Keterampilan Klinis
ANAMNESIS SISTEM RESPIRASI
Diberikan pada mahasiswa Semester III
Penyusun:
dr. Wahyunita Do Toka dr. Fera The
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KHAIRUN
2022
TEKNIK ANAMNESIS SISTEM RESPIRASI
Tujuan Instruksional Umum
Mahasiswa diharapkan mampu melakukan anamnesis lengkap dengan menggunakan teknik komunikasi yang benar pada pasien.
Tujuan Instruksional Khusus
1. Melakukan anamnesis secara lengkap dan sistematis.
2. Menanyakan dengan jelas keluhan utama dan keluhan lain yang disampaikan pasien.
3. Menanyakan riwayat penyakit pasien saat ini.
4. Menanyakan riwayat penyakit dahulu dan riwayat pengobatan pasien.
5. Menanyakan status sosial dan ekonomi pasien dan keluarga.
6. Melakukan teknik komunikasi dan perilaku yang sesuai dengan social budaya pasien dalam hubungan dokter-pasien.
Metode pembelajaran :
1. Demonstrasi sesuai dengan daftar panduan belajar 2. Diskusi Partisipasi aktif dalam skill lab (simulasi)
3. Evaluasi melalui check list / daftar tilik dengan sistem skor Media dan alat bantu pembelajaran :
1. Daftar panduan belajar anamnesis.
2. Jas laboratorium Penilaian :
0 = Sama sekali tidak melakukan
1 = Perlu perbaikan : langkah-langkah dilakukan tapi tidak lengkap 2 = Mampu : langkah-langkah dilakukan dengan benar dan lengkap
PENGANTAR TEORI
Anamnesis adalah keterampilan utama yang mendasari arah penentuan diagnosis dari suatu penyakit. Dalam anamnesis, pengetahuan dasar sangat dibutuhkan untuk melakukan wawancara yang terarah, sebagaimana juga dengan pengalaman di dalam mengenali pola gejala klinis pada kondisi yang berbeda. Berikut akan dipaparkan teori mengenai penyakit yang berhubungan dengan sistem respirasi.
1. Tuberkulosis
Definisi kasus TB adalah sebagai berikut:
• Kasus TB definitif adalah kasus dengan salah satu dari spesimen biologis positif dengan pemeriksaan mikroskopis apusan dahak, biakan atau diagnostik cepat yang telah disetujui oleh WHO (seperti Xpert MTB/RIF). (Pada revisi guideline WHO tahun 2013 definisi kasus TB definitif ini direvisi menjadi kasus TB dengan konfirmasi bakteriologis).
• Kasus TB diagnosis klinis adalah kasus TB yang tidak dapat memenuhi kriteria konfirmasi bakteriologis walau telah diupayakan maksimal tetapi ditegakkan diagnosis TB aktif oleh klinisi yang memutuskan untuk memberikan pengobatan TB berdasarkan foto toraks abnormal, histologi sugestif dan kasus ekstraparu. Kasus yang ditegakkan diagnosis secara klinis ini bila kemudian didapatkan hasil bakteriologis positif (sebelum dan setelah pengobatan) harus diklasifikasikan kembali sebagai kasus TB dengan konfirmasi bakteriologis.
Gejala Klinik
Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik.
Gejala respiratorik a. batuk ≥ 3 minggu b. batuk darah c. sesak napas d. nyeri dada Gejala Sistemik
a. Demam
b. gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan dahak
b. Pemeriksaan Radiologi (Thoraks PA/Lateral) 1. Pneumonia
Istilah pneumonia dipakai bila peradangan terjadi oleh proses infeksi akut yangmerupakan penyebab tersering. Pneumonia terdiri atas pneumonia komunitas dan pneumonia nosokomial. PK adalah pneumonia yang terjadi akibat infeksi diluar rumah sakit, sedangkan PN adalah pneumonia yang terjadi >48 jam atau lebih setelah dirawat dirumah sakit, baik di ruang rawat umum ataupun ICU.
Diagnosis a. Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 400C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada
b. Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
c. Pemeriksaan penunjang i. Gambaran Radiologis
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan "air broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisialserta gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus
ii. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED.
DESKRIPSI KEGIATAN ANAMNESIS SISTEM RESPIRASI
Kegiatan Waktu Deskripsi 1. Pengantar 10 menit Pengantar 2. Bermain peran Tanya
dan jawab
30 menit 1. Mengatur posisi duduk mahasiswa
2. Seorang dosen (instruktur) memberikan contoh bagaimana cara melakukan anamnesis secara umum. Dosen (instruktur) sebagai dokter dan seorang mahasiswa lagi sebagai pasien. Mahasiswa lain wajib menyimak dan mengamati.
3. Memberikan kesempatan mahasiswa bertanya kepada instruktur dan instruktur menjawab dan memberikan penjelasan tentap aspek penting dalam anamnesis.
3. Praktek bermain peran dan umpan balik
120 menit 1. Mahasiswa dikelompokkan secara berpasangan. Satu orang berperan sebagai dokter/pemeriksa dan satu orang berperan sebagai pasien secara serentak. Instruktur mengamati setiap pasangan.
2. Instruktur memberikan tema khusus atau keluhan utama kepada pasien dan selanjutkan ditanyakan oleh pemeriksa.
3. Instruktur berkeliling untuk menilai dengan daftar tilik setiap mahasiswa yang berlatih.
4. Mahasiswa bertukar peran secara serentak dan kemudian instruktur menilai performa mahasiswa tersebut.
4. Curah
pendapat/diskusi
40 menit 1. Mahasiswa bertanya tentang apa yang belum dipahaminya serta instruktur menjawab dan menjelaskannya serta instruktur bertanya apakah ada bagian yang sulit dari proses tersebut.
Total waktu 200 menit
PENUNTUN BELAJAR TEKNIK ANAMNESIS
LANGKAH KLINIK Penilaian
0 1 2
A. MENJALIN HUBUNGAN /SAMBUNG RASA DAN MENGGUMPULKAN DATA PRIBADI
1
Memberikan salam lalu pemeriksa berdiri dan menjabat tangan pasien serta memperkenalkan diri pemeriksa
2 Mempersilahkan pasien duduk berseberangan dengan pemeriksa 3 Berbicara dengan lafal yang jelas dengan menggunakan bahasa
yang mudah dimengerti oleh pasien (bukan bahasa medis) 4 Memastikan kerahasiaan pasien dan mendapatkan persetujuan
dari pasien untuk melakukan wawancara 5
Menanyakan identitas pasien meliputi:
Nama,umur, jenis kelamin, status pernikahan, pekerjaan, pendidikan, alamat rumah
6 Menyebut nama pasien saat mengajukan pertanyaan
B. MENANYAKAN KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
7 Menanyakan keluhan utama pasien (batuk)
8
Menanyakan Riwayat Penyakit sekarang
• Onset dan lamanya keluhan batuk
• Sifat dari batuk (kering atau produktif)
• Jika batuk produktif, apakah warna lendir dan apakah disertai darah?
• Faktor-faktor yang memperingan atau memperberat keluhan batuk
• Keluhan lain yang menyertai batuk (misalnya demam)
• Penurunan Berat badan
• Keringat pada malam hari
C. MENANYAKAN RIWAYA PENYAKIT YANG LAIN
9
Menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu
• Apakah pernah menderita batuk sebelumnya? Jika pernah batuk, apakah sudah pernah berobat? Apakah nama obat yang digunakan sebelumnya? Adakah riwayat pengobatan spesifik 6 bulan?
• Tanyakan penyakit lain yang pernah diderita
• Tanyakan riwayat alergi makanan, obat dan faktor yang lain.
10
Menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit/keluhan yang sama, bila ada ditanyakan kedekatannya dengan yang menderita
11 Menanyakan kebiasaan sosial
Apakah ada kebiasaan yang berkaitan/berpengaruh dengan keluhan sekarang? Misalnya riwayat merokok, riwayat pekerjaan, alergi akan binatang peliharaan
12 Melakukan cek silang secara singkat dan atau menjelaskan pemeriksaan tahap berikutnya yang perlu dilakukan
13 Menegakkan diagnosis kerja dan differential diagnosis (diagnosis banding) kepada pasien
14 Menjelaskan tentang anjuran pemeriksaan penunjang sesuai dengan anamnesis yang telah dilakukan
15 Mengucapkan terima kasih pada pasien bahwa pemeriksaan telah selesai
DAFTAR PUSTAKA
1. Bickley L. Bates' Guide To Physical Examination And History Taking. 11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins;
2013.
2. O'Neil P. Macleod's Clinical OSCEs. 1st ed. Singapore: Elsevier Ltd; 2016.
