: No. Telp
NamaPasien:
Tanggal Lahir : Alamat:
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
RSUD BANDA
Jln., Kujali No. 163 A Telp (0910) 21062 Banda Naira 97593
No.Rekam Medis:
Ruangan : Jenis Kelamin : P / L
CHECK LIST DAN OBSERVASI TRANSFUSI DARAH
II. TANGGALDANJAMPERMINTAAN:
III. FORMPERMINTAAN DARAH DAN INSTRUKSI DOKTER:SESUAI TIDAKSESUAI
IV.JENIS DARAH : Whole Blood PRC Trombosit FFP JUMLAH KEBUTUHAN DARAH : BAG/CC
V. GOLONGAN DARAH:A B O AB RHESUS:POSITIF NEGATIF
VI.NOMOR KANTUNGDARAH
I. IV.
II. V.
III. VI.
VII.TANGGAL KADALUARSA
I. IV.
II. V.
III. VI.
Petugas yang melakukan pengecekan,
PetugasI. PetugasII.
(………..) (……….….)
BILA SESUAI MAKA DILANJUTKAN KE PERTANYAAN BERIKUT BILA TIDAK SESUAI CROSS CHECK KEMBALI KE UTD RSUD BANDA
