BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
INSTANSI INDUK :
PROPINSI :
KAB/KODYA : UNIT KERJA : PEMBAYARAN :
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK*)
NO. NAMA TGL LAHIR ANAK KANDUNG ANAK
TIRI
ANAK
ANGKAT NAMA AYAH/IBU KET.
A NAMA : ... 1. ANI 30-10-2003 AK ...
B NIP : ... 2. RHOMA 02-04-2015 AK
C TEMPAT/TANGGAL LAHIR : GRESIK, ... 3. DST
D JABATAN/PEKERJAAN : GURU AHLI MADYA
E PANGKAT/GOL RUANG : IV/a TMT 01-04-2008 F GAJI POKOK TERAKHIR : 2.095.600
G MASA KERJA GOLONGAN : 34 TAHUN 11 BULAN H MASA KERJA PENSIUN : 37 TAHUN 0 BULAN I MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS
: DARI S/D J PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA
: D.II LULUS TAHUN 1987
K MULAI MASUK PNS :
3. ALAMAT*)
KETERANGAN KELUARGA A. ALAMAT SEKARANG : JL. JEND.
SUDIRMAN NO...
RT. 001 RW. 002
A. NAMA ISTRI/SUAMI KEC. Sinjai Utara KAB/KODYA SINJAI
PROPINSI KODE POS 92611
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : JL. RT. RW.
KEC. KAB/KODYA
PROPINSI KODE POS
NO. NAMA TGL.LAHIR KAWIN. TGL ISTERI KE
1. RACHMAYANTI 16-05-1981 12-07-2002 I 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA MENGETAHUI ...TANGGAL, ... 200
KETERANGAN : PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN
(...) (...)
DIISI DENGAN HURUF CETAK NIP. NIP.
