Diferencias de sexo en el dolor. Una aproximación a la clínica

Revista Colombiana de Anestesiología

Colombian Journal of Anesthesiology

w w w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Revisión

Diferencias de sexo en el dolor. Una aproximación a la clínica

William Gutiérrez Lombana

^a

y Sergio Esteban Gutiérrez Vidal

^b,∗

aDepartamentodeAnestesiologíayReanimación,FundaciónSaludBosque,BogotáD.C.,Colombia

bEstudianteVIIIsemestre,FacultaddeMedicina,UniversidadMilitarNuevaGranada,BogotáD.C.,Colombia

i n f o r m a c i ó n d e l a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel8deoctubrede2011 Aceptadoel23demarzode2012 On-lineel23dejuniode2012

Palabrasclave:

Dolor Anestesia

Identidaddegénero Analgesia

r e su m e n

Introducción:Eldolorenlaclínicasiguesiendounadelasmayorescausasdeconsultaen centrosclínicos,porlotantocomprenderlasdiferenciasdesexoencuantoaldolorserefiere esimportanteytrascendentalparaelmanejoclínicodelpacienteenlosdiferentesservicios.

Lapresentacióndeldolorenpacientesdediferentesexosueletratarsedelamismamanera, aunquesonvarioslosfactoresinvolucradosenelmanejodeldolorenrelaciónalsexoque algunasvecesnosontenidosencuentaenlaprácticaclínica.

Objetivo:Describirlasdiferenciasentrehombreymujerenrelaciónaldolor,desdedistintos aspectostalescomofactoresanatómicos,fisiológicos,neurales,hormonales,psicológicosy socioculturalesenlaprácticaanestésica.

Metodología:Conlaspalabrasclaveserealizóunarevisiónnosistemáticaenbasesdedatos (Pubmed/Medline,ScienceDirect,OVID,SciElo).

Resultadosyconclusiones:Lasdiferenciasentrehombrey mujerrespectoaldolorinvolu- cranfactoresanatómicos,fisiológicos,neurales,hormonales,psicológicosysocioculturales.

Alevaluarestosfactoresseconcluyequelamujerreportaconmayorfrecuenciadolory presentaunumbralmásbajodedolorqueloshombres,refiriendomásdolormusculoes- quelético,neuropático,porelectricidadyporpresionesdetemperatura.Aunasí,responde mejoralosopioides,enespecialelreceptor␬.

©2011PublicadoporElsevierEspaña,S.L.ennombredeSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación.

Painandgenderdifferences.Aclinicalapproach

Keywords:

Pain Anesthesia Genderidentity Analgesia

a bs t r a c t

Introduction:Paincontinuestobeoneofthemostfrequentcomplaintsinclinicalcenters.

Consequently,understandinggenderdifferencesinrelationtopainisimportantandcritical fortheclinicalmanagementofpatientsbythedifferenthealthcareservices.Paininpatients ofdifferentgenderisusuallytreatedinthesameway;however,thereareseveralgender- associatedfactorsinvolvedinthemanagementofpain,whichsometimesarenottakeninto considerationinclinicalpractice.

∗ Autorparacorrespondencia.Cra.57ANúmero128B91,BogotáD.C.,Colombia.

Correoelectrónico:serguvi472@hotmail.com(S.E.GutiérrezVidal).

0120-3347/$–seefrontmatter©2011PublicadoporElsevierEspaña,S.L.ennombredeSociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2012.05.007

Objective:Todescribethedifferencesbetweenmenandwomenasfaraspainisconcerned, takingintoconsiderationanatomical,physiological,neural,hormonal,psychological,social andculturalfactorsinthepracticeofanesthesia.

Methodology:Anon-systematicreviewwasundertakenusingthekeywordsinthePub- med/Medline,ScienceDirect,OVID,SciElodatabases.

Resultsandconclusions:Differencesbetweenmenandwomenwhenitcomestopaininvolve anatomical, physiological, neural, hormonal, psychological,social and culturalfactors.

Whenexaminingthosefactors,itisfoundthatwomenreportpainmorefrequently,and havealowerthresholdforpainthanmen.Theyusuallycomplainmoreofmuscle-skeletal, neuropathic,electricalshockandtemperature-relatedpain,butrespondbettertoopioids, inparticularKreceptor-bindingopioids.

©2011PublishedbyElsevierEspaña,S.L.onbehalfofSociedadColombianade AnestesiologíayReanimación.

Introducción

Eldolorenlaclínicasiguesiendounadelasmayorescausas deconsultaencentrosclínicos¹.Porlotanto,comprenderlas diferenciasdesexoencuantoaldolorserefiereesimportante ytrascendentalparaelmanejoclínicodelpacienteenlosdife- rentesservicios.Eldolor,lasensaciónfísicamásmolestaque unindividuopuedateneryque,segúnlainstitucióninterna- cionalparaelestudiodeldolor(IASP)seconsideracomo«una sensaciónsensorialyemocionaldesagradablequesurgeante unda ˜nofísico»,sepudocontrolardeformaartificialgraciasa laintervencióndeldoctorCrawfordWilliamsonLongen1842 enDanielsville(Georgia),quienusóloquehoyseconocecomo anestesia(éter)duranteunaoperación²alextirparleaunni ˜no unquisteenelcuello.Dosa ˜nosdespuéselodontólogoHorace Wellscomenzóaemplearelóxidonitrosocomoanestésico³, despuésdehabervistosuutilizaciónenespectáculos;aese doctorlellamólaatenciónlosestadoseufóricosdelagente alaplicarlesungasquelosponíaenalgunasocasionesvio- lentosyconelcualperdíansusinhibiciones.Enunaocasión, unodelosvoluntariosqueestababajoel efectodelgasse hirióyeldoctorWellsobservóquenosentíadolor,ybasán- doseenellorealizólaextraccióndeunamuelaaunamigo conaquelgas,operaciónquefueexitosaparalaépoca.Desde aquellosa ˜nosel hombrehaestadoconstantementeintere- sadoeneldesarrollodesustanciasymétodosquealiviaranel dolorenelcuerpohumano.Paracomprenderlasdiferencias entrehombreymujer,esimportanteentenderelcontenido multifactorialenelqueseencuentranfactoresanatómicos, fisiológicos,neurales,hormonales,psicológicosysociocultu- rales(fig.1).

Estudiosepidemiológicos handemostradoquelasmuje- resyloshombresrespondendeformadistintaanteeldolor, recordandoquelostérminos«sexo»y«género»sondistintos ytrascendentalesalahoradeevaluaraalgúnpaciente.Según elinstitutodemedicina(IOM),sexoes«laclasificacióndelos seresvivos,generalmentecomohombreomujer,deacuerdo conlos órganosreproductivosy lafunciónasignada porel complementocromosomal»,entantoquegéneroserefierea

«larepresentacióndelapersonaporsímismacomohombreo mujer,ocomolapersonarespondealasinstitucionessociales enbasealapresentaciónindividualdegénero»⁴.

En distintos estudios realizados en humanos acerca del dolor y su relación con varios elementos, como la

funcionalidad delcerebro,losfactorespsicofísicos,lavaria- ción delciclomenstrualylainfluenciadehormonas enel hombre,sehanevidenciadodistintasdiferencias.

Aspectos anatómicos, neurales y fisiológicos

Encuantoalcerebroserefiere,lamujeryelhombrepresentan diferenciasensuestructuraaniveldelosdistintoscomponen- tesdelacortezacerebral.Loshombresposeenunadensidad neuronalsuperior alade lamujer,perocon similargrosor cortical⁵.Apesardeello,lamujertienemásprocesosneu- ronalesqueelhombre,queasuvezsevenestimuladosen procesosqueconllevenmúltiplesacciones.

Enotrosestudiosrealizadosenhombresymujeresaquie- nesselesaplicóalgúntipodeestimulacióntérmicasepudo evidenciar que en hombres y mujeresse activaron ciertas áreas cerebralescomunes⁶,pero otras áreassoloseactiva- ronenloshombres⁷.Lasmujerestienenunamayoractivación delacortezafrontalcontralateral,laínsulacontralateralyel tálamo,loquesugiereundimorfismoenrespuestaaldolor^8-10. En otro tipo de test—en este casopsicofísico— se realizó

DOLOR Social

cultura

genetica

molecular celular

fisiologica cuerpo (organo)

Psicosocial

Figura1–Eldolorunasensaciónqueseveafectadapor factoressociales,culturales,genéticos,moleculares, celulares,fisiológicos,corporalesypsicosociales,todos entrelazadosentresí,loquedamuestradeldolorcomoun áreamultidisciplinaria.Fuente:autores.

un examen rectal para demostrar la disconformidad des- puésde aplicarestimulación nociva delcolon sigmoide en mujeresyhombressanosvs.aquellosquepadecíanunsín- drome de intestino irritable¹¹. Las mujeresmostraron una mayordisconformidadenelexamenrectalqueloshombres, yasímismoseobservóqueunarepetitivaestimulaciónen lasmujeresdesencadenabaunasensibilizacióngeneral,sugi- riendoquelamujeresmásvulnerableadesarrollarciertas condicionescoexistentesdedolor.

Aspectos hormonales

Enlasmujereselciclomenstrual,acompa ˜nadodesusvaria- ciones en los 28 días (promedio), está relacionado con la capacidaddesensibilidadquelogradesarrollarlamujerres- pectoaldolor¹².Caberecordarquesepresentandiferencias entrelasmujeresenloquealcicloregular oirregular res- pecta,todoellobasadoenelefectoquetienenlosestrógenos enlosprimeros7díascomo agenteprotectoranteel dolor ylaprogesteronaenlosotrosrestantes,consusrespectivos estimulanteshormonafolículo-estimulante(FSH)yhormona luteinizante(LH).Enunestudio realizadoensujetossanos menoresde 60a ˜nos, losautoresencontraron quelamujer reportamásdoloramenoresumbralesymenortoleranciaa unestímulonocivo,cualquieraquefuera,queloshombres¹³. Algunosdoloresson máscomunes enmujeres,talescomo trastornosenlasarticulaciones,principalmenteenlaarticula- cióntemporomandibular¹⁴.Lasmujerespresentanunumbral másbajodeldolordurante lamenstruación¹⁵. Así,cuando lamujerseencuentracon niveles bajosde progesterona y altosdeestradiolnodifieremuchoenlosumbralesrespecto alhombre¹⁶,yseencuentraunarelacióndirectamentepro- porcionalentreelumbraldedolorylosnivelesdeestradiol enlamujer.Estoseatribuyeprincipalmenteaquealtosnive- lesdeestrógenosaumentanelnúmerodereceptoresopioides yactivanasíestadosdeanalgesia,diferentealoqueocurre cuandohaybajosnivelesdelosmismos,encuyocasosepro- duceunadisminuciónenlacantidaddereceptoresopioidesen áreasdelcerebroasociadasconanalgesia,comoeltálamo,el núcleoaccumbensylaamígdala,loqueseasocióarespuestas hiperalgésicas¹⁷.

Los efectos del estradiol en el hombre son diversos, y entre ellos se encuentra uno de gran importancia relacio- nado con el dolor: su gran poder antiinflamatorio, que se puedeobservarcomoprotectorprincipalmenteensíndromes coronarios agudos y también en otro tipo de enfermeda- des. A pesar de ello, se observa un beneficio mayor en deportistasdealtorendimiento¹⁸.Respectoaldolormuscu- loesquelético,epidemiológicamente suele ser un problema económico y médico a nivel mundial. Se reportan niveles más severos de dolor, más frecuentes y de mayor dura- ción enlasmujeres queen los hombres¹⁴, lo quepudiera estar relacionado con la mayor incidencia en mujeres de enfermedadesautoinmunes¹⁹tipoartritisreumatoide,lupus eritematososistémico,espondilitis anquilosanteeinclusive doloresarticularesyfibromialgias^20,21.Cuandounindividuo realiza ejercicio, induce inflamación muscular, y referente a esto el hombre muestra una mayor respuesta antiinfla- matoriarespectoalamujer,muy posiblementerelacionada

con la adaptabilidad que presenta al deporte, ya que el hombrerealizaconmayorfrecuenciaejerciciorespectoala mujeratravésdeactividadesdeportivas(fútbol,baloncesto, voleibol, ciclismo, trotar, etc.). Laevidencia sugiereque la prevalenciafemeninaaldoloraumentaatravésdelperiodo pubertalymúltiplesproblemasdedolorsuelensercomunes enni ˜nasenprogresodepubertad²².Asímismo,lasmujeres muestrannivelesdedolormásaltosasociadosasituaciones catastróficas²³.

Aspectos psicológicos y socioculturales

Lavariaciónhormonal,lapubertad,laetapadereproducción yelciclomenstrualafectanelumbraldedolorylapercepción delmismo.Engenerallasmujerestienenunmenorumbral dedolorymenortoleranciaaestímulosnocivos¹³,yloshom- bresreportanunamayortoleranciaacompa ˜nadadeunumbral dedolormásaltoenpresenciadeunamujerexaminadora, sea estaenfermera omédica²⁴.Enlasmujeresocurretodo locontrario,yaquealserexaminadasporhombresatracti- vossusumbralesdedolordisminuyen,reportando asímás dolor²⁵.Larealizacióndeexámenesenmodelosanimalesha sidomayorqueenhumanos,aunquesonmuchoslosdatos enlosqueamboscoinciden.Lasmujeressuelenrecurriral médicomanifestandodolormásqueloshombres,entreotros motivos porquelas mujeresrefieren másdolorcuando las atiendeunmédicohombre.

Amedidaqueaumentalaedadenunindividuoseasocia directamenteconunadisminuciónenelumbraldedolor^26,27 queseactivadeunaformamásfácil.Asímismo,alavanzaren edadseacortaladiferenciapresenteentrehombresymujeres enloreferentealdolor²⁸.Socialmente,estadosdecatástrofe sehanrelacionadoconunapeoradaptaciónaldolorclínicoy conunaumentodelasensibilidadaldolorexperimental^29-31. Apesardeelloybasándoseenlahipótesishigienista,alnoser afectadoporunfactoramenazanteelumbraldeldolorcaería respectoalsujetoqueserelacionaraconestefactor,yespor ello quepersonasquepelean frecuentemente—verbigracia boxeadores—suelensentirmenosdolorquelaspersonasque realizanpocaactividad.

Aspectos moleculares

Epidemiológicamente encontramosciertasdiferenciasdela analgesiamediadaporopioidesentrehombresymujeres^32-34 debidasaltipoyalacantidaddereceptoresquepresentea niveldelSNC.Enestudiosrealizadosenanimalessehanmos- tradodiferenciasenlaanalgesiamediadaporopioides,siendo esteunpuntode partidaimportante paralaevaluaciónen humanos.Enunestudiorealizadoen4.300pacientesenlos queseprescribiómorfinaparaeldolorpostoperatoriosereve- laronnivelesdedolorsuperioresenmujeresalaplicarlesuna grancantidaddemorfina³³.

Enlaanalgesianoinducidapordrogasseencuentrandos posibilidades.Laprimera, quesea inducida por el estrésy suprincipalhormona,elcortisol,aumentandoelumbralde dolor,aunquenoseobservaunadiferenciasignificativaentre ambossexos^35,36.Laotraposibilidadserefierealaanalgesia

inducidaporelejercicio:lasmujeresaumentanelumbralde dolorylatoleranciaalpasardeunestadopre-ejercicioaun estadopost-ejercicio,yenelhombreelumbralnovaríadeun estadoaotro.Encuantoalavaloracióndeldolorenambos sexos,disminuyódespuésde realizarejercicio³⁷.Encuanto aldolorneuropático,sepresentandistintasetologías enlas queseencuentracon cirugíascomo mastectomía,cesárea, amputación,cirugíacardiaca,herniorrafia,colecistectomíay toracotomía,algunasdeellamásfrecuentesenmujeres,como eselcasodelamastectomíaoeldelacesárea³⁸.Enunestudio realizadoseencontróunaleveprevalenciade52%enmuje- res,porlocualnohayundominanteenestetipodedolor segúnelsexo^39,40.Paraelentendimientodeldolorneuropá- tico,sudiagnósticoysutratamientoesimportanteconocer lafisiopatologíadelmismoyunaprescripciónracional;para ello secita unabuena revisiónde losmedicamentos posi- blemente utilizadosen estetipo de dolores eincluidos en el planobligatoriode salud,tales comotramadol, morfina, gabapentina,carbamazepina,amitriptilina,pregabalina,ácido valproico,duloxetinayvenfalaxina³⁸.

Laotracaradelamonedalaencontramosenlaanalgesia inducidamediantefármacos,de laquesetienemáscono- cimiento en animales que en humanos. Laliteratura está dirigidaalreceptor␮deopioides,queseencuentrarelacio- nadoconlamorfinayderivados,yaqueelrestoserelacionan conelreceptoragonista␬deopioides.Algunosestudiosini- cialesmostrarondiferenciasenelmetabolismodelamorfina, aunqueotroestudio concluyóquenohay diferenciasenel procesometabólicodemorfinaamorfina-6glucuronada,en cuantoalsexoserefiere⁴¹.Larespuestadelhombreylamujer anteanalgésicossemuestrabastantecompleja,debidoalas distintasinteraccionesquerealizan.Entrelosdistintosestu- diosrealizados,algunosreportanqueambossexosconsumen igualcantidadde opioidesy otrosestudiosrevelan quelas mujeresconsumensignificativamentemenosopioidesquelos hombres⁴²,resultadosimportantesparalaaplicabilidadclí- nicatantoenelquirófanocomoenconsultaexterna.Lamujer serelacionamáscercanamenteconlosopioides,yaqueestos tienenactividadenelreceptoragonista␬deopioides,donde seobservaunamayoractividadanalgésicaenlasmujeres⁴³. Lasmujeresmuestranmásrespuestaalamorfinaendolor porelectricidadopresióncontemperaturasbajas(frío)⁴⁴.En cuantoalarespuestafarmacológicapornoopioides,enanal- gésicoscomo losAINE (antiinflamatorionoesteroideo)tipo ibuprofenonoseevidenciaunagrandiferenciasentresexos⁴⁵. Respectoalaanestesiaysuinfluenciaenelcontroldeldolor postoperatorio,sehaobservadoquedespuésdedaranestesia conanestésicosinhalatorioscomoelsevofluranooeldesflu- rano,ointravenososcomoelpropofol,eldolornovaría24h despuésdelaoperación⁴⁶.Apesardeello,lasmujeresrepor- tanmayorcantidaddemolestiaspostoperatoriastalescomo náuseas,vómitosycefalea,asociadasconunmayortiempo derecuperación.

Discusión

Sonvarioslosaspectosavalorarencualquierserviciorespecto aldolor,ymásaúnenlaconsultapreanestésicayenlaclí- nicadeldolor.Durantebastantetiemposehacreídoqueel

hombreylamujeractúancomoentesiguales enrespuesta aldolor,yapesardelomuchoqueseconocedelafisiolo- gía humana,setratadeigualmaneraahombreylamujer enlaterapéuticadeldolor.Lasmujeresactivanzonasexclusi- vasenelSNC,probablementecomoresultadodelaevolución delamujeryporlainfluenciasociocultural,yaquelamujer resultasermássensibleengeneralahechosquelainvolu- cren.Encuantoaldolorrectalalaestimulación,bienpodría estarrelacionadoconelmayorpudorfemeninorespectoaldel hombre;sinembargo,esbuenotenerencuentalagraniner- vacióndelazonaperianalafinesdedeterminarestetipode dolor.Respectoaldolormusculoesquelético,lasmujeressue- lenpresentarlomástantoenlaevidenciacomoenlapráctica clínica.Así,enlasenfermedadesautoinmunes,cuyaprevalen- ciaenlasconsultaspreanestésicasesmayorenlasmujeres, enellaseldolorseencuentraasociadoacambioshormona- les,razónporlacuallosdoloresseveros,talescomolosde parto,serelacionanconlosrespectivoscambioshormonales yespecialmenteconlasecrecióndeencefalinas,endorfinas ydinorfinasliberadasenesteperiodo.Socioculturalmentelas mujereshanestadoestrechamenterelacionadasconlaparte sensibledelahumanidad,loquehacequehechostrágicos puedandisminuirsuumbraldeldoloryhacerlamásvulnera- bleaeste.Lasmujerespresentanmayordolorporelectricidad ypresionestérmicas,aunqueesopuedeserdiscutible,yaque puede serresultado deefectossociales,loquesehaexpli- cadoanteriormente. Esimportanteanalizarque sibienlas mujeresreportanmayordolor,respondenmejoralaterapia analgésicamediadaporopioides,queenalgunasocasiones causanmareosyepisodioseméticos.Encuantoaldolorpos- toperatorio,unestudioreportaquelamezcladedipironamás meperidinadisminuyeenun50%lanecesidaddeutilizaropio- desytienemenoresefectosadversos⁴⁷,valoresmuchosmás altosquelosdeunestudiohechoenParís⁴⁸referentealcontrol deldolortantoenmujerescomoenhombres.Esteestudio,que contemplaelgrupointervenido(0,5mg/kgdemeperidina)yel grupocontrol(meperidina,1mg/kg),muestravaloresdel24y del21,05%,respectivamente,depacientesdelsexomasculino intervenidosdeuntotalde50y57entreelgrupointervenido yelgrupocontrol,sugiriendomejoresresultadosconmenor concentracióndeopioides.Enotroestudio⁴⁹quecomparabala morfina-bupivacaínavshidromorfonabupivacaínaparaeva- luarlatolerabilidadalaanalgesiaepiduralyefectosadversos derivadosdelopioideusadonosehallarondiferenciasestadís- ticamentesignificativasenlapresenciadenáuseas,vómitos, sedación,pruritooretenciónurinaria,descritasglobalmente comotolerabilidad⁵⁰.Apesardeello,lasmujeressuelenrepor- tarmásdisconformidadesconlaanestesiasujetaaopioides, razón porlacualdisminuir lacarga delosmismossecon- vierteen unaopciónterapéutica aldolor,según el estudio previamentereferido.

Conclusiones

Esteartículomuestralosaspectosmásrelevantesdeldolor.

Aun así,esmucholo quesedesconoce, yenunfuturose lograrásabermásgraciasalascienciasqueestudianeldolor tantoanivelclínicocomoanivelmolecular.Entrelosprinci- paleshallazgosestánque,apesardequeloshombrestienen

unadensidad neuronal superior a la de lasmujeres, ellas activanzonasexclusivas,loquesugiereundimorfismoenres- puestaaldolor.Eldolorestárelacionadoestrechamentecon procesoshormonales,razónporlacualeldolorenlamujer dependeen partedelasvariaciones ensuciclohormonal.

Losestadoscatastróficosestánmásrelacionadosconeldolor enmujeresqueenhombres.Lasmujerespresentanumbra- lesmásbajosdedolorenreferenciaaldolorneuropático,al dolorporpresionesyaldolorporelectricidad,yapesarde elloresponden mejoralosopioidesqueel sexomasculino mediadoporelreceptor␬.Esimportantevalorareldolorcomo unaspectomultidisciplinarioynosolodesdeunúnicopunto devista,yaquelaexperienciamédicaycientíficaseajusta constantementealoscambiosquetraeconsigolaevolución humana.

Financiación

Recursospropiosdelosautores.

Conflicto de intereses

Ningunodeclarado.

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