• Tidak ada hasil yang ditemukan

CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN PBI APBN

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
slb dharmawanitajiwan

Academic year: 2024

Membagikan " CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN PBI APBN"

Copied!
3
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 3 Halaman )

Teks penuh

(1)

SURAT PERNYATAAN

KELUAR DARI PROGRAM PENERIMA BANTUAN IURAN

Saya yang menerangkan dan bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Status : Peserta / Istri / Suami / Anak

Nomor Kartu BPJS :

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

Alamat Tempat Tinggal :

RT / RW : Kelurahan : Kecamatan : Kab/Kota :

Menyatakan untuk keluar/mengundurkan diri dari program Penerima Bantuan Iuaran (PBI) terhitung mulai tanggal ... bulan ... tahun ... dengan konsekuensi kehilangan hak atas :

1. Bantuan Siswa Miskin 2. Program Keluarga Harapan 3. Subsidi Beras Miskin

4. Bantuan Langsung Sementara Masyarakat

Dengan ini saya mengucapkan banyak terima kasih atas kesempatan yang diberikan selama ini untuk mengikuti program jaminan kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan atau beban biaya Pemerintah.

Demikian surat pernyataan keluar dari program jaminan kesehatan PBI ini saya buat dengan sadar dan sebenarnya.

...- ... - 2022

Materai 10.000

Nama Terang

---

Catatan :

- Apabila peserta dengan status Peserta (KK) keluar dari peserta PBI maka seluruh anggota keluarganya turut serta keluar dari kepesertaan PBI

Contoh Format Surat Pernyataan

Pengunduran diri PBI APBN

(2)
(3)

Referensi

Unduh sekarang ( DOCX - 3 Halaman - 19.08 KB )

Dokumen terkait

ANALISIS DAN PERANCANGAN APLIKASI E-MARKETING PADA ANTON GALLERY

Pada kesempatan ini, penulis juga ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada pihak-pihak lain yang terkait, karena bantuan, bimbingan serta kesempatan yang telah diberikan

ANALISIS DAN PERANCANGAN E-MARKETING PADA GALLERY 678

Pada kesempatan ini, penulis juga ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada pihak-pihak lain yang terkait, karena bantuan, bimbingan serta kesempatan yang telah diberikan

LAPORAN AKHIR SISTEM KENDALI AUDIO AMPLIFIER BLUETOOTH DENGAN MIKROKONTROLLER Atmega 8535 BERBASIS ANDROID

Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan, bimbingan serta pengarahan baik secara langsung maupun

RANCANG BANGUN PENGATUR SUHU DAN PENGISI AIR BAK OTOMATIS MELALUI SHORT MESSAGE SERVICE (SMS)

Penulis juga mengucapkan terima kasih atas bantuan dan kesempatan yang telah diberikan sehingga dapat menyelesaikan Studi di Politeknik Negeri Sriwijaya, kepada:.. selaku

SISTEM NAVIGASI KURSI RODA DENGAN REMOTE KONTROL WIRELESS

Oleh sebab itu, dalam kesempatan ini, dengan tulus dan ikhlas penulis mengucapkan banyak terima kasih atas bantuan dan kesempatan yang telah diberikan oleh

ANALISA LAPORAN KEUANGAN SEBAGAI ALAT UKUR DALAM PENILAIAN KINERJA KEUANGAN PADA PT.KIMIA FARMA Tbk. PERIODE

Pada kesempatan ini pula Penulis ingin mengucapkan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala bantuan yang diberikan oleh semua pihak baik itu bantuan secara moril

surat ucapan terimakasih selesai praktek kerja

Kami mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya atas kesempatan yang telah diberikan kepada makasiswa kami, hal ini sangat berarti sebagai wahana

LAMPU OTOMATIS PENERANG JALAN TOL BERBASIS MIKROKONTROLER

Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah member bantuan, kesempatan, bimbingan serta pengarahan baik secara langsung maupun