Kode responden : KUESIONER SURVEY
Tgl Pengumpulan Data : Dusun/Desa/Kecamatan :
Enumerator :
1. DATA DEMOGRAFI
Desa/Dusun :
Komposisi anggota keluarga :
N
o Nama Jenis
Kelamin
Hub dengan
KK
Umur Pendidika n
Pekerjaa
n Status
kes 3 bulan terakhir
*
*Status kesehatan anggota keluarga dalam 3 bulan terakhir : 1. ISPA 8. Reumatik 15. Hiperemis
gravidarum 2. Gizi
Buruk 9. DBD 16. Malaria 3. Asma 10. Diare 17. Typoid 4. TBC 11. Caries Gigi 18. Kecacingan 5. DM 12. Stomatitis 19. Gondok 6.
Kolesterol 13. Ibu Hamil dgn
Anemia 16. Lain-lain, ...
7.
Hipertensi
14. ASI Tidak Keluar
2. Anggota keluarga bapak/ibu yang meninggal dalam 1 tahun terakhir adalah:
N
o Umur Penyebab
3. Bencana alam yang pernah terjadi di desa bapak/ibu dalam 1 tahun terakhir adalah :
1. Banjir
2. Gempa bumi 3. Tanah longsor 4. Kebakaran
5. Angin puting beliung
LINGKUNGAN FISIK
4. Sumber dan kondisi air yang digunakan untuk minum oleh keluarga : NO SUMBER AIR
MINUM KERUH BERBAU BERASA BERWAR NA SUMUR
PDAM SUNGAI AIR HUJAN
(PENAMPUNGAN) AIR ISI ULANG AIR MATA
AIR/PEGUNUNGAN LAIN-LAIN
a. Cara pengolahan air minum keluarga :
Dimasak
Langsung diminum
Air isi ulang langsung diminum
Air isi ulang di masak
Lain-lain;...
b. Sumber air yang digunakan untuk memasak (mengolah makanan) oleh keluarga :
N
O SUMBER AIR MINUM KERU
H BERBA
U BERAS
A BERWAR NA
1 SUMUR
2 PDAM 3 SUNGAI
4 AIR HUJAN (PENAMPUNGAN) 5 AIR ISI ULANG
6 AIR MATA
AIR/PEGUNUNGAN 7 LAIN-LAIN
c. Sumber air yang digunakan untuk MCK (mandi, cuci, kakus) oleh keluarga : N
O SUMBER AIR MINUM KERUH BERBAU BERASA BERWAR NA
1 SUMUR
2 PDAM
3 SUNGAI 4 AIR HUJAN
(PENAMPUNGAN) 5 AIR MATA
AIR/PEGUNUNGAN 6 LAIN-LAIN
9. Kebiasaan keluarga buang air besar:
WC pribadi / umum,
Kebun/hutan
Sungai
Selokan/Samping rumah
Lainnya, sebutkan………..
10. Jarak septic tank dari sumber air yang digunakan oleh keluarga:
11 meter>
<11 meter
Tidak ada WC
11. Kebiasaan keluarga membersihkan rumah dalam satu hari:
>2 kali
2 kali
< 2 kali
12. Kebiasaan keluarga membersihkan lingkungan sekitar rumah dalam satu hari sebanyak:
1 kali>
<1 kali
13.Kebiasaan Keluarga membersihkantempat penampungan air Sekali dalam seminggu
N O
JENIS PENAMPUNGAN AIR <1 Minggu > 1 Minggu
Tidak Pernah 1 Bak Mandi
2 Dispenser 3 Vas Bunga
4 Tempat Air minum hewan peliharaan
5 Lain-lain...
14 Kebiasaan keluarga mengolah sampah rumah tangga:
Dijadikan pupuk kompos/daur ulang
Dibakar
Ditimbun
Dibiarkan saja di samping rumah
Dibuang ke sungai
Di buang ke Tempat Pembuangan Sementara (TPS)
15. Kebiasaan keluarga mengolah sampah / tempat bekas yang dapat menampung air :
Dibiarkan
Dikubur
Dibakar
Lainnya, sebutkan……….
16. Jenis vektor/hewan pengganggu yang sering dijumpai di rumah Bapak/Ibu:
N
O VEKTOR/HEWAN PENGGANGGU YA TIDAK
1 Nyamuk 2 Tikus 3 Lalat 4 Kecoa 5 Lain-lain...
17. Keadaan saluran pembuangan air limbah yang dimiliki keluarga :
Tertutup mengalir
Tertutup tergenang
Terbuka mengalir
Terbuka tergenang
Tidak memiliki Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)/mengalir kemana saja
18. Hewan peliharaan keluarga dan jarak kandang dari rumah adalah:
N
O HEWAN
PELIHARAA N
< 5
METER >5
METER Menempel dengan Rumah/Didalam
Rumah
Frekuensi membersi
hkan 1 Bebek/Ayam
2 Sapi/Kerbau 3 Kambing/Do
mba 4 Lain-lain:
5 Tidak ada
19. Cara keluarga dalam mengolah sayur:
Dicuci, dipotong, dimasak
Dipotong, dicuci, dimasak
Tidak dicuci, langsung dimasak
20. Cara keluarga mengolah buah-buahan :
Dicuci, dikupas, dimakan
Dikupas, dicuci, dimakan
Langsung dimakan
Lainnya, sebutkan…………..
21. Cara keluarga memasak sayur :
Sampai berwarna kuning dan ditutup
Sampai berwarna kuning dan dibuka
Setengah matang dan ditutup
Setengah matang dan dibuka
22. Komposisi makanan di keluarga Bapak/ibu untuk makan pagi : Roti/Kue dan teh/Kopi/Air Putih
Nasi dan lauk
Nasi, lauk dan sayur Lain-lain, ...
23. Komposisi makanan di keluarga Bapak/ibu untuk setiap kali makan : N
O WAKTU
MAKAN Kue + Teh/Kopi/
Air putih
Nasi dan Mie
Nasi dan Sayur
Nasi dan Lauk
Nasi, Sayur
&
Lauk
Nasi, Sayur, Lauk dan
Susu 1 PAGI
2 SIANG
3 MALAM
24. Berikut ini adalah jenis makanan/minuman yang dikonsumsi keluarga (termasuk lansia):
N JENIS MAKANAN SELALU KADANG- TIDAK
O KADANG PERNAH 1 Jeroan (Isi dalam hewan)
2 Daging kambing
3 Makanan / kuah bersantan 4 Makanan cepat saji
5 Mie Instan
6 Makanan awetan (kalengan) 7 Minuman soda
8 Kopi
9 Makanan Asin (ikan dan telor asin)
10 Minuman Manis 11 Makanan yang manis 12 Lain-lain sebutkan
25. Kebiasaan aktifitas fisik (olah raga, pekerjaan rumah, ke kebun/sawah, dll) dikeluarga Bapak/Ibu (termasuka nggota keluarga lansia):
a. 30 menit dalam sehari>
b. < 30 menit dalam sehari c. Tidak pernah
26. Prilaku Hidup Bersih dan Sehat yang ada dikeluarga Bapak /ibu N
O PHBS YA KADAN
G2
TIDAK PERNA
H 1 Menimbang balita setipa bulan
2 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabub
3 Tidak merokok dalam rumah
4 Anak-anak menggunakan alas kaki setiap keluar rumah
5 Mengosok gigi sebelum tidur 6 Mengosok gigi setelah makan 7 Meminum antibiotik sesuai anjuran
8 Meminum obat sesuai resep dari petugas kesehatan
9 Penggunaan obat tradisional untuk pertolongan pertama/penyakit ringan 10 Tidur mennggunakan kelambu
11 Minum air minimal 2 liter/hari 12 Tidur minimal 8 jam peerhari 13 Kebiasan sarapan pagi
14 Pemeriksaaan gigi setiap 6 bulan
15 Pemeriksaan kesehatan secara berkala dan teratur
27. Pelayanan kesehatan yang sering dikunjungi keluarga Bapak/Ibu jika sakit adalah:
Fasilitas kesehatan (RS, Puskesmas, Posyandu, praktek tenaga kes)
Non Kesehatan (Alternatif; tabib / dukun), jika pilihannya ini langsung ke pertanyaan no. 29
Alternatif (Dukun , thabib)
Lainnya, sebutkan………
28. Alasan keluarga Bapak/Ibu mengunjungi pelayanan kesehatan:
Berobat
Cek kondisi kesehatan atau penyakit
Mencari informasi kesehatan
Lainnya, sebutkan………
29. Alasan keluarga Bapak/Ibu tidak menggunakan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan (RS, puskesmas, pustu, Klinik, praktek tenaga kesehatan) adalah:
Jarak yang jauh dengan tempat pelayanan kesehatan
Tidak ada biaya
Tidak ada transportasi
Tidak yakin pada pelayanan kesehatan
Lainnya, sebutkan………
EKONOMI
30. Sumber penghasilan keluarga
KK
Istri
Anak, sebutkan usia :
Lainnya, sebutkan………
31. Penghasilan keluarga dalam satu bulan
≥ Rp. 2.700.000,-
< Rp. 2.700.000,-
32. Sumber dana keluarga jika ada anggota keluarga yang sakit, termasuk hamil dan melahirkan
Pribadi
Asuransi ( ASKES, JAMSOSTEK, BUMI PUTRA, MANULIFE)
BPJS / JKA
Lain-lain
33. Pendapatan keluarga perbulan terhadap pemenuhan kebutuhan keluarga :
Mencukupi
Tidak mencukupi
34. Anak usia sekolah ( 6-18 tahun) dikeluarga yang tidak bersekolah
USIA JK ALASAN TIDAK SEKOLAH
LK / PR
6 -12 tahun
13 – 15 tahun
16 – 18 tahun
KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
35. Jarak tempat tingal dengan fasilitas kesehatan terdekat
5 km<
> 5 km
Tidak ada fasilitas kesehatan
36. Jenis transportasi yang digunakan keluarga Bapak/Ibu untuk mencapai tempat pelayanan kesehatan
Kendaraan pribadi
Jalan kaki
Kendaraan umum
PEMERINTAHAN
37. Berikut adalah program pemerintah yang pernah didapatkan oleh keluarga Bapak/Ibu :
Pembagian kelambu
Pembagian bubuk abathe
Fogging / pengasapan
Geunting (Gerakan Pencegahan dan Penanganan Stunting)
Temukan Obati Sampai Sembuh TB (TOSS TB)
Germas
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
Lainnya, sebutkan………
KOMUNIKASI
40. Berikut adalah sumber informasi kesehatan keluarga Bapak/Ibu:
Tokoh desa (Keuchik, Imum meunasah, Kader)
Petugas kesehatan (Dokter, Perawat, Bidan, ahli kesehatan lingkungan, ahli gizi, ahli farmasi )
Media elektronik (Televisi, Radio, Internet)
Media cetak (Koran, Majalah,Brosur)
Papan pengumuman desa
Buku
Lainnya, sebutkan………..
PENDIDIKAN
41.Berikut ini adalah informasi yang pernah di dapatkan oleh keluarga Bapak/Ibu tentang kesehatan:
N
O JENIS INFORMASI YA TIDAK SUMBER
INFORMASI 1 Nutrisi ibu hamil
2 Perawatan kehamilan
3 Penyakit /kondisi yang mengancam kehamilan
4 Nutrisi ibu menyusui
5 KB
6 Perawatan bayi 7 Asi Ekslusive 8 Perawatan Nifas 9 Imunisasi Balita 10 Gizi bayi dan balita 11 Merokok
12 Narkotika, psikotropika, zat adiktif 13 Pola hidup bersih dan sehat
14 Penanganan bencana
15 Lainnya, sebutkan...
42. Berikut adalah informasi yang ingin keluarga ketahui lebih lanjut mengenai kesehatan:
Nutrisi ibu hamil
Perawatan kehamilan
Penyakit /kondisiyang mengancam kehamilan
Nutrisi ibu menyusui
KB
Perawatan bayi
Asi Ekslusive
Perawatan Nifas
Imunisasi Balita
Gizi bayi dan balita
ISPA
Diare
Merokok
Narkotika,
psikotropika, zat adiktif
Rheumatik
HypertensiDM
DBD
Pola hidup bersih dan sehat
Penanganan bencana Lainnya, sebutkan
………
REKREASI
43.Kegiatan yang keluarga lakukan di waktu senggang:
Berkumpul bersama keluarga
Menonton TV bersama
Mengunjungi saudara
Mengikuti kegiatan masyarakat
Pantai
Gunung
Taman bermain
Pusat perbelanjaan
Lainnya, sebutkan………..
44.Tempat anak-anak biasa bermain :
Halaman rumah
Lapangan bermain
Persawahan
Lainnya, sebutkan……….