de lesión.
Clavos ranurados en comparación con clavos sólidos
Se desconocen la rigidez de incurvación y la rigidez de torsión óptimas para un clavo intramedular56. El aumento de la rigidez del clavo aumenta la estabilidad de la estructura clavo-hueso, pero si un clavo es demasiado rígido posiblemente aumente el riesgo de conminución en el momento de la introducción, aunque el conducto medular haya sido fresado hasta un diámetro 2 mm mayor que el del clavo56.
Los clavos intramedulares sólidos y canulados (ranurados) tienen rigidez y resistencia a la incurvación similares34,56. La rigidez de incurvación de ambos tipos de clavos aumenta proporcionalmente con la cuarta potencia de los radios interno y externo del clavo, mientras que la resistencia aumenta proporcionalmente con la tercera potencia del radio57-59. Por lo tanto, un clavo de diámetro más grande brinda mayor rigidez y resistencia a la incurvación58,60,61. Desde el punto de vista clínico, la disminución de la rigidez de incurvación atribuible a la ranura del clavo es pequeña y no causa una diferencia significativa respecto de la rigidez de incurvación de un clavo intramedular sólido del mismo tamaño58,60.
Por el contrario, la rigidez de torsión de un clavo sólido es mucho mayor que la de un clavo ranurado34,56,60. y aumenta proporcionalmente con la cuarta potencia de los radios interno y externo del clavo58. Por lo tanto, un clavo sólido de diámetro más grande tiene mayor rigidez de torsión. En cambio, la rigidez de torsión de un clavo intramedular ranurado no aumenta con el radio del clavo sino con su circunferencia y la tercera potencia del espesor de la pared del clavo58. Por ejemplo, el espesor de la pared de un clavo canulado de 10 mm con una ranura de 2 mm tendría que ser casi de 4 mm para que éste tuviera la misma rigidez de torsión aproximada que un clavo sólido de 10 mm del mismo material con una pared de 1,2 mm de espesor. Es difícil extraer alguna conclusión a partir de la bibliografía o efectuar alguna recomendación respecto de los beneficios relativos de los clavos ranurados o sólidos para el cambio de clavo de seudoartrosis de huesos largos.
Diámetro del clavo
La técnica apropiada de cambio de clavo consiste en implantar un clavo de mayor diámetro que el del clavo extraído. El clavo intramedular debe tener un diámetro por lo menos 1 mm mayor, pero el uso de un clavo cuyo diámetro sea de 2 a 4 mm mayor aumenta mucho la rigidez y la resistencia de la estructura62. La bibliografía contiene escasa información definitiva respecto del aumento óptimo del diámetro del clavo que debe utilizarse para el cambio de clavo. El cirujano debe guiarse por el criterio clínico basado en el diámetro del conducto medular, el grado de tamaño insuficiente del clavo previo, el espesor de la corteza, y otras características óseas y del paciente.
Fresado
La bibliografía también aporta escasa información definitiva acerca del grado óptimo de fresado que debe practicarse durante el cambio de clavo. Court-Brown y otros afirmaron: “Se emplean brocas sucesivamente más grandes, con aumentos de 0,5 mm por vez, para extraer el tejido fibroso endóstico hasta que se observe hueso en el extremo de la broca del taladro, generalmente cuando el diámetro supera en alrededor de 1 mm el del fresado original. Se requiere más fresado si el clavo original había tenido un diámetro inapropiadamente pequeño”15. Hemos recomendado un fresado que supere en 1-2 mm el diámetro del nuevo clavo que se va a introducir62, y además recomendamos el empleo de escariadores cortantes, con fresado gradual lento.
Injerto óseo
Las indicaciones de injerto óseo a cielo abierto durante el cambio de clavo siguen siendo poco claras y no es posible hallar consenso de opinión en la bibliografía. Hay varias opciones específicas cuando se utiliza injerto óseo junto con cambio de clavo. Éstas son (1) injerto óseo a cielo abierto, donde se coloca el material de injerto directamente en el lugar de la seudoartrosis a través de una incisión suprayacente; (2) injerto óseo posterolateral de la tibia; (3) injerto intramedular, donde el cirujano reintroduce los productos empleados en el fresado recogidos de la hélice de la fresa en el conducto medular hasta el nivel de la seudoartrosis mediante un tubo torácico; y (4) colocación de injerto óseo de cresta ilíaca autógena en el lugar de la lesión a través del conducto medular mediante un tubo torácico, según describió Chapman42.
Harper utilizó una técnica a cielo abierto de injerto óseo de cresta ilíaca autógena en cinco de ocho procedimientos de cambio de clavo en el fémur12, y Furlong y otros aplicaron una técnica similar para tratar doce de veinticinco casos de seudoartrosis femoral aséptica30, pero estos autores no brindaron indicaciones detalladas para el empleo de injerto óseo. Wu y Lee emplearon una técnica a cielo abierto de injerto óseo autógeno cuando practicaron alargamiento agudo y cambio del enclavado en una serie de seudoartrosis femorales63. Pihlajamaki y otros comunicaron injerto óseo a cielo abierto de cresta ilíaca autógena en tres de once pacientes sometidos a cambio de clavo por seudoartrosis femoral37. Afirmaron que la decisión de utilizar injerto óseo se basó en “la fractura y el patrón de consolidación alterado, así como en las preferencias personales del cirujano”. Weresh y otros comunicaron que cuatro de diecinueve pacientes recibieron injerto óseo en el momento del cambio de
clavo en el fémur, pero no señalaron las indicaciones para el uso de injerto óseo ni el tipo de injerto óseo practicado40. Court-Brown y otros, en su informe sobre treinta y tres casos de seudoartrosis tibial no infectada tratados con cambio de clavo, afirmaron que “la pérdida ósea de más de 2 cm y 50% de la circunferencia casi siempre requiere injerto óseo a cielo abierto”15. McKee y otros utilizaron injerto óseo de cresta ilíaca autógena en tres de diez pacientes sometidos a cambio de clavo para el tratamiento de seudoartrosis humeral y comentaron que el agregado de injerto óseo dependió del “criterio del cirujano asesor”64. Lin y otros comunicaron cambio de clavo con injerto óseo esponjoso en veintitrés pacientes que presentaban seudoartrosis humeral65. Estos autores afirmaron que agregaron injerto óseo esponjoso a la técnica de cambio de clavo humeral “debido al bajo potencial de consolidación de las seudoartrosis y la baja morbilidad del procedimiento de injerto óseo”65.
Resección parcial del peroné en el tratamiento de las seudoartrosis tibiales
Algunos autores han recomendado practicar de rutina resección parcial del peroné junto con el cambio de clavo en la tibia, pues consideran que el peroné indemne puede mantener en distracción a la tibia no consolidada43. Otros han observado que, por lo general, no se requiere resección parcial del peroné, a menos que sea necesaria para permitir la manipulación de una seudoartrosis mal reducida15,36,55. Dos informes demostraron que no hay diferencias en la tasa de consolidación entre pacientes tratados con resección parcial del peroné o sin ella43,55.
Resultados clínicos según la localización anatómica Fémur
Seudoartrosis no infectadas de la diáfisis femoral
El cambio de clavo sigue siendo una excelente opción terapéutica para tratar seudoartrosis asépticas, no conminutas, de la diáfisis femoral, después de un enclavado intramedular previo (Figs. de 2-A a 2- D)26,37,46. Se ha comunicado que las tasas de consolidación ósea después de un solo cambio de clavo de una seudoartrosis aséptica, no conminuta, de la diáfisis femoral varían del 72% (trece de dieciocho) al 100% (dieciséis de dieciséis) (Tabla I)26,30,37,39,46
. Un estudio prospectivo, aleatorizado, de Wu y Chen comparó dieciséis casos de cambio de clavo con diecinueve casos de injerto óseo autógeno a cielo abierto en pacientes que presentaban seudoartrosis aséptica de la diáfisis femoral con un clavo intramedular in situ26. Se observó consolidación ósea en todos los pacientes de ambos grupos. Los autores concluyeron que, si bien se puede lograr consolidación ósea con uno u otro método, el cambio de clavo es un procedimiento más simple que se relaciona con un tiempo más breve hasta la consolidación26. Más adelante, Wu y Chen comunicaron consolidación ósea exitosa en treinta y tres de treinta y seis pacientes tratados con cambio de clavo de una seudoartrosis aséptica, no conminuta, de la diáfisis femoral secundaria a una fractura cerrada46. Hak y otros comunicaron consolidación ósea exitosa sólo en trece de sus dieciocho pacientes tratados con un solo cambio de clavo por una seudoartrosis aséptica, no conminuta, de la diáfisis femoral39. Los cinco pacientes en quienes fracasó el cambio de clavo eran fumadores y presentaban una seudoartrosis atrófica39.
Dos informes recientes han cuestionado la eficacia del cambio de clavo en el tratamiento de seudoartrosis después del enclavado intramedular de fracturas conminutas de la diáfisis femoral40,41. Weresh y otros comunicaron que sólo diez de diecinueve casos de seudoartrosis de la diáfisis femoral, diagnosticadas después de enclavado intramedular con bloqueo de fracturas femorales conminutas, progresaron a consolidación ósea después del tratamiento con cambio de clavo40. De modo similar, Banaszkiewicz y otros comunicaron que sólo once de diecinueve casos de seudoartrosis femoral aséptica después de enclavado intramedular con bloqueo de alta energía de fracturas conminutas evolucionaron a consolidación ósea después del tratamiento con cambio de clavo solo41. Los autores de ambos artículos afirmaron que desde la introducción de los tornillos autobloqueantes y otros avances tecnológicos, el enclavado intramedular se está utilizando para tratar fracturas femorales más complejas. La conclusión de los autores fue que es más probable que estas fracturas más complejas no consoliden y que estas seudoartrosis posiblemente no sean apropiadas para el cambio de clavo.
No se ha establecido con claridad el beneficio de añadir injerto óseo al cambio de clavo en el tratamiento de las seudoartrosis femorales. En una serie de Furlong y otros, veintiuno de veintidós pacientes que presentaban una seudoartrosis femoral aséptica después de enclavado intramedular demostraron consolidación ósea después del cambio de clavo solo; los doce pacientes en quienes se había efectuado injerto óseo autógeno en el lugar de la seudoartrosis en el momento del cambio de clavo presentaron consolidación ósea después de ese procedimiento30. Pihlajamaki y otros comunicaron que catorce de dieciocho pacientes que presentaban una seudoartrosis aséptica de la parte media de la diáfisis femoral mostraron consolidación ósea después de un solo procedimiento de
cambio de clavo; los tres pacientes en los que se había practicado un injerto óseo autógeno presentaron consolidación ósea después de un solo procedimiento37. En cambio, Weresh y otros observaron que no se produjo consolidación ósea en tres de cuatro pacientes que habían sido sometidos a injerto óseo a cielo abierto en el momento del cambio de clavo40.
Seudoartrosis infectadas de la diáfisis femoral
También se ha recurrido a cambio de clavo en el tratamiento de seudoartrosis infectadas de la diáfisis femoral. En el estudio de Hak y otros, se detectó una infección latente por cultivo intraoperatorio en cinco de veintitrés casos de seudoartrosis femoral en el momento del cambio de clavo39. Los cinco pacientes presentaron consolidación ósea después del cambio de clavo y la administración posoperatoria de antibióticos específicos para el cultivo.
Seudoartrosis femorales distales
Koval y otros comunicaron una serie de dieciséis casos de seudoartrosis femorales distales tratados con fijación con clavos retrógrados66. Como ninguna de las fracturas había sido tratada inicialmente con un clavo, ninguno de estos procedimientos de fijación empleados para las seudoartrosis correspondió a un cambio de clavo. De las dieciséis seudoartrosis tratadas con enclavado, sólo consolidaron cuatro66. De las doce seudoartrosis restantes, cuatro fueron tratadas posteriormente sólo con cambio de clavo, pero ninguna de las cuatro consolidó después de ese procedimiento (Tabla I).
Tibia
Seudoartrosis tibiales proximales
Lang y otros practicaron cambio de clavo intramedular en nueve casos de seudoartrosis que había aparecido después de una fractura tibial proximal (Tabla I)67. Siete de los nueve pacientes presentaron finalmente consolidación ósea, aunque uno sólo lo hizo después de un procedimiento posterior de injerto óseo y dos de las seudoartrosis consolidaron con un acortamiento de 4,5 cm. Los autores recomendaron aplicar otros métodos de fijación en el tratamiento de las fracturas tibiales proximales, aunque el cambio de clavo pareció tener una buena tasa de eficacia en el tratamiento de seudoartrosis con pérdida ósea mínima.
Seudoartrosis de la diáfisis tibial
Se ha comunicado que el cambio de clavo de seudoartrosis no infectada de la diáfisis tibial tiene tasas de eficacia del 76% al 96% (Tabla I)15,36,38,43,55
. Court-Brown y otros comunicaron treinta y tres casos de seudoartrosis aséptica de la diáfisis tibial15. Doce de las quince seudoartrosis originadas a raíz de una fractura cerrada y trece de dieciocho producto de una fractura expuesta consolidaron después de un solo procedimiento de cambio de clavo.
Un estudio de Templeman et al. observó consolidación ósea en veintitrés de veintisiete pacientes con una seudoartrosis aséptica de la diáfisis tibial tratada con un único procedimiento de cambio del enclavado38. Dos pacientes requirieron un segundo cambio de clavo, dos pacientes con un defecto segmentario que comprometía
>30% de la circunferencia ósea requirieron injerto óseo a cielo abierto y tres pacientes presentaron una infección después del cambio de clavo. Dos de los pacientes que mostraron consolidación ósea presentaron una deformidad en varo, y uno, una deformidad en valgo después de un cambio de clavo.
Wu y otros comunicaron que veinticuatro de veinticinco seudoartrosis asépticas de la diáfisis tibial consolidaron después del cambio de clavo36. Mercado y otros señalaron que veintisiete de treinta y dos seudoartrosis asépticas de la diáfisis tibial consolidaron después de un solo cambio de clavo y que había una
“correlación significativa del tiempo hasta la consolidación con el tiempo entre la lesión inicial y el cambio de clavo, la configuración de la fractura y el tipo de fijación (es decir; estática, dinámica o no bloqueada) con p<0,05”43. El tiempo promedio hasta la consolidación ósea fue de treinta y seis semanas en los pacientes que habían sido sometidos a cambio de clavo dentro de los cuatro meses del enclavado intramedular inicial, pero sólo de diecinueve semanas en los casos de seudoartrosis tratados más de cuatro meses después del enclavado intramedular inicial. Las seudoartrosis de fracturas AO tipo A (no conminutas) consolidaron en un promedio de dieciséis semanas después del cambio de clavo, mientras que las seudoartrosis de fracturas AO tipo B o C (conminutas) consolidaron en un promedio de veinticuatro y veintiuna semanas, respectivamente, después del cambio de clavo. El tiempo promedio de consolidación fue de veintidós semanas para los casos de seudoartrosis tratados con un clavo bloqueado estática o dinámicamente y de diecinueve semanas para los tratados con un clavo no bloqueado.
Zelle y otros comunicaron que treinta y ocho de cuarenta pacientes que presentaban una seudoartrosis tibial aséptica demostraron consolidación ósea después del cambio de clavo55. Se practicó fresado e introducción de un clavo más grande en todos los casos y ningún paciente de esa serie recibió injerto óseo.
Seudoartrosis tibiales distales
Richmond y otros comunicaron que diez pacientes habían sido sometidos a cambio anterógrado decon bloqueo para tratar una seudoartrosis del cuarto distal de la tibia, pero los resultados de esos pacientes se comunicaron en combinación con los de otros treinta y dos que habían sido tratados con enclavado intramedular por seudoartrosis después de otros métodos de fijación interna (Tabla I)49. Las deformidades rotatorias y angulares se corrigieron en la etapa aguda utilizando un distractor femoral en el momento del cambio de clavo. La tasa global de consolidación después del enclavado intramedular fue del 91% en toda la serie, y un paciente logró la consolidación ósea después de la dinamización.
Artrodesis de tobillo
Pinzur comunicó los resultados de la artrodesis de tobillo con un clavo intramedular para tratar cinco seudoartrosis de fracturas por sobrecarga del segmento distal de la tibia en pacientes con diabetes mellitus de tipo I, que habían perdido la sensibilidad en el pie68. Tres pacientes fueron sometidos a cambio del clavo posterior después el fracaso de la fusión del tobillo. El tratamiento inicial de dos de estos tres pacientes había sido un clavo tibial anterógrado, y el del tercero había consistido en un clavo retrógrado para tratar la artrodesis del tobillo. Los tres pacientes presentaron consolidación ósea después del cambio de clavo(Tabla I).
Húmero
El cambio de clavo no ha dado buenos resultados después del fracaso de la fijación con clavo intramedular en fracturas de la diáfisis humeral (Tabla I).
Robinson y otros comunicaron que se alcanzó consolidación ósea después del cambio de clavo sólo en dos de cinco pacientes que integraban una serie más grande de treinta pacientes tratados con un clavo intramedular bloqueado por una fractura de la diáfisis humeral69.
McKee y otros comunicaron consolidación ósea sólo en cuatro de diez pacientes que habían sido sometidos a cambio de clavo con bloqueo después del fracaso de un enclavado intramedular con bloqueo en una fractura de la diáfisis humeral64. Tres de los diez pacientes también habían recibido injerto óseo a cielo abierto concomitante en el lugar de la seudoartrosis, y sólo dos de estas cuatro seudoartrosis consolidaron pese al empleo de injerto óseo. Esta escasa tasa de consolidación contrastó con una tasa de consolidación del 100% en nueve pacientes de la misma serie tratados mediante fijación con placas y tornillos e injerto óseo después del fracaso del enclavado intramedular con bloqueo. Los autores concluyeron que la alta tasa de fracaso del cambio deen el húmero se puede haber debido al grado relativamente grande de osteólisis y pérdida ósea humeral observados después del fracaso de los tornillos de bloqueo.
Flinkkilä y otros practicaron cambio de clavo a trece pacientes que presentaban seudoartrosis de la diáfisis humeral70. Sólo tres mostraron consolidación ósea tras un solo procedimiento de cambio de clavo. Los autores concluyeron que “el cambio de clavo determina una baja tasa de consolidación de la seudoartrosis después del enclavado IM de fracturas de la diáfisis humeral”70.
Lin y otros comunicaron que veintidós de veintitrés pacientes que presentaban seudoartrosis de la diáfisis humeral demostraron consolidación ósea después del cambio de un clavo intramedular bloqueado, aunque todos habían recibido aumento con injerto óseo autógeno y el 83% había sido sometido a cerclaje interfragmentario en el lugar de la seudoartrosis65. La conclusión de los autores fue que la compresión de los fragmentos de la seudoartrosis por el cerclaje complementario y el uso de injerto óseo determinaron su alta tasa de eficacia.
La seudoartrosis después del enclavado intramedular en el húmero plantea algunos problemas singulares65. En primer lugar, el adelgazamiento cortical por el denominado efecto de “limpiaparabrisas” y la pérdida ósea en el lugar de la seudoartrosis dificulta el fresado y puede inducir inestabilidad del clavo recién cambiado64. Es posible que el tratamiento inicial de la fractura por medios distintos del enclavado intramedular no cause tanta erosión cortical y pérdida ósea en el lugar de la seudoartrosis como un clavo intramedular bloqueado que fracasa64. En segundo lugar, las seudoartrosis humerales soportan fuerzas de rotación y distracción (gravedad), a diferencia de la fuerza compresiva del soporte de peso en las seudoartrosis del miembro inferior64.
El enclavado intramedular de las seudoartrosis humerales que se produjeron después otros tipos de
tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de la fractura inicial puede ser exitoso71, aunque otros han observado que, por lo general, se requiere injerto óseo a cielo abierto o aumento con otro tipo de fijación interna como cerclaje con alambre72,73. Estos procedimientos complementarios también serían necesarios para aumentar la tasa de consolidación cuando se recurre a cambio de clavo para tratar seudoartrosis humerales, en las que ha fracasado el enclavado intramedular65.
Revisión
En conclusión, el cambio de clavo es una excelente opción terapéutica para tratar seudoartrosis no conminutas, asépticas, de las diáfisis femoral y tibial. Sobre la base de la bibliografía existente, aún no se puede recomendar cambio de clavo para tratar seudoartrosis femorales distales, ni se lo suele indicar para tratar seudoartrosis humerales.
Mark R. Brinker, MD Daniel P. O’Connor, PhD
Fondren Orthopedic Group (M.R.B.) y Joe W. King Orthopedic Institute (D.P.O’C.), Texas Orthopedic Hospital, 7401 South Main Street, Houston, TX 77030-4509
doi:10.2106/JBJS.F.00742
Información: Los autores no recibieron subsidios ni fondos externos para apoyar su investigación ni para preparar este manuscrito. No recibieron pagos ni otros beneficios, ni un compromiso o acuerdo para brindar este tipo de beneficios de una entidad comercial. Ninguna entidad comercial pagó ni envió, ni acordó pagar o enviar, ningún beneficio a ningún fondo de investigación, fundación, institución educativa ni otra organización de caridad o sin fines de lucro al que los autores estén afiliados oasociados.
Referencias
1. Christensen NO. Kuntscher intramedullary reaming and nail fixation for non- union of fracture of the femur and the tibia. J Bone Joint Surg Br.
1973;55:312-8.
2. Christensen NO. Kuntscher intramedullary reaming and nail fixation for nonunion of the humerus. Clin Orthop Relat Res. 1976;116:222-5.
3. Christensen NO. Kuntscher intramedullary reaming and nail fixation for nonunion of the forearm. Clin Orthop Relat Res. 1976;116:215-21.
4. Oh I, Nahigian SH, Rascher JJ, Farrall JP. Closed intramedullary nailing for ununited femoral shaft fractures. Clin Orthop Relat Res.
1975;106:206-15.
5. Kempf I, Grosse A, Rigaut P. The treatment of noninfected pseudarthrosis of the femur and tibia with locked intramedullary nailing. Clin Orthop Relat Res. 1986;212:142-54.
6. Klemm KW. Treatment of infected pseudarthrosis of the femur and tibia with an interlocking nail. Clin Orthop Relat Res. 1986;212:174-81.
7. Webb LX, Winquist RA, Hansen ST. Intramedullary nailing and reaming for delayed union or nonunion of the femoral shaft. A report of 105 consecutive cases. Clin Orthop Relat Res. 1986;212:133-41.
8. Sledge SL, Johnson KD, Henley MB, Watson JT. Intramedullary nailing with reaming to treat non-union of the tibia. J Bone Joint Surg Am.
1989;71:1004-19.
9. Wu CC, Shih CH. Distal femoral nonunion treated with interlocking nailing. J Trauma. 1991;31:1659-62.
10. Olerud S, Karlström G. Secondary intramedullary nailing of tibial fractures. J Bone Joint Surg Am. 1972;54:1419-28.
11. Clancey GJ, Winquist RA, Hansen ST Jr. Nonunion of the tibia treated with Kuntscher intramedullary nailing. Clin Orthop Relat Res.
1982;167:191-6.
12. Harper MC. Ununited fractures of the femur stabilized with the fluted rod. Clin Orthop Relat Res. 1984;190:273-8.
13. Court-Brown CM, Christie J, McQueen MM. Closed intramedullary tibial nailing. Its use in closed and type I open fractures. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:605-11.
14. Court-Brown CM, McQueen MM, Quaba AA, Christie J. Locked intramedullary nailing of open tibial fractures. J Bone Joint Surg Br.
1991;73:959-64.
15. Court-Brown CM, Keating JF, Christie J, McQueen MM. Exchange intramedullary nailing. Its use in aseptic tibial nonunion. J Bone Joint Surg Br. 1995;77:407-11.
16. Danckwardt-Lilliestrom G. Reaming of the medullary cavity and its effect on diaphyseal bone. A fluorochromic, microangiographic and histologic study on the rabbit tibia and dog femur. Acta Orthop Scand Suppl. 1969;128:1-153.
17. Klein MP, Rahn BA, Frigg R, Kessler S, Perren SM. Reaming versus non-reaming in medullary nailing: interference with cortical circulation of the canine tibia. Arch Orthop Trauma Surg. 1990;109:314-6.
18. Grundnes O, Reikeras O. Acute effects of intramedullary reaming on bone blood flow in rats. Acta Orthop Scand. 1993;64:203-6.
19. Reichert IL, McCarthy ID, Hughes SP. The acute vascular response to intramedullary reaming. Microsphere estimation of blood flow in the intact ovine tibia. J Bone Joint Surg Br. 1995;77:490-3.
20. Whiteside LA, Ogata K, Lesker P, Reynolds FC. The acute effects of periosteal stripping and medullary reaming on regional bone blood flow.
Clin Orthop Relat Res. 1978;131:266-72.
21. Brinker MR, Cook SD, Dunlap JN, Christakis P, Elliott MN. Early changes in nutrient artery blood flow following tibial nailing with and without reaming: a preliminary study. J Orthop Trauma. 1999;13:129-33.
22. Grundnes O, Utvag SE, Reikeras O. Restoration of bone flow following fracture and reaming in rat femora. Acta Orthop Scand. 1994;65:185- 90.
23. Wenisch S, Trinkaus K, Hild A, Hose D, Herde K, Heiss C, Kilian O, Alt V, Schnettler R. Human reaming debris: a source of multipotent stem cells. Bone. 2005;36:74-83.
24. Hoegel F, Mueller CA, Peter R, Pfister U, Suedkamp NP. Bone debris: dead matter or vital osteoblasts. J Trauma. 2004;56:363-7.
25. Frolke JP, Nulend JK, Semeins CM, Bakker FC, Patka P, Haarman HJ. Viable osteoblastic potential of cortical reamings from intramedullary nailing. J Orthop Res. 2004;22:1271-5.
26. Wu CC, Chen WJ. Treatment of femoral shaft aseptic nonunions: comparison between closed and open bone-grafting techniques. J Trauma.
1997;43:112-6.
27. Utvåg SE, Grundnes O, Reikerås O. Graded exchange reaming and nailing of non-unions. Strength and mineralisation in rat femoral bone.
Arch Orthop Trauma Surg. 1998;118:1-6.
28. Chapman MW. The effect of reamed and nonreamed intramedullary nailing on fracture healing. Clin Orthop Relat Res. 1998;(355 Suppl):S230-8.
29. Frolke JP, Van de Krol H, Bakker FC, Patka P, Haarman HJ. Destination of debris during intramedullary reaming. An experimental study on sheep femurs. Acta Orthop Belg. 2000;66:337-40.
30. Furlong AJ, Giannoudis PV, DeBoer P, Matthews SJ, MacDonald DA, Smith RM. Exchange nailing for femoral shaft aseptic non-union. Injury.
1999;30:245- 9.
31. Bhandari M, Schemitsch EH. Bone formation following intramedullary femoral reaming is decreased by indomethacin and antibodies to insulin- like growth factors. J Orthop Trauma. 2002;16:717-22.
32. Smith RM, Giannoudis PV, Bellamy MC, Perry SL, Dickson RA, Guillou PJ. Interleukin-10 release and monocyte human leukocyte antigen-DR expression during femoral nailing. Clin Orthop Relat Res. 2000;373:233-40.
33. Giannoudis PV, Smith RM, Bellamy MC, Morrison JF, Dickson RA, Guillou PJ. Stimulation of the inflammatory system by reamed and unreamed nailing of femoral fractures. An analysis of the second hit. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:356-61.
34. Russell TA, Taylor JC, LaVelle DG, Beals NB, Brumfield DL, Durham AG. Mechanical characterization of femoral interlocking intramedullary nailing systems. J Orthop Trauma. 1991;5:332-40.
35. Whittle AP, Wester W, Russell TA. Fatigue failure in small diameter tibial nails. Clin Orthop Relat Res. 1995;315:119-28.
36. Wu CC, Shih CH, Chen WJ, Tai CL. High success rate with exchange nailing to treat a tibial shaft aseptic nonunion. J Orthop Trauma.
1999;13:33-8.
37. Pihlajamaki HK, Salminen ST, Bostman OM. The treatment of nonunions following intramedullary nailing of femoral shaft fractures. J Orthop Trauma. 2002;16:394-402.
38. Templeman D, Thomas M, Varecka T, Kyle R. Exchange reamed intramedullary nailing for delayed union and nonunion of the tibia. Clin Orthop Relat Res. 1995;315:169-75.
39. Hak DJ, Lee SS, Goulet JA. Success of exchange reamed intramedullary nailing for femoral shaft nonunion or delayed union. J Orthop Trauma. 2000;14:178-82.
40. Weresh MJ, Hakanson R, Stover MD, Sims SH, Kellam JF, Bosse MJ. Failure of exchange reamed intramedullary nails for ununited femoral shaft fractures. J Orthop Trauma. 2000;14:335-8.
41. Banaszkiewicz PA, Sabboubeh A, McLeod I, Maffulli N. Femoral exchange nailing for aseptic non-union: not the end to all problems. Injury.
2003;34:349- 56.
42. Chapman MW. Closed intramedullary bone grafting for diaphyseal defects of the femur. Instr Course Lect. 1983;32:317-24.
43. Mercado EM, Lim EV, Stern PJ, Aquino NJ. Exchange nailing for failure of initially rodded tibial shaft fractures. Orthopedics. 2001;24:757-62.
44. Ilizarov GA, Kaplunov AG, Grachova VI, Shpaer LI. Close compression-distraction osteosynthesis of the tibial pseudoarthroses with Ilizarov method (Metodicheskoe Posobie). Kurgan, USSR: Kniiekot Institute; 1971.
45. Schwartsman V, Choi SH, Schwartsman R. Tibial nonunions. Treatment tactics with the Ilizarov method. Orthop Clin North Am. 1990;21:639- 53.
46. Wu CC, Chen WJ. Exchange nailing for aseptic nonunion of the femoral shaft. Int Orthop. 2002;26:80-4.
47. Wu CC, Shih CH, Chen WJ. Nonunion and shortening after femoral fracture treated with one-stage lengthening using locked nailing technique. Good results in 48/51 patients. Acta Orthop Scand. 1999;70:33-6.
48. Wu CC, Lee ZL. One-stage lengthening using a locked nailing technique for distal femoral shaft nonunions associated with shortening. J Orthop Trauma. 2004;18:75-80.
49. Richmond J, Colleran K, Borens O, Kloen P, Helfet DL. Nonunions of the distal tibia treated by reamed intramedullary nailing. J Orthop Trauma. 2004;18:603-10.
50. Petrisor B, Anderson S, Court-Brown CM. Infection after reamed intramedullary nailing of the tibia: a case series review. J Orthop Trauma.
2005;19:437- 41.
51. Court-Brown CM, Keating JF, McQueen MM. Infection after intramedullary nailing of the tibia. Incidence and protocol for management. J Bone Joint Surg Br. 1992;74:770-4.
52. Madanagopal SG, Seligson D, Roberts CS. The antibiotic cement nail for infection after tibial nailing. Orthopedics. 2004;27:709-12.
53. Paley D, Herzenberg JE. Intramedullary infections treated with antibiotic cement rods: preliminary results in nine cases. J Orthop Trauma.
2002;16:723-9.
54. Ohtsuka H, Yokoyama K, Higashi K, Tsutsumi A, Fukushima N, Noumi T, Itoman M. Use of antibiotic-impregnated bone cement nail to treat septic nonunion after open tibial fracture. J Trauma. 2002;52:364-6.
55. Zelle BA, Gruen GS, Klatt B, Haemmerle MJ, Rosenblum WJ, Prayson MJ. Exchange reamed nailing for aseptic nonunion of the tibia. J Trauma. 2004;57:1053-9.
56. Alho A, Moen O, Husby T, Ronningen H, Skjeldal S. Slotted versus non-slotted locked intramedullary nailing for femoral shaft fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 1992;111:91-5.
57. Brinker MR, O’Connor DP. Basic sciences. In: Miller MD, editor. Review of orthopaedics. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p 1-153.
58. Eveleigh RJ. A review of biomechanical studies of intramedullary nails. Med Eng Phys. 1995;17:323-31.
59. Mow VC, Flatow EL, Ateshian GA. Biomechanics. In: Buckwalter JA, Einhorn MD, Simon SR, editors. Orthopaedic basic science: biology and biomechanics of the musculoskeletal system. 2nd ed. Chicago: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2000. p 133-80.
60. Schandelmaier P, Krettek C, Tscherne H. Biomechanical study of nine different tibia locking nails. J Orthop Trauma. 1996;10:37-44.
61. Wilkey KD, Mehserle W. Mechanical characteristics of eight femoral intramedullary nailing systems. J Orthop Trauma. 1998;12:177-85.
62. Brinker MR. Nonunions: evaluation and treatment. In: Browner BD, Levine AM, Jupiter JB, Trafton PG, editors. Skeletal trauma: basic science, management, and reconstruction. Vol 2. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2003. p 507-604.
63. Wu CC, Lee ZL. Treatment of femoral shaft aseptic nonunion associated with broken distal locked screws and shortening. J Trauma.
2005;58:837-40.
64. McKee MD, Miranda MA, Riemer BL, Blasier RB, Redmond BJ, Sims SH, Waddell JP, Jupiter JB. Management of humeral nonunion after the failure of locking intramedullary nails. J Orthop Trauma. 1996;10:492-9.
65. Lin J, Chiang H, Hou SM. Open exchange locked nailing in humeral nonunions after intramedullary nailing. Clin Orthop Relat Res.
2003;411:260-8.
66. Koval KJ, Seligson D, Rosen H, Fee K. Distal femoral nonunion: treatment with a retrograde inserted locked intramedullary nail. J Orthop Trauma. 1995;9:285-91.
67. Lang GJ, Cohen BE, Bosse MJ, Kellam JF. Proximal third tibial shaft fractures. Should they be nailed? Clin Orthop Relat Res. 1995;315:64- 74.
68. Pinzur MS. Transarticular stabilization for malunited fracture of the distal tibia in diabetics with loss of protective sensation. Foot Ankle Int.
2001;22:706-10.
69. Robinson CM, Bell KM, Court-Brown CM, McQueen MM. Locked nailing of humeral shaft fractures. Experience in Edinburgh over a two-year period. J Bone Joint Surg Br. 1992;74:558-62.
70. Flinkkilä T, Ristiniemi J, Hämäläinen M. Nonunion after intramedullary nailing of humeral shaft fractures. J Trauma. 2001;50:540-4.
71. Pietu G, Raynaud G, Letenneur J. Treatment of delayed and nonunions of the humeral shaft using the Seidel locking nail: a preliminary report of five cases. J Orthop Trauma. 1994;8:240-4.
72. Schwarz N, Posch E. Seidel interlocking nailing for healing problems in humeral shaft fractures. Injury. 1995;26:13-5.
73. Wu CC, Shih CH. Treatment for nonunion of the shaft of the humerus: comparison of plates and Seidel interlocking nails. Can J Surg.
1992;35:661- 5.
Fig. 1-A Fig. 1-B
Radiografías anteroposteriores (Fig. 1-A) y perfil (Fig. 1-B) tomadas en el momento de la presentación de un hombre de veinticinco años que presentaba una seudoartrosis hipertrófica, doce meses después de una fractura expuesta metafisodiafisaria de tibia tratada inicialmente con un clavo sólido de 10 mm estáticamente bloqueado.
Fig. 1-C Fig. 1-D
Fig. 1-C Radiografía anteroposterior tomada cuatro semanas después del cambio de clavo por un clavo sólido de 13 mm estáticamente bloqueado (después del fresado del conduco intramedular hasta un diámetro de 14 mm), que muestra
neoformación ósea perióstica temprana. Fig. 1-D Radiografía anteroposterior final, tomada doce semanas después del cambio de clavo, que revela consolidación ósea sólida.
Fig. 2-A Fig. 2-B Fig. 2-C Fig. 2-D
Figs. 2-A y 2-B Radiografías anteroposteriores (Fig. 2-A) y perfil (Fig. 2-B) en el momento de la presentación de un hombre de treinta años que presentaba una seudoartrosis oligotrófica (viable y vascular, pero con escasa o nula formación de callo) treinta y tres meses después de una fractura cerrada de la diáfisis femoral, que fue tratada en un principio con un clavo de 11 mm dinámicamente bloqueado. Figs. 2-C y 2-D Radiografías anteroposteriores (Fig. 2-C) y perfil (Fig. 2-D) tomadas doce meses después del cambio de clavo con un clavo sólido de 15 mm estáticamente bloqueado (después del fresado del conducto intramedular hasta un diámetro de 16,5 mm).
TABLA I Revisión de la bibliografía sobre la técnica actual de cambio de clavo
Región anatómica/Estudio Total
Infección en el momento del cambio
de clavo*
Injerto óseo en el momento del cambio de
clavo*
Autobloqueo del clavo intramedular
Consolidación ósea tras un cambio de clavo*
Tiempo promedio hasta la consolidación ósea tras el cambio de
clavo en las seudoartrosis que consolidaron (meses) Diáfisis femoral
Wu y Chen26, 1997 16 0 (0%) 0 (0%) Dinámico (56%), sin bloqueo (44%)
100% 4
Furlong y otros30, 1999 22 0 (0%) 12 (48%) Estático (16%), dinámico (84%)
95% 7
Hak y otros39, 2000 23 5 (22%) 0 (0%) Estático (70%), dinámico (26%), sin bloqueo (4%)
78% 10
Weresh y otros40, 2000 19 No comunicada 4 (21%) Estático (79%), dinámico (21%)
53% 8
Wu y Chen46, 2002 36 0 (0%) 0 (0%) Estático (14%),
dinámico (86%)
92% 4
Pihlajamaki y otros37, 2002 18 0 (0%) 4 (22%) No comunicado 78% <6
Banaszkiewicz y otros41, 2003 19 0 (0%) 0 (0%) Estático (47%), dinámico (32%), sin bloqueo (21%)
58% 9
Segmento distal del fémur/Koval y otros66, 1995
4 0 (0%) No comunicado Estático (100%) 0% No aplicable
Segmento proximal de la tibia/Lang y otros67, 1995
9 0 (0%) 2 (22%) No comunicado 78% No comunicado
Diáfisis tibial
Court-Brown y otros15, 1995 33 0 (0%) 5 (15%) Estático (18%), sin bloqueo (82%)
76% 4
Templeman y otros38, 1995 27 0 (0%) 0 (0%) Estático (33%), dinámico (11%), sin bloqueo (46%)
85% No comunicado
Wu y otros36, 1999 25 0 (0%) 0 (0%) No comunicado 96% 4
Mercado y otros43, 2001 32 0 (0%) 0 (0%) Estático (19%), dinámico (28%), sin bloqueo (53%)
84% 5
Zelle y otros55, 2004 40 0 (0%) 0 (0%) Estático (78%), dinámico (22%)
95% 7
Petrisor y otros50, 2005 18 18 (100%) 0 (0%) No comunicado 39% No comunicado
Segmento distal de la tibia/Richmond y otros49, 2004
10 0 (0%) No comunicado No comunicado No especificada No comunicado
Artrodesis de tobillo/Pinzur68, 2001 3 0 (0%) 0 (0%) Estático (100%) 100% 3 Diáfisis humeral
Robinson y otros69, 1992 5 0 (0%) 0 (0%) No comunicado 40% No comunicado
McKee y otros64, 1996 10 0 (0%) 3 (30%) Estático (100%) 40% No comunicado
Flinkkilä y otros70, 2001 13 0 (0%) 0 (0%) No comunicado 23% No comunicado
Lin y otros65, 2003 23 0 (0%) 100% (83% también fue sometido a cerclaje interfrag.)
Estático (100%) 96% 4
*Los valores se presentan como el número de casos con el porcentaje entre paréntesis. †El porcentaje de casos figura entre parénetesis.
