CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS : dkp
UNIT: FARMASI Form-18 SEK MUTU/2015
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM
CONFORMITY REMARKS AUDIT Action Plan Ruangan Due Date Status
B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN) 9 Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ? 11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasika n kepada TOP Management dan bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14 Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
15 Apakah Komunikasi Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?
C KLAUSUL 6
16 Apakah alat dan bahan tersedia?
17 Apakah alat berfungsi dengan baik?
Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi) 18
19 Apakah ruangan tidak berbau?
20 Cek Fungsi dan Kebersihan Wastafel?
21 Kran air, berfungsi?
22 Sabun, tersedia ?
23 Hand towel tersedia dan bersih? / Tissue tersedia?
24 Keset, tersedia dan bersih ?
25 Tempat sampah medis/non medis tersedia dan bersih ? 26 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai 27 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur
A (PENGENDALIAN DOKUMEN)
MAJOR MINOR OBS
1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?
2 Apakah dokumen direview secara berkala?
3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik) 4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat MUTU?
6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip) 7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?
8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM
D (REALISASI PELAYANAN )
28 Apakah petugas menunjukkan sikap 3S?
29 Dalam keadaan emergency apakah sudah ada tindakan antisipasi? (contoh mati lampu) cek kesiapan petugas 30 Apakah lama waktu sudah sesuai sasaran mutu?
31 Apakah ruang tunggu bersih dan nyaman?
32 Apakah waktu pelayanan obat tepat pada waktunya?
33 Apakah petugas berada ditempat?
34
CONFORMITY MAJOR MINOR OBS
REMARKS AUDIT
Action Plan Ruangan Due Date Status
Apakah petugas mencatat secara rutin pengeluaran obat di buku register? (cek apakah sesuai atau tidak) 35 Apakah Petugas melakukan cek identitas pelanggan disesuaikan dengan identitas di resep
36 Apakah petugas selalu memberikan penomoran pada kertas resep?
37 Apakah petugas memberikan informasi yang cukup tentang obat? (cara pemakaian, efek samping, dsb) 38 Bagaimana tingkat pemahaman pemohon terhadap informasi yang diberikan petugas?(tanyakan pada pemohon
apakah mengerti penjelasan petugas)
39 Apakah petugas melakukan pengecekan rutin stok obat?
40 Apakah petugas mengecek jumlah dan kualitas obat saat penerimaan obat?
41 Apakah petugas menandatangani surat penerimaan/pengeluaran obat?
42 Apakah petugas sudah menyimpan obat sesuai dengan aturan penyimpanan? (Suhu, kelembabab, pencahayaan)
43 Apakah petugas menyimpan obat sesuai abjad untuk mempermudah pengambilan?
44 Apakah prinsip FIFO/FEFO dijalankan?
45 Apakah obat expired sudah diidentifikasi dan dikendalikan?
46 Apakah obat nearly expired sudah diidentifikasi dan dikendalikan ?
47 Apakah Petugas mencatat obat – obat yang rusak atau kadaluarsa ke buku catatan obat rusak dan kadaluarsa 48 Apakah petugas membuat laporan usulan pemusnahan obat kadaluarsa?
49 Apakah Petugas mencatat penerimaan dan pengeluaran obat pada kartu stok?
50 Apakah Petugas memantau suhu dan kelembaban ruangan secara rutin?
51 Apakah penyimpanan obat diletakkan di atas valet?
E (MONITORING DAN PENGUKURAN)
52 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
53 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?
54 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?
55 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
56 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
57 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
58 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?
Samarinda...
Lead Auditor
Mengetahui, Koordinator Unit
Menyetujui, Kepala Puskesmas
Mengetahui,
Menyetujui, Kepala Puskesmas
CECKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS:
UNIT: SANITASI Form-18 SEK MUTU/2015
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM
CONFORMITY REMARKS AUDIT Action Plan Ruangan Due Date Status
B (TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN) 9
Apakah Kebijakan mutu sudah dimengerti?
10 Apakah job descriptions sudah jelas dan tersedia ? 11 Apakah job descriptions sudah dijalankan dengan baik ?
12 Apakah komplain pelanggan sudah didokumentasikan? Dan dikomunikasikan kepada TOP Management dan bagian yang terkait?
13 Apakah sasaran mutu sudah ditetapkan?
14 Apakah sasaran mutu dievaluasi secara berkala?
Apakah Komunikasi dan koordinasi tercatat di buku konsultasi?
C (SUMBER DAYA DAN LINGKUNGAN KERJA) 15 Apakah alat dan bahan tersedia?
16 Apakah alat berfungsi dengan baik?
17 Apakah ruangan cukup bersih? (Cek kebersihan dinding, lantai, langit-langit, rak, lemari, meja, kursi) 18 Apakah ruangan tidak berbau?
19 Keset, tersedia dan bersih ? 20 Tempat sampah tersedia dan bersih ?
21 Peralatan kerja disimpan pada tempatnya jika tidak dipakai 22 Bahan dan alat disimpan dengan baik dan teratur
A (PENGENDALIAN DOKUMEN)
MAJOR MINOR OBS
1 Apakah Dokumen yang ada sudah disyahkan oleh Top manajemen?
2 Apakah dokumen direview secara berkala?
3 Apakah dokumen tersedia ketika dibutuhkan? (tersimpan dengan baik) 4 Apakah dokumen mudah diidentifikasi?
5 Apakah dokumen dari luar/referensi/buku hasil pelatihan sudah dilaporkan ke sekretariat MUTU?
6 Apakah data dan rekaman tersimpan dengan rapi? (Cek lemari dan rak penyimpan arsip) 7 Apakah data-data terkait dengan program tercatat lengkap?
8 Apakah data dapat tersedia tepat waktu? (cek ke petugas rekap data, misal: bagian TU)
No. CONTROL OF QUALITY SYSTEM CONFORMITY REMARKS AUDIT Action Plan Ruangan Due Date Status
Samarinda...
Lead Auditor
Mengetahui, Koordinator Unit
Menyetujui, Kepala Puskesmas D (REALISASI PELAYANAN )
MAJOR MINOR OBS 23 Apakah petugas melaksanakan kegiatan pemeriksaan sanitasi?
24 Apakah dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan?
25 Apakah sampah medis dikirim 1 minggu sekali ke RSUD yang ditunjuk? Cek berita acara pengiriman dan penerimaan sampah medis
26 Apakah sampah medis ditimbang dan dicatat volumenya sebelum diserah terimakan?
27 Apakah sampah non medis diangkut setiap hari jam 06.00?
28 Apakah petugas melaksanakan kegiatan pengawasan TPM? Cek hasil laporan 29 Apakah petugas melaksanakan kegiatan pengawasan TTU? Cek hasil laporan 30 Apakah petugas melaksanakan kegiatan pengawasan depo air minum? Cek hasil laporan 31 Apakah data terkait program sanitasi lengkap?
E (MONITORING DAN PENGUKURAN )
31 Apakah petugas secara rutin dan tepat waktu mengirim data program?
32 Apakah petugas hasil audit internal ditindak lanjuti?
33 Apakah ketidaksesuaian pelayanan di unitnya sudah diidentifikasi?
34 Apakah petugas mencatatat dan mendokumentasikan ketidaksesuaian tersebut?
35 Apakah petugas sudah memperbaiki ketidasesuaian pelayanan tersebut?
36 Apakah petugas merencanakan kegiatan pencegahan agar ketidaksesuaian tidak terjadi kembali?
37 Apakah kegiatan perbaikan dan pencegahan dilaporkan?
