TAKE HOME EXAM EBM
“COMPARISON OF THE EFFICACY OF SILDENAFIL ALONE VERSUS SILDENAFIL PLUS BOSENTAN IN NEWBORNS WITH PERSISTENT
PULMONARY HYPERTENSION”
Dosen Pengampuh : apt.Fitri Apriliany, M.Clin.Pharm
Di Susun Oleh :
Nama : Ulfatun Hasanah NIM : 4820122530
PROGRAM STUDI S1 FARMASI ALIH JENJANG UNIVERSITAS QOMARUL HUDA BADARUDIN BAGU
TAHUN AJARAN 2022
Abstrak
Hipertensi pulmonal persisten merupakan penyakit serius pada bayi baru lahir. Oksida Nitrat Inhalasi adalah terapi lini pertama bersama dengan oksigenasi membran ekstrakorporeal.Vasodilator paru seperti sildenafil , bosentan dan milrinone juga di gunakan untuk mengobati hipertensi paru persisten terutama di pusat pusat yang memiliki keterbatasan/ tidak tersedia oksida nitrat inhalasi.
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efek sildenafil saja dan sildenafil kombinasi bosentan terhadap keparahan regurgitasi trikuspid dan durasi rawat inap pada bayi baru lahir dengan hipertensi pulmonal persisten.
Penelitian ini adalah uji klinis single blind yang dilakukan di rumah Sakit anak dan institut kesehatan anak multan pakistan dari juli 2016 hingga desember 2016. bayi baru lahir dengan hipertensi paru diacak menjadi 2 kelompok. Kel. A diobati dengan sildenafil (2mg/kg dosis tiga kali sehari) dan kel.B diobati dengan sildenafil (2mg/kg dosis tiga kali sehari) dan Bosentan (1mg/kg dua kali sehari).
Terdapat 50 bayi baru lahir pada setiap kelompok. Usia rata-rata, jenis kelamin dan pengukuran TR dasar (mmHg) pada saat masuk adalah serupa pada kedua kelompok.
Pengukuran TR (mmHg) setelah 72 jam rawat inap secara signifikan lebih sedikit pada Grup B dibandingkan dengan grup A (11±4,62 versus 23±4,78), nilai p<0,0001. Durasi rata-rata tinggal di rumah sakit (hari) adalah 10,12±5,20 pada kelompok A dan 7,56±3,77 pada kelompok B (nilai p<0,0001). Tidak ada kematian pada kelompok mana pun dan tidak ada kasus hipotensi pada kedua kelompok.
Dari penelitian klinis ini di dapatkan Penggunaan gabungan sildenafil dan bosentan lebih efektif daripada sildenafil saja untuk mengendalikan hipertensi pulmonal di pusat-pusat terbatas sumber daya.
What question did the study ask :
Patients : Patients newborns with persistent pulmonary hypertension Intervention : sildenafil
Comparison : sildenafil plus bosentan Outcome : Efficacy
1a. R-Was the assignment of patients to treatments randomised :
This paper : Yes No Unclear Comment :
Pada bagian Hasil dan metode penelitian sudah jelas di sebutkan bahwa penelitian ini menggunakan tehnik randomisasi dimana bayi-bayi yang menjadi sampel penelitian ini di bagi menjadi 2 kelompok yaitu kel. A yang mendapatkan terapi sildenafil saja dan kelempok B yang mendapatkkan terapi Sildenafil+bosentan
1b. R-Were the group similar at the start of the trial :
√
This paper : Yes No Unclear Comment :
Dari awal sampel pada penelitian ini diperlakukan sama dalam artian semua sampel dipilih berdasarkan populasi, karakteristik demografi, umur, keparahan regurgitasi trikuspid (TR) dll yang hampir sama. Hal ini dapat dilihat pada sajian tabel 1, dimana tabel ini menjelaskan secara detail terkait karakteristik pasien disetiap kelompok yang menunjukkan tidak adanya perbedaan yang signifikan antara 2 kelompok uji baik dari segi umur maupun TR (mmHg) . 2a. A – Aside from the allocated treatment, were groups treated equally?
This paper : Yes No Unclear Comment :
Semua kelompok pada penelitian ini diperlakukan sama dapat dilihat pada bagian METODE PENELITIAN jurnal tersebut, yang menjelaskan bahwa pasien diacak dan dikelompokkan menjadi dua kel. Dengan terapi sildenafil 2mg/kg dan kombinasi sildenafil 2mg/kg dengan bosentan 1mg/kg. untuk dua kel. Akan sama-sama di lakukan ekokardiografi ulangan setelah 72 jam dan di catat jika terdapat temuan lebih lanjut. Pasien dari kedua kel. Juga akan dipulangkan jika secara klinis stabil dan akan mulai di beri makan secara oral. Mereka juga sama sama akan di amati efek samping utama obat yaitu pada gejala hipotensi.
√
√
2b. A – Were all patients who entered the trial accounted for? – and were they analysed in the groups to which they were randomised?
This paper : Yes No Unclear Comment :
Pada bagian hasil disebutkan bahwa ada 100 sampel dan di bagi dalam dua kel. Terapi dan di mana tiap kel. Terdapat 50 pasien bayi yang di telah diperhitungkan secara acak untuk di jadikan sampel uji. Tidak ada insiden kejadian kematian dalam penelitian ini. begitupun dengan kasus hipotensi yang tidak terdeteksi dari kedua kel. Uji sehingga selama penellitian berlangsung tidak ada pasien atau sampel uji yang mangkir atau di keluarkan selama
penelitian. Sehingga bisa di katakan bahwa 50 pasien pada setiap kel. Uji benar benar dimasukkan dalam analisis selama penelitian.
3. M - Were measures objective or were the patients and clinicians kept “blind” to which treatment was being received?
.This paper : Yes No Unclear Comment :
Kenapa jawabannya tidak karena pada bagian metode jurnal dari awal di sebutkan bahwa penelitian ini menggunakan tehnik single blind dimana principal investigator dari awal
√
√
mengetahui terapi apa yang di berikan kepada sampel uji sedangkan ahli jantung yang merawat pasien di butakan terkait terapi yang di berikan. Untuk sebuah hasil yang ideal, obyektif dan terhindar dari bias sebaiknya metode yang di gunakan adalah double blind.
What were the results?
Variabel hasil yang dinginkan dari penelitian ini adalah durasi rata-rata rawat inap dan perubahan pengukuran TR (mmHg). Di bagian hasil di sebutkan :
1. Penurunan TR lebih dari 15 mmHg untuk kel.A 9 (18%) dan kel. B 48 (96%) 2. Durasi rawat inap kurang dari 10 hari kel. A 31(62%) dan kel. B 43(86%) KET : Kel.A sebagai control karena hanya menggunakan sildenafil saja
Kel. B sebagai kel. Perlakuan karena mendapatkan penambahan kombinasi Bosentan 1. How large was the treatment effect?
What is the measure? What does it mean?
Relative Risk (RR)
*Pengukuran penurunan TR RR = 96% / 18% = 5,3 >1
*Durasi rawat inap
RR = 86% / 62% = 1,38 >1
*Pengukuran penurunan TR
RR > 1 artinya pengobatan dengan sildenafil kombinasi bosentan meningkatkan terjadinya pengurangan atau penurunan keparahan Tricuspid Regurgitasi
*Durasi rawat inap
RR > 1 artinya pengobatan dengan sildenafil kombinasi bosentan meningkatkan terjadinya pengurangan waktu rawat inap
This paper:
Dari hasil perhitungan resiko relatif (RR) untuk pengukuran penurunan TR di peroleh hasil RR lebih dari satu. Ini menyatakan bahwa kombinasi pengobatan sildefil 2mg/kg 3x1 dengan bosentan 1mg/kg 2x1 lebih efektif untuk meningkatkan kejadian pengurangan atau penurunan keparahan Tricuspid Regurgitasi pada pasien bayi dengan
hipertensi pulmonari
Dari hasil perhitungan resiko relatif (RR) untuk durasi rawat inap di peroleh hasil RR lebih dari satu. Ini menyatakan bahwa kombinasi pengobatan sildenafil 2mg/kg 3x1 dengan bosentan 1mg/kg 2x1 lebih efektif untuk meningkatkan kejadian pengurangan waktu rawat inap pada pasien bayi dengan hipertensi pulmonari
Relative Risk (ARR)
*Pengukuran penurunan TR ARR = 18% - 96% = │ -78% │
*Durasi rawat inap
ARR = 62% -86% = │ -24% │
*Pengukuran penurunan TR
Manfaat absolut terapi dengan sildenafil 2mg/kg 3x1 dengan bosentan 1mg/kg 2x1 adalah terjadinya penurunan TR sebesar │ -78% │
*Durasi rawat inap
Manfaat absolut terapi dengan sildenafil 2mg/kg 3x1 dengan bosentan 1mg/kg 2x1 adalah terjadinya penurunan Durasi Rawat Inap sebesar │ -24% │ Relative Risk Reduction (RRR)
*Pengukuran penurunan TR
RRR = 1- 5,3 = │-4,3│ =│-0,043 %│
*Durasi rawat inap
RRR = 1 - 1,38 = │-0,38│
=│-0,0038%│
*Pengukuran penurunan TR
Pengobatan dengan menggunakan sildenafil 2mg/kg 3x1 dengan bosentan 1mg/kg 2x1 mengurangi resiko keparahan TR sebesar
│-0,043 %│di bandingkan pengobatan dengan menggunakan sildenafil saja
*Durasi rawat inap
Pengobatan dengan menggunakan sildenafil 2mg/kg 3x1 dengan bosentan 1mg/kg 2x1 mengurangi resiko lama waktu rawat inap
│-0,0038%│di bandingkan pengobatan dengan menggunakan sildenafil saja
Number Needed to Treat (NNT)
*Pengukuran penurunan TR NNT = 1/│ -78% │= │ -0,01% │ = │-1│orang
*Durasi rawat inap
NNT = 1/│ -24% │ = │ -0,04% │
**Pengukuran penurunan TR
Diperlukan perawatan atau pengobatan terhadap 1 orang bayi dengan hipertensi pulmonari selama 1 bulan untuk mencegah 1 kejadian peningkatan keparahan TR
*Durasi rawat inap
Diperlukan perawatan atau pengobatan terhadap 4
= │-4│orang orang bayi dengan hipertensi pulmonari selama 1 bulan untuk mencegah 1 kejadian peningkatan lama waktu rawat inap
2. How precise was the estimate of the treatment effect?
Pengukuran TR (mmHg) setelah 72 jam rawat inap secara signifikan lebih sedikit pada Grup B dibandingkan dengan grup A (11±4,62 versus 23±4,78), nilai p<0,0001. Durasi rata-rata tinggal di rumah sakit (hari) adalah 10,12±5,20 pada kelompok A dan 7,56±3,77 pada kelompok B (nilai p <0,0001). Jika di lihat dari nilai p valuenya, penelitian ini memiliki inteval kepercayaan 99,99%.bisa di katakan penelitian ini memiliki hasil signifikan secara statistik pada tingkat 0,0001.
Will the results help me in caring for my patient? (ExternalValidity/Applicability)
The questions that you should ask before you decide to apply the results of the study to your patient are:
Is my patient so different to those in the study that the results cannot apply?
This paper:
Sildenafil dengan kombinasi bosentan Bisa diaplikasikan di Indonesia pada pasien hipertensi pulmonari khususnya pada pasien bayi seperti penelitian dalam jurnal ini. Hal ini didukung dengan hasil dan data penelitian yang cukup signifikan, dimana dengan penggunaan kombinasi sildenafil dan bosentan memberikan efek penurunan keparahan TR secara signifikan. Begitu pula untuk pemantauan lama perawatan di RS, penggunaan kombinasi ini memberikan pengaruh terhadap lamanya perawatan di RS atau rawat inap.
Is the treatment feasible in my setting?
This paper:
Untuk aplikasi di lingkungan kerja saya saat ini belum memungkinkan. Pertama karena kondisi rumah sakit saat ini masih RS type C dimana sarana dan prasarananya serta tenaga khusus sperti dokter spesialis masih kurang. Kedua RS masih belum BLUD sehingga pengadaan obat – obat di luar fornas dan forRS terutama obat-obat paten dengan harga mahal masih perlu di pertimbangkan.
Will the potential benefits of treatment outweigh the potential harms of treatment for my patient?
This paper:
Berpedoman pada penelitian di atas dengan tidak adanya kasus kematian serta hipotensi
selama dilakukan uji, bisa di asumsikan bahwa potensi kebermanfaatan untuk pengobatan lebih besar dibanding resiko bahaya yang akan terjadi. Dengan didukung angka angka hasil uji yang menunjukkan tingkat efektifitas yang signifikan dibandingkan dengan menggunakan sildenafil saja.
Kesimpulan :
Berdasarkan review jurnal yang diuraikan di atas serta isi jurnal secara keseluruhan maka dapat disimpulkan bahwa pengobatan pasien bayi dengan hipertensi pulmonari dengan menggunakan kombinasi sildenafil 2mg/kg 3x1 dan bosentan 1mg/kg 2x1 bisa menjadi altenatif pilihan yang baik dibandingkan dengan terapi sildenafil saja. Sehingga penelitian ini bisa memberikan manfaat untuk dunia kesehatan khususnya diindonesia sebagai rujukan terapi yang efektif dan aman untuk pasien bayi dengan hipertensi pulmonari Meskipun diketahui bahwa harga obat- obat ini tidaklah murah.