FRM/SPMB/08.02.0
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN dan KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : _________________________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
No. Telp : _________________________________________________________________
adalah Orang Tua/Wali dari siswa calon mahasiswa Politeknik Negeri Balikpapan Tahun Akademik 2022/2023.
Nama : _________________________________________________________________
Asal sekolah : _________________________________________________________________
Program studi pilihan : _________________________________________________________________
Menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1.
Jika siswa tersebut di atas diterima/lulus dalam seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Negeri Balikpapan tahun 2022, saya akan bertanggungjawab atas semua pembiayaan selama siswa tersebut kuliah di Politeknik Negeri Balikpapan;2. Pada saat pendaftaran ulang saya bersedia membayar :
a.
Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai ketentuan yang telah ditetapkan;b.
Biaya Perlengkapan dan Probinmaba;3.
Apabila anak saya mengundurkan diri setelah mendaftar ulang, maka biaya yang telah disetorkan tidak akan diminta kembali;4.
Apabila terbukti melakukan kecurangan dalam pengisian data pengajuan UKT akan dikenakan sanksi Pembayaran kelompok UKT tertinggi atau diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai mahasiswa/I Politeknik Negeri Balikpapan;5.
Pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.Demikian, data dalam formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya ini tidak benar atau pembayaran tidak dilaksanakan sesuai dengan data yang tercantum dalam formulir ini, maka mahasiswa dengan nama calon mahasiswa tersebut diatas dinyatakan mengundurkan diri dari Politeknik Negeri Balikpapan
.
...,...2022 Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000
(__________________________)
Catatan
- Ditulis tangan dengan menggunakan huruf kapital.
