FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILIHAN
I. Data Pengawas
a. Nama/Tim Pengawas :
b. Jabatan :
c. Alamat/Domisili : II. Kegiatan Pengawasan
a. Tahapan yang diawasi : b. Bentuk pengawasan : c. Pihak Yang diawasi :
d. – Hari :
- Tanggal :
- Bulan :
- Tahun :
- Waktu :
- Lokasi/Tempat : III. Uraian Hasil Pengawasan :
Diisi dengan narasi mengenai proses pengawasan
IV. Dugaan Pelanggaran : a. Ada b. Tidak Ada
V. Informasi Dugaan Pelanggaran : a. Tempat Kejadian : b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status Pelaku : VI. Uraian Dugaan Pelanggaran :
Diisi dengan dugaan pelanggaran dan ketentuan dari Undang-Undang ataupun peraturan yang dilanggar.
VII. Saksi – Saksi :
a. Saksi 1 :
b. Saksi 2 :
VIII. Bukti Pendukung : a. ……….
BAWASL
U
b. ……….
Taliwang, Januari 2020
BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SUMBAWA BARAT
Pengawas,
……….
