PT MUTUAGUNG LESTARI
FORM APLIKASI ORGANIK (PENGOLAHAN)
Informasi Umum Nama Perusahaan /
Organisasi
Alamat Perusahaan / Organisasi
Alamat Lain (jika berbeda )
Contact Person
Telephone E-mail
Mobile Website
Jumlah tenaga kerja dalam perusahaan
Informasi Produk yang akan di sertifikasi
Jenis Produk Nama dagang Jumlah Produksi
Informasi Sistem Manajemen Apakah Perusahaan telah disertifikasi organik
sebelumnya
Ya Tidak
Jika ya sebutkan nama lembaga sertifikasinya
……….
Jika ya sebutkan nama lembaga sertifikasinya Apakah Perusahaan anda telah disertifikasi untuk skema sertifikasi lain (contoh ISO 9001, ISO 14001, GMP, HACCP)
Kapan dokumentasi system yang anda miliki telah efektif diimplementasikan? (bulan, tahun) Apakah perusahaan menggunakan jasa konsultan untuk penerapan system organic?
Ya Tidak
Jika ya, Mohon sebutkan nama konsultan tersebut? ………
Kapan Perusahaan siap untuk dilakukan
MUTU-4101Kb/2.0/10122018 Halaman 1 dari 3
PT MUTUAGUNG LESTARI
FORM APLIKASI ORGANIK (PENGOLAHAN)
sertifikasi? (bulan, tahun)
Informasi Kegiatan Perusahaan
Jelaskan Proses pengolahan / produksi yang dilakukan sesuai ruang lingkup yang diajukan,
(lengkapi dengan diagram alir proses) Sebutkan bahan baku utama dan bahan baku pendukung dari produk yang akan disertifikasi
Apakah bahan baku (Utama dan
pendukung) telah disertifikasi Organik?
Ya Tidak
Apakah anda melakukan proses pasca pengolahan dilokasi (penyimpanan di gudang, distribusi, dll)
Ya Tidak
Apakah terdapat proses untuk
pengolahan limbah yang dihasilkan oleh perusahaan?
Ya Tidak jika tidak, jelaskan :
………..
Apakah tempat penyimpanan produk organic sama dengan tempat
penyimpanan produk non-organik?
Ya Tidak
Jika Ya, bagaimana Anda memisahkan pupuk organik dengan produk non-organik?
………
………
Apakah ada proses yang disubkontrakkan?
Sebutkan bahan pengemas produk yang digunakan?
Jelaskan pengendalian hama yang telah dilakukan?
Jelaskan kegiatan pembersihan /
desinfeksi / sanitasi yang telah dilakukan terhadap areal Produksi dan sekitarnya?
Pernyataan
MUTU-4101Kb/2.0/10122018 Halaman 2 dari 3
PT MUTUAGUNG LESTARI
FORM APLIKASI ORGANIK (PENGOLAHAN)
Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua pernyataan yang saya tulis dalam dokumen ini adalah benar adanya. Tidak ada bahan terlarang yang digunakan selama tiga tahun terakhir, tidak ada pencampuran pada produk organik. Kami menyetujui jika dilakukan inspeksi atau pengambilan sampel setiap saat, bahan-bahan lain yang saya gunakan dalam produksi organik. Saya benar-benar mengikuti aturan dalam Standar Nasional Indonesia tentang Sistem Pangan Organik (SNI 6729- 2016).
Kami setuju untuk memenuhi seluruh persyaratan sertifikasi organik terhadap pemenuhan standar dan memberikan informasi yang diperlukan untuk inspeksi produksi yang akan disertifikasi
Memberikan hak kepada personal sertifikasi dan atau instansi teknis yang berwenang ( KAN, KEMENTAN, dll) untuk mengakses ke semua fasilitas termasuk produksi non organik dalam satu unit atau unit yang terkait serta akses kepada semua dokumen yang relevan;
Tanda tangan pengisi aplikasi ___________________________
Tanggal ___________________________
MUTU-4101Kb/2.0/10122018 Halaman 3 dari 3
