Bulan : Ruangan :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Membuang sampah milik pasien, alat
makan pasien, sikat gigi, waslap ( ke tempat sampah medis/ kantung kuning) 2 Membersihkan meja pasien
menggunakan clorine 0,5%
3 Membersihkan tempat tidur pasien menggunakan clorin 0,5%
4 Pembersihan dinding atas ke bawah beserta exhoust fan dan AC 5 Membersihkan jendela dan pintu
menggunakan clorin 0,5%
6 Mengepel lantai dengan clorin 0,5%
7 Melakukan pembilasan kain pel dengan desinfektan
8 Melakukan dekontaminasi kain pel 9 Membersihkan kamar mandi
menggunakan cairan lysol 10
Membuang APD bekas pakai (selain sarung tangan rumah tangga) ke dalam kantung kuning
Catatan :
1. Beri ceklist (√) jika dilakukan, dan (X) jika tidak dilakukan
2. Pembersihan dilakukan segera setelah pasien selesai perawatan/ pasien pulang
3. APD yang digunakan : sarung tangan karet (rumah tangga), sepatu boot, masker dan apron 4. Gunakan 2 ember untuk pembersihan (1 berisi cairan + clorin 0,5% dan 1 berisi cairan biasa)
Paraf & Nama IPCLN
PEMBERSIHAN ITEM
No.
CEKLIST PEMBERSIHAN RUANG ISOLASI SETELAH PASIEN PULANG
Paraf & Nama Petugas Cleaning
Bulan : Ruangan :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 Siapkan 2 ember air (1 berisi
air+clorin 0,5%, 1 berisi air bersih 2
Gunakan APD lengkap (sarung tangan rumah tangga, masker apron dan sepatu boot)
3 Pembersihan dinding atas ke bawah beserta exhoust fan dan AC 4 terjangkau, meja pasien di lap
terakhir
5 Bersihkan wastafel
6 Pel lantai menggunakan cairan desinfektan yang sudah disiapkan
7
Buang sampah medis menggunakan kantung plastik kuning yang diikat ujungnya, kemudian ganti kantung sampah dengan yang baru 8 Membersihkan kamar mandi
menggunakan cairan lysol 9
Dekontaminasi lap dan kain pel menggunakan air dan clorin, kemudian keringkan
Catatan :
1. Bersihkan kamar isolasi terakhir
2. Cuci tangan sebelumdan sesudah melakukan pembersihan Paraf & Nama IPCLN
KET CEKLIST RUTIN PEMBERSIHAN RUANG ISOLASI
No. ITEM PEMBERSIHAN
Paraf & Nama Petugas Cleaning